頭部臨床病例

1、頭部臨床病例,病例1板球比賽中，犯規(guī)擊球，球擊中旁邊球員左側(cè)頭部，該球員倒地昏迷長(zhǎng)達(dá)3分鐘，隊(duì)醫(yī)檢查發(fā)現(xiàn)頭皮未破損，但顳窩腫脹?；颊咧髟V：頭部劇痛，不辨方向，視覺(jué)模糊?；颊咦髠?cè)瞳孔中度放大，對(duì)光反射遲鈍。臨床解剖學(xué)問(wèn)題上述哪個(gè)癥狀提示顱骨骨折以及形成硬膜外血腫?最可能撕破了哪條動(dòng)脈?位于何處?最可能是哪塊顱骨骨折?血液可能聚集在何處?如果你在場(chǎng)，且注意到以上癥狀，該作何處理?你認(rèn)為神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)怎樣處理?,病例1討論擊中

2、顱側(cè)導(dǎo)致患者失去知覺(jué)3min，提示顱骨骨折、可能存在硬膜外血腫；瞳孔逐漸放大、神志逐漸不清也提示存在逐漸增大的硬膜外血腫；極可能是撕裂腦膜中動(dòng)脈前支，該分支位于翼點(diǎn)深面，形成翼點(diǎn)的顱骨骨折時(shí)常被撕裂。顱部的骨折可能是顱頂?shù)膲嚎s性骨折，血液可能聚集于顱骨和硬腦膜之間。如果你在現(xiàn)場(chǎng)而且觀察到了這些征狀，你可能會(huì)馬上叫救護(hù)車(chē)。神經(jīng)外科醫(yī)生可能會(huì)立即開(kāi)顱減壓并制止硬腦膜中動(dòng)脈出血。,病例2冰球淘汰賽中，一名未戴頭盔的隊(duì)員被擊倒，頭部劇烈碰撞冰

3、面，短暫頭暈，視覺(jué)模糊約20s。休息后，除遲發(fā)性頭痛外沒(méi)有別的主訴。 臨床解剖學(xué)問(wèn)題你認(rèn)為有顱頂骨折嗎?試解釋之?遲發(fā)性頭痛提示什么?如果檢測(cè)到鼻腔流出清亮液體，可能來(lái)源于何處?,病例2討論這位年輕男性可能沒(méi)有顱頂骨折，因?yàn)闆](méi)有昏迷。頭部著地導(dǎo)致神經(jīng)功能的輕微改變，出現(xiàn)“眼冒金星”和視覺(jué)模糊。遲發(fā)性頭痛可能提示大腦損傷(比如大腦皮質(zhì)挫裂傷)后的顱內(nèi)壓升高，篩骨篩板骨折可能撕破腦膜導(dǎo)致腦脊液鼻漏。,病例3 游擊手接球時(shí)

4、，球意外反彈，擊中鼻翼，出現(xiàn)外鼻畸形，鼻骨錯(cuò)位，檢測(cè)到鼻軟骨損傷，鼻腔噴射樣出血鼻腔氣道堵塞。臨床解剖學(xué)問(wèn)題在有身體接觸的體育運(yùn)動(dòng)中，鼻骨骨折常見(jiàn)嗎?什么叫鼻衄?通常會(huì)傷及哪條血管?什么導(dǎo)致鼻腔氣道堵塞?如骨折傷及顱腔，可能導(dǎo)致什么結(jié)果?,病例3討論體育運(yùn)動(dòng)中鼻骨最常受損，尤其是沒(méi)有任何保護(hù)措施(比如棒球和拳擊)。鼻衄指鼻中隔出血(鼻腔的廣泛出血)，因?yàn)楸丘つぱ┴S富；損傷動(dòng)脈，尤其是蝶腭動(dòng)脈和腭大動(dòng)脈在鼻中隔的吻合處(K

