兒童中樞神經(jīng)感染

1、兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院 鄭幗,化膿性腦膜炎,定義,化膿性腦膜炎是指各種化膿性細(xì)菌引起的軟腦膜的炎癥。是小兒時(shí)期常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，化腦2/3發(fā)生于2歲以內(nèi)兒童，6~12月是發(fā)病高峰年齡。典型的臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征陽(yáng)性及腦脊液膿性改變。,病原菌,新生兒和<2個(gè)月嬰幼兒：以革蘭陰性細(xì)菌(大腸桿菌和綠膿桿菌)，金黃色葡萄球菌，偶見B組溶血性鏈球菌、b型流感嗜血

2、桿菌 出生3個(gè)月-3歲兒童：常見的致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌 4-12歲兒童：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌,感染途徑,血行感染鄰近組織感染：中耳炎、乳突炎等直接感染：顱骨骨折、皮膚竇道等,臨床表現(xiàn),1.感染中毒癥狀：高熱、精神萎靡、乏力、煩躁不安、拒食；頭痛；嘔吐（與進(jìn)食無關(guān)，噴射狀）；驚厥發(fā)作；意識(shí)障礙2.神經(jīng)系統(tǒng)特征（1）顱高壓：前囟隆起、顱縫增寬、血壓增高、心動(dòng)過緩、視乳頭水腫、意識(shí)智障

3、（嗜睡、意識(shí)模糊、昏迷）；（2）腦膜刺激征：頸僵直、Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性3.其他：肢體肌張力增高、癱瘓，顱神經(jīng)麻痹（第Ⅱ Ⅶ Ⅷ顱神經(jīng)受累多見）,3個(gè)月內(nèi)小嬰幼兒化腦的臨床表現(xiàn),一般感染中毒癥狀：不典型，類似敗血癥癥狀。 體溫可正常、降低、升高、呼吸暫停、嘔吐顱內(nèi)壓增高：不明顯，前囟膨隆、尖叫、顱縫開大腦膜刺激征：不明顯，較晚期陽(yáng)性驚厥：不典型，多表現(xiàn)為微小發(fā)作，有時(shí)表現(xiàn)為全身性發(fā)作,實(shí)驗(yàn)

4、室檢查,外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高， > 20x109/L，中性粒細(xì)胞為主，多在80%以上，有時(shí)可見中毒顆粒。感染嚴(yán)重或治療不規(guī)則者白細(xì)胞總數(shù)減少腦脊液檢查：壓力：增高，>40滴/分，外觀：混濁細(xì)胞數(shù)：白細(xì)胞增多，>1000x106/L，中性粒細(xì)胞為主，糖含量：明顯降低，?！?.1mmol/L， 蛋白定量：顯著增高，病原學(xué)檢查：細(xì)菌涂片、培養(yǎng)可找到致病菌神經(jīng)影像學(xué)檢查： CT、MRI,經(jīng)驗(yàn)之談,1.頭痛劇烈、

5、嘔吐頻繁、驚厥、血壓增高、視乳頭水腫的患兒，進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)查腦脊液之前，為防止發(fā)生腦疝，應(yīng)先予以靜脈注射20%甘露醇降顱壓（5ml/Kg）2.在該病早期查腦脊液有可能沒有明顯異常結(jié)果，應(yīng)在24小時(shí)后及時(shí)復(fù)查3.某些情況下發(fā)生化腦時(shí)腦脊液改變不典型，可能是因?yàn)閍.過早行腰椎穿刺術(shù)（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)），b.檢查前使用了抗生素或激素，c.患有其他疾病接受免疫抑制治療,化膿性腦膜炎的診斷,1.起病急；2.全身感染中毒癥狀；3.顱高壓癥

6、狀、體征；4.腦膜刺激征陽(yáng)性；5.腦脊液壓力高，白細(xì)胞數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞為主；糖降低，蛋白增高，最為重要；6.腦脊液涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性。,鑒別診斷,病毒性腦膜炎,全身感染中毒癥狀輕，病程自限。腦脊液外觀清亮，細(xì)胞數(shù)可自0-數(shù)百個(gè)， 以淋巴細(xì)胞為主，糖及蛋白質(zhì)含量多正常，細(xì)菌學(xué)檢查陰性,乙型腦膜炎,夏秋季為流行季節(jié)；意識(shí)障礙、驚厥常常較為嚴(yán)重，腦脊液類似病毒性腦炎改變；病原學(xué)特異性檢查為乙型腦炎病毒lgM抗體陽(yáng)性。,流行性腦脊髓

7、膜炎,冬春季為流行季節(jié)；皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑；腦脊液呈化膿性腦膜炎改變；皮膚瘀點(diǎn)處組織液或腦脊液離心沉淀后涂片可見革蘭氏陰性雙球菌，皮膚瘀點(diǎn)處組織液、腦脊液或血清培養(yǎng)見腦膜炎雙球菌。,結(jié)核性腦膜炎,起病較緩；常有結(jié)核接觸史或肺部等處的結(jié)核感染病灶；腦脊液靜置12~24小時(shí)可見薄膜形成，白細(xì)胞數(shù)大多為數(shù)百/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白明顯增高，糖明顯降低；常常較早發(fā)生腦積水；PCR、結(jié)核菌培養(yǎng)、PPD試驗(yàn)、腦脊液y-干擾素、血T-spot試驗(yàn)均具

8、有重要價(jià)值。,隱球菌性腦膜炎,臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似；顱內(nèi)壓增高更加明顯；腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。,并發(fā)癥,硬腦膜下積液 好發(fā)年齡：1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病率：約15-45％化膿性腦膜炎病兒發(fā)生硬膜下積液，其中85％-90％可無癥狀。病原菌：流感嗜血桿菌腦膜炎、肺炎鏈球菌較多。發(fā)病機(jī)制：橋靜脈炎性栓塞及血管通透性增加。,硬腦膜下積液治療48-72h后體溫不退或熱退數(shù)日后復(fù)升；治療48-72h后出現(xiàn)

9、進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等；顱骨透光檢查（顱骨透照試驗(yàn)）陽(yáng)性；硬膜下穿刺放液，積液大于2ml，蛋白質(zhì)定量大于0.4g／L，常規(guī)檢查和涂片找到細(xì)菌；CT 、MRI 檢查見硬膜下積液特征。,抗利尿激素異常分泌綜合征,病因：炎癥累及下丘腦和垂體后葉，導(dǎo)致抗利尿激素不適當(dāng)分泌；發(fā)病率：30％-50％患兒可發(fā)生；臨床表現(xiàn)：低鈉血癥、血漿滲透壓降低、腦水腫加重、低鈉性驚厥、意識(shí)障礙、甚至昏迷；對(duì)于腦性低鈉

10、血癥，要注意鑒別是SIADH還是腦耗鹽綜合征；前者尿量減少、尿鈉減少，血容量增多，治療需適當(dāng)限制液體入量（800-900ml/m2），適量補(bǔ)充鈉鹽（3%鹽水6ml/kg可提高血鈉5mmol/L）。后者尿量增多、尿鈉增多，脫水，治療需補(bǔ)液，補(bǔ)充鈉鹽。,腦室管膜炎,病因：診斷、治療不及時(shí)的G-桿菌感染；臨床表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱，驚厥頻繁、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、感染中毒癥狀重；診斷（1）腦室穿刺檢查：白細(xì)胞數(shù)>50 × 106／

11、L、糖400mg／L； （2）CT、MRI檢查：腦室稍擴(kuò)大。,腦積水,交通性腦積水：腦室內(nèi)CSF通路阻塞非交通性腦積水：CSF吸收障礙臨床表現(xiàn)：驚厥、頭圍增大、嘔吐、煩躁不安，頭皮靜脈擴(kuò)張,其他各種神經(jīng)功能障礙,耳聾、失明、繼發(fā)性癲癇、智力低下、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、行為異常。,化腦的治療,一般治療 急性期密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔等；保證熱卡、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡。對(duì)癥治療抗生素：以選用第三代頭孢菌素為