5、iesselbach’s區(qū))導(dǎo)致噴射性出血。骨折片可能阻塞鼻腔，所以鼻中隔骨折常阻塞鼻腔氣道。如果骨折直至顱前窩底，可能導(dǎo)致篩板骨折并撕破腦膜，引起腦脊液鼻漏(CSF從鼻腔漏出)。,病例4一名16歲的年輕人因痤瘡到皮膚科就診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的鼻尖上有一個(gè)膿腫(癤子)，頂部已經(jīng)出現(xiàn)黃色的膿頭，醫(yī)生給與抗生素治療，并警告患者不要挑破或者擠壓癤子，否則可能導(dǎo)致感染向腦膜(腦膜炎)和大腦(腦炎)擴(kuò)散。臨床解剖學(xué)問(wèn)題描述面部的危險(xiǎn)三角。從解剖

6、結(jié)構(gòu)上解釋鼻部感染向腦膜和腦的擴(kuò)散。討論腦膜感染的可能結(jié)果。,病例4討論面部危險(xiǎn)三角的底為上唇的唇紅緣，尖為鼻梁。面靜脈炎癥導(dǎo)致血栓形成時(shí)，感染可沿眼上、下靜脈進(jìn)入腦膜和海綿竇，海綿竇血栓可導(dǎo)致腦膜炎、大腦靜脈的血栓性靜脈炎，以及大腦的水鈉量增加引起的腦水腫。嚴(yán)重腦水腫形成腦疝，壓迫腦干，可導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。,病例5花樣滑冰運(yùn)動(dòng)員后腦勺著地摔倒在冰上，神志清醒，只有輕度意識(shí)模糊和一過(guò)性眼花。瞳孔正常，觸診發(fā)現(xiàn)腦后部有拳頭大小的硬

7、性包塊。接診醫(yī)生說(shuō)可能存在皮下血腫，需留置觀察患者狀態(tài)數(shù)小時(shí)。臨床解剖學(xué)問(wèn)題皮下血腫可能位于何處?什么結(jié)構(gòu)限制了皮下血腫擴(kuò)散?首先應(yīng)給予何種治療?,病例5討論血腫可能位于較厚的、血供豐富的皮下結(jié)締組織(頭皮的第2層)，皮下結(jié)締組織將皮膚連于帽狀腱膜，限制頭皮表淺血腫的擴(kuò)散，治療方法是敷冰袋控制出血和腫脹。,病例6在一次正面相撞的車(chē)禍中，一名年輕婦女頭部撞到汽車(chē)儀表盤(pán)上，額部皮膚破損，出血甚多，用鹽水清潔傷口，外敷消毒紗布后，

8、患者趕往醫(yī)院。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)“熊貓眼”，進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)患者眼部的任何損傷。臨床解剖學(xué)問(wèn)題怎樣控制頭部出血?這一過(guò)程的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么?眶部沒(méi)有損傷，血液是怎樣進(jìn)入雙眼的?,病例6討論消毒紗布直接壓迫可以止住頭皮深層出血，止血后，使用壓力頭盔持續(xù)壓迫，將患者送到醫(yī)院作進(jìn)一步治療(比如縫合帽狀腱膜)。由于動(dòng)脈是從頭皮下面進(jìn)入頭皮，壓力頭盔可以壓迫止血。頭皮的皮膚和前額相續(xù)，疏松結(jié)締組織的出血可以擴(kuò)散到面部，尤其是眼睛周?chē)?，因?yàn)?/p>

9、疏松結(jié)締組織是頭皮的第4層，就像海綿組織，可以隨血容量膨脹，由于重力作用，血液聚集于眼周?chē)?病例7一名58歲男子訴約兩月前耳郭前部面頰腫脹，進(jìn)展迅速，患者面部無(wú)力，吹口哨困難。醫(yī)生作了詳細(xì)的檢查，隨后的病理活檢證明是腮腺癌。臨床解剖學(xué)問(wèn)題這個(gè)腫瘤怎樣導(dǎo)致面部無(wú)力且吹口哨困難?腫瘤細(xì)胞將轉(zhuǎn)移到何處?面癱為不可復(fù)性的嗎?,病例7討論面神經(jīng)經(jīng)莖乳孔出顱后，立即進(jìn)入腮腺，其分支像人攤開(kāi)的5個(gè)手指。因此，腮腺惡性腫瘤會(huì)侵犯面神經(jīng)并干