12、主，在沒有明確病原菌時(shí)選用頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉靜脈注射，病原菌明確后根據(jù)藥敏選擇，總量分3次/日使用。腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松0.4-0.6mg/kg，連用3-5天。退熱控制驚厥及驚厥持續(xù)狀態(tài)發(fā)作(地西泮、水合氯醛、苯巴比妥，咪唑噠倫等)降低顱內(nèi)壓，預(yù)防發(fā)生腦疝：20%甘露醇每次0.5g/kg(2.5ml/kg)靜脈注射，每4·6小時(shí)一次，2-3天后可以逐漸減量。控制液體入量：生理需要量的75%。,抗生素治療,抗生

13、素治療用藥原則：1）早期、足量、療程夠；2）急性期抗生素采用靜脈注射；3）應(yīng)選敏感、可高濃度透過血腦屏障的抗生素；4）病原菌不明時(shí)，選用廣譜抗生素。,,抗生素治療選擇,病原菌明確,大腸桿菌：,三代頭孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素,金黃色葡萄球菌：乙氧萘青霉素（nafcillin）、頭孢噻肟鈉 、頭孢呋辛鈉 、萬古霉素、利福平新生兒腦膜炎：氨芐青霉素、氨基糖苷類、頭孢呋辛鈉 、丁氨卡那霉素、頭孢曲松鈉,病原菌不明：,頭孢噻肟、頭孢

14、三嗪、萬古霉素、氯霉素,流感嗜血桿菌：氨芐青霉素、氯霉素、頭孢曲松鈉(ceftriaxone)頭孢噻肟鈉 (cefotaxime)、頭孢呋辛鈉 （cefuroxine）肺炎鏈球菌：青霉素、頭孢噻肟鈉 、頭孢曲松鈉、萬古霉素腦膜炎雙球菌；青霉素，三代頭孢菌素（耐藥者）,抗生素治療,抗生素治療療程一般病原菌：2周流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌：2-3周大腸桿菌：4-6周抗生素治療停藥指征體溫平穩(wěn)4-5天臨床體征消失腦脊液檢查正

15、常達(dá)到抗生素治療療程,并發(fā)癥治療,硬膜下積液： 輕癥無需治療； 伴有顱內(nèi)壓增高者：硬膜下穿刺，遷延不愈者外科手術(shù)引流。腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流，腦室內(nèi)注射適宜抗生素。腦積水：手術(shù)治療，如正中孔粘連松解、導(dǎo)水管擴(kuò)張和腦脊液分流術(shù)。,病毒性腦炎和腦膜腦炎,定義,病毒性腦炎、腦膜腦炎是指由多種病毒引起的腦實(shí)質(zhì)或腦膜的顱內(nèi)急性炎癥。,病因,1/4-1/3的患兒能找到其致病病毒；80%患兒的致病病毒為腸道病毒；蟲媒病毒、腺病毒

16、、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒。,,病,因,只在人與人之間傳播的病毒傳染病病毒：腮腺炎病毒、水痘病毒、風(fēng)疹病毒腸道病毒：約占80％以上，包括柯薩奇B5、?？刹《?、6、9、11型等皰疹病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《尽畎捳畈《?、EB病毒、巨細(xì)胞病毒；呼吸道病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感及副 流感病毒；微小病毒,蟲媒病毒：,約占5％，流行性乙型腦炎病毒,經(jīng)過溫血哺乳類傳播的病毒：狂犬病病毒、淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎病毒,未知病毒：,以

17、腸道、蟲媒病毒感染的可能性大,,發(fā)病機(jī)制,感染途徑：,血行感染,嗅神經(jīng)和/或周圍神經(jīng),發(fā)病機(jī)制：,①病毒大量增殖，直接入侵、破壞神,經(jīng)組織；,②宿主對(duì)病毒抗原發(fā)生劇烈免疫反應(yīng)導(dǎo)致的脫髓鞘病變和血管及血管周圍腦組織損害。,,病毒性腦炎的臨床表現(xiàn),1.一般急性全身感染征候：發(fā)熱、頭痛、鼻,咽炎、腹痛、惡心、嘔吐等；,2.意識(shí)改變：嗜睡、昏睡、昏迷；,3.精神、行為異常：躁狂、幻覺、定向力、,計(jì)算力、記憶力障礙；,4.限局性神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀：

18、肢體癱瘓、不,自主運(yùn)動(dòng)、驚厥、失語(yǔ)；,5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、囟門飽滿或膨隆、球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫等，甚至腦疝。,,病毒性腦膜炎臨床表現(xiàn),起?。撼始毙裕徊〕?-2周，一般自限；,前驅(qū)感染中毒癥狀：發(fā)熱、惡心、,嘔吐、乏力、嗜睡等；,腦膜刺激征：頸強(qiáng)、Kernig和,Bruzinski征陽(yáng)性；,顱內(nèi)壓增高：頭痛、易激惹、煩躁；意識(shí)障礙及驚厥：很少局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征：無,臨床分型,昏迷型偏癱型癲癇型假性腦瘤型小腦

19、型精神障礙型錐體外系型,,腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查,壓力：正?；蛟龈撸３^60滴/分；外觀：清亮透明；,白細(xì)胞數(shù)：正常或輕度增多，細(xì)胞總數(shù),為0-數(shù)百*106／L，,分類：病初48h內(nèi)以中性粒細(xì)胞為主，,以后以淋巴細(xì)胞為主,蛋白質(zhì)：大多正?；蜉p度增高糖定量：正常,涂片找菌：未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,病毒學(xué)檢查,病毒分離：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒培養(yǎng)：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒抗原：血和腦脊液PCR測(cè)定。血清學(xué)檢查：病毒抗體測(cè)定

20、、中和抗體測(cè)定。,,腦電圖：,彌漫性慢波增多或限局性異常慢波增多；,少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波；部分患兒腦電圖正常。,神經(jīng)影像學(xué)檢查： CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腦實(shí),質(zhì)受損傷的部位。,診斷,? 前驅(qū)感染史? 臨床癥狀、體征? 腦脊液改變? 腦電圖? 神經(jīng)影像學(xué)檢查,鑒別診斷,化膿性腦膜炎隱球菌腦膜炎結(jié)核性腦膜炎支原體腦炎腦腫瘤Mollaret復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎中毒性腦病癲癇,,治 療,? 一般治療,保

21、證水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)供給，重癥病兒應(yīng)在ICU進(jìn)行呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)；,? 對(duì)癥治療,退熱,控制驚厥發(fā)作,降低顱內(nèi)壓。,抗病毒治療,在未完全除外細(xì)菌感染前，應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療?？共《局委煟伤瓢捳畈《灸X炎時(shí)，應(yīng)盡早給予阿昔洛韋、更昔洛韋（5-10mg／kg.d），每12小時(shí)靜脈注射1次(在1小時(shí)內(nèi)給完)，療程10-14d。激素療法：靜脈注射地塞米松0.1-0.6mg/kg。免疫制劑：干擾素、胸腺肽?？祻?fù)治療：病后7-10d應(yīng)

22、開始康復(fù)治療。,患兒，女，50天，因“發(fā)熱2天”11-16入院熱峰達(dá)40.2℃11-15 血常規(guī)：WBC 26.35×109/L,N 66.8%,L %,Hb 99g/L,PLT 267×109/L,CRP 160mg/L；11-17血常規(guī)：WBC 34.62×109/L,N 53.2%,L 37.8%,Hb