10、擾面神經(jīng)分支支配的面部肌肉，包括與吹口哨有關(guān)的肌肉。癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移到頸深淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈自顱底走行直至頸根部，形成一條淋巴結(jié)鏈。面癱可能是不可復(fù)性的，因?yàn)槟X神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷后不可再生。,病例8一名63歲男性橫穿馬路時(shí)被摩托車(chē)撞倒，頭部流血。送醫(yī)院急診科后，發(fā)現(xiàn)頭部有較深的傷口，及時(shí)作了處理。臨床解剖學(xué)問(wèn)題頭皮損傷為何容易發(fā)生大量出血?為什么頭皮深部傷需要縫合?為什么頭皮深部傷很危險(xiǎn)?,病例 8討論頭皮動(dòng)脈附著于聯(lián)系皮膚

11、和帽狀腱膜的纖維隔，因此離斷的動(dòng)脈不能收縮，不會(huì)減慢血流而產(chǎn)生凝血。頭皮深部(包括帽狀腱膜)的傷口因?yàn)檎眍~肌前部和后部的牽拉而廣泛撕裂，因此，縫合線必須嵌入腱膜才能閉合傷口。顱骨板障靜脈與硬腦膜靜脈竇相通，嚴(yán)重的頭皮感染可以波及腦膜和腦，引起顱骨感染(骨髓炎)和硬腦膜竇血栓形成，進(jìn)而引起腦水腫和壞死。,病例9一名45歲商人的妻子，晚上被丈夫的異常鼾聲驚醒，發(fā)現(xiàn)丈夫睜著左眼睡覺(jué)。清晨，她發(fā)現(xiàn)丈夫左臉下墜。檢查牙時(shí)觀察到左側(cè)唇部麻痹，由于

12、空氣從左側(cè)漏掉，所以不能吹口哨或鼓氣；左側(cè)眼球不能上提，不能皺眉。食物從口腔左側(cè)滴漏，不能正常進(jìn)早餐。商人害怕自己在晚上發(fā)生了輕度中風(fēng)，就去看醫(yī)生。體格檢查 檢查中，醫(yī)生觀察到：休息時(shí)，患者左側(cè)面部平整，無(wú)表情；左前額無(wú)眉紋；左下面部松弛，左側(cè)口角漏出唾液；患者左側(cè)舌前2／3的味覺(jué)消失，不能隨意控制左側(cè)表情肌及頸闊肌。微笑時(shí)，面部下方被拉向健側(cè)，右側(cè)口角上提，左側(cè)口角無(wú)變化。患者訴發(fā)病前一天晚上深夜駕車(chē)返家，由于睡意不止，曾將車(chē)窗降

13、下一半。幾天前曾患重感冒和耳部感染，接診醫(yī)生說(shuō)是病毒感染。診斷 面癱(Bell麻痹)臨床解剖學(xué)問(wèn)題哪條神經(jīng)麻痹可以造成患者的上述體征?為什么患者睡著了，眼睛還睜著?神經(jīng)損傷可能的部位?面癱是不可復(fù)性的嗎?,病例 9討論面癱可無(wú)明顯的原因。Bell麻痹（面癱）常發(fā)生于受涼、吹風(fēng)后（如駕駛敞篷車(chē)或坐在窗戶敞開(kāi)的車(chē)?yán)铮?，Bell麻痹可出現(xiàn)于任何年齡，以30～50歲多見(jiàn)。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致特征性的面部表現(xiàn)。本例患者支配左側(cè)頰部、前額

14、和眼瞼肌肉的神經(jīng)損害最嚴(yán)重。左側(cè)顏面表情肌癱瘓使患者患側(cè)面無(wú)表情、不能吹口哨、頰肌松弛和左眼閉合不能。面癱時(shí)，提上瞼肌使眼睛睜開(kāi)，睡眠時(shí)依然如此。口輪匝肌和頰肌癱瘓導(dǎo)致流涎和咀嚼困難。從解剖學(xué)上理解，左側(cè)舌前2／3味覺(jué)喪失是由于面神經(jīng)鼓索分支的味覺(jué)纖維分布于該區(qū)。這—癥狀也說(shuō)明病變位于面神經(jīng)管內(nèi)鼓索分支起始部近端。 眼輪匝肌癱瘓，使整個(gè)下眼瞼和淚點(diǎn)不再接觸角膜，淚液外溢，經(jīng)左下瞼流至面頰。睡眠時(shí)由于麻痹側(cè)眼瞼張開(kāi)，引起角膜干燥(

15、如果不用軟膏)。白天由于不能眨眼亦可引起角膜干燥，可致角膜潰瘍。 病變部位最可能在顳骨巖部面神經(jīng)管內(nèi)。莖乳孔以上的面神經(jīng)炎癥造成面癱，病因多為病毒感染，引起面神經(jīng)水腫以及面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)受壓。若完全受損，病變側(cè)面肌完全受累，隨意運(yùn)動(dòng)、表情和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)均發(fā)生障礙。大多數(shù)病例是非持久性損傷，為不完全性神經(jīng)變性。因此恢復(fù)較慢，但預(yù)后較好。部分患著可能存在持久的面部不對(duì)稱(例如：輕微的口角下垂)。,病例10一名62歲男性就診牙科，訴左面部

16、陣痛，已有兩月，且不斷加重。檢查后，牙醫(yī)告訴患者疼痛不是由牙齒引謂起，疑是神經(jīng)系統(tǒng)疾患導(dǎo)致，建議患者就診神經(jīng)內(nèi)科。體格檢查 患者告訴醫(yī)生，刺痛每次持續(xù)20—30s，每日發(fā)作好幾次，疼痛非常嚴(yán)重以致他曾企圖自殺。疼痛發(fā)作可由咀嚼或冷風(fēng)吹上唇觸發(fā)，疼痛區(qū)域?yàn)樽笊洗胶兔娌?，并且可放射到下眼瞼、鼻翼以及口腔內(nèi)。醫(yī)生用持續(xù)的壓力觸診眶下區(qū)，未發(fā)現(xiàn)提示上頜竇感染的軟性包塊。進(jìn)一步的檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)左上唇和整個(gè)上頜區(qū)對(duì)急性機(jī)械性刺激痛覺(jué)過(guò)敏，但前

17、額和下頜區(qū)感覺(jué)正常， 診斷 三叉神經(jīng)痛臨床解剖學(xué)問(wèn)題 間歇性刺痛發(fā)作區(qū)域是由哪條神經(jīng)的哪條分支支配的? 它的分支包括哪些?怎樣分布?,病例10討論三叉神經(jīng)第2支，即上頜神經(jīng)分布于呈針刺樣痛的皮膚黏膜區(qū)域。該神經(jīng)經(jīng)圓孔出顱，移行為眶下神經(jīng)，分支分布于鼻翼、下瞼、頰部以及上唇的皮膚和黏膜，上頜神經(jīng)還分支分布于上頜牙齒以及鼻腔、腭、口腔和舌的黏膜。病人描述的癥狀有三叉神經(jīng)痛的明顯特征。三叉神經(jīng)感覺(jué)支病變好發(fā)于中、老年人

18、，疼痛劇烈，疼痛發(fā)作時(shí)患者畏縮，被稱為痛性搐搦。部分病例疼痛劇烈導(dǎo)致患者心理改變，患者可出現(xiàn)抑郁癥，甚至企圖自殺。三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)域發(fā)生疼痛者最多見(jiàn)(如此例患者)，其次是下頜支，眼支少見(jiàn)。觸摸面部、刷牙、飲水或咀嚼運(yùn)動(dòng)常誘發(fā)突然發(fā)作的針刺樣痛。在該病中可能存在特殊的敏感區(qū)——“觸發(fā)區(qū)”(該病人在左上唇)。三叉神經(jīng)痛的病因尚不明確，一些學(xué)者認(rèn)為大部分先天性三叉神經(jīng)痛患者可能存在異常血管壓迫三叉神經(jīng)；另一些人認(rèn)為是由影響三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)

19、元的病理過(guò)程所致；還有一部分人認(rèn)為三叉神經(jīng)脊束核的神經(jīng)元也參與該過(guò)程。內(nèi)科治療、外科治療或內(nèi)、外科聯(lián)合治療都可減輕疼痛，這里僅從解剖學(xué)基礎(chǔ)討論這些治療方法：用酒精在眶下孔處阻斷神經(jīng)，此法通常只能暫時(shí)緩解疼痛。最簡(jiǎn)單的手術(shù)操作是在眶下孔處切斷神經(jīng)分支。 還有射頻療法，即用微電極經(jīng)頰和卵圓孔選擇性破壞部分三叉神經(jīng)節(jié)。為防止神經(jīng)再生，可以在神經(jīng)節(jié)和腦干之間部分切斷三叉神經(jīng)感覺(jué)根(神經(jīng)根切斷術(shù))，因?yàn)槟X干中受損軸突不能再生。外科醫(yī)生試圖只

20、分離、切斷三叉神經(jīng)分支中與感覺(jué)相關(guān)的纖維，通過(guò)切斷三叉神經(jīng)脊束(神經(jīng)束切斷術(shù))可獲得類(lèi)似結(jié)果，術(shù)后上頜神經(jīng)支配區(qū)皮膚和黏膜的痛、溫覺(jué)和輕觸覺(jué)減退，所以無(wú)法辨別神經(jīng)切斷側(cè)的食物是在口唇還是在頰部，亦不能感知口里的食物，因此該術(shù)式適用于極度疼痛患者。,病例11在校際曲棍球比賽中，一名22歲的醫(yī)學(xué)生左顳部被球擊中后倒地，不省人事，lmin后蘇醒，左顴骨上約3cm處一傷口出血，傷口幾乎從耳輪頂點(diǎn)直到眉弓?；氐桨宓噬?，該學(xué)生說(shuō)他很虛弱，感覺(jué)不平

21、穩(wěn)，即推斷他可能有顱骨骨折，將他扶到更衣室后同學(xué)去叫醫(yī)生。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)上下肢深腱反射相等；瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏；半小時(shí)后，他說(shuō)很困，想躺倒，這時(shí)醫(yī)生趕到，該學(xué)生左側(cè)瞳孔中度放大，對(duì)光反射減弱，又進(jìn)入昏迷狀態(tài)。 體格檢查 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該生左瞳孔不斷放大，失去對(duì)光反射，而右側(cè)瞳孔正在放大但對(duì)光反射正常。醫(yī)生告知要把患者馬上送到醫(yī)院。 放射診斷報(bào)告 在醫(yī)院內(nèi)對(duì)顱骨作了數(shù)個(gè)X線照片及CT掃描，由于醫(yī)生很確定存在顱內(nèi)血腫，于是

22、邀神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。神經(jīng)外科醫(yī)生閱讀了顱骨x線照片和CT片。診斷 翼點(diǎn)后顳骨鱗部壓縮性骨折，硬膜外血腫臨床解剖學(xué)問(wèn)題指明顳區(qū)。描述翼點(diǎn)。翼點(diǎn)位于顳窩哪部分?為什么翼點(diǎn)在臨床上很重要?哪條動(dòng)脈可能被撕破了?還可能撕破其他什么血管?血液聚集在哪里?怎樣區(qū)分硬膜外血腫和硬膜下血腫?硬膜外血腫對(duì)大腦的可能影響是什么?,病例11討論顳區(qū)是位于顳線和顴弓之間的顳窩，該區(qū)顱骨薄，被顳肌及筋膜覆蓋。翼點(diǎn)呈不規(guī)則的“H”形，位于顳肌深

23、部，4塊顱骨(額、頂、顳及蝶骨)交接于此。翼點(diǎn)是一個(gè)重要的骨性標(biāo)志，是腦膜中動(dòng)脈額部分支的體表投影。翼