23、60;100g/L,PLT 470×109/L,CRP>160mg/L腦脊液常規(guī)檢查示顏色微渾，蛋白定性++，白細(xì)胞數(shù)830/ul，多核 59%，單核 41%，細(xì)胞形態(tài)學(xué)示白細(xì)胞數(shù)>1000/ul，腦脊液生化蛋白2.43g/l，葡萄糖1.77mmol/l,乳酸脫氫酶131U/L，腦脊液培養(yǎng)腸球菌美羅培南+萬古，激素11-25血常規(guī)： WBC29.93×10

24、9/L，N 44.4%，Hb105g/L，PLT986.1×109/L，CRP<8mg/L。血沉示36mm/h,11-25腦脊液常規(guī)：WBC200×106/L，單核57%，多核43%；腦脊液生化：蛋白1.58g/L，糖1.6mmol/L，氯化物119mmol/L，腦脊液ADA1.5U/L，LDH 58U/L；腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)：WBC380/μl，中性29%，淋巴30%，單核41%。11-2

25、6體溫正常；12-1血常規(guī)示W(wǎng)BC15.814×109/L，N 49.8%，Hb102g/L，PLT731×109/L12-10腦脊液常規(guī)：WBC90×106/L，單核90%，多核10%；腦脊液生化：蛋白 1.81g/L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，腦脊液ADA U1.4/L，LDH 43U/L；腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)：WBC 90/μl

26、，中性 19%，淋巴 42%，單核 39%。12-10血常規(guī)：WBC 10.68×109/L,N 29.4%,L 55.6%,Hb 92.6g/L,PLT 475.1×109/L12-19起37.7-38.8；,,,12-10腦脊液常規(guī)：WBC90×106/L，單核90%，多核10%；腦脊液生化：蛋白 1.81g/

27、L，糖1.76mmol/L，氯化物122mmol/L，腦脊液ADA U1.4/L，LDH 43U/L；腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)：WBC 90/μl，中性 19%，淋巴 42%，單核 39%。12-10血常規(guī)：WBC 10.68×109/L,N 29.4%,L 55.6%,Hb 92.6g/L,PLT 475.1×1

28、09/L12-19起37.7-38.8；12-19腦脊液常規(guī)：WBC660×106/L，單核40%，多核60%；腦脊液生化：蛋白1.86g/L，糖1.94mmol/L，氯化物 119mmol/L，腦脊液ADA1.2U/L，LDH66U/L；腦脊液細(xì)胞形態(tài)學(xué)：WBC550/μl，中性33%，淋巴31%，單核36%12-19改用青霉素及頭孢他啶；12-23血常規(guī)：WBC 7.88×109/L，

29、N 30.3%，L 60.2%，Hb 98.0g/L，PLT 571.1×109/L，CRP<8mg/L。鐵蛋白118.2ng/ml。12-23體溫正常,,12-1-5腦脊液常規(guī)無色透明，蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞120/ul，單個(gè)核細(xì)胞60%，多個(gè)核細(xì)胞40%；腦脊液生化葡萄糖1.62mmol/L，蛋白0.78g/L，余正常；細(xì)胞形態(tài)學(xué)白細(xì)胞計(jì)數(shù)145/ul，分類中性24%，淋巴

30、40%，單核36%1-7 38.2；1-8正常；1-11停輸液；1-13血常規(guī)：WBC 11.03×109/L，N 21.3%，L 70.0%，Hb 120g/L，PLT 485×109/L，CRP<8mg/L。血生化大致正常1-13出院至今無不適。,,患兒，男，1月15天，因“發(fā)熱五天” 于9-6入院。熱峰達(dá)39.1℃血常規(guī)（9-12，外院）：W

31、BC 22×10^9/L，L 47.3%，Hb 132g/L，PLT 393×10^9/L；頭顱CT（9-16，我院）：雙側(cè)放射冠及半卵圓中心腦白質(zhì)密度較低，枕大池飽滿，蛛網(wǎng)膜囊腫需考慮；腦脊液生化（2011-9-15，外院）糖 2.0mmol/L，蛋白 1597mg/L，氯離子 118.7mmol/L；腦脊液常規(guī)（2011-9-15，外院）：微渾， WBC 1060×10^6/L，單核 35%，多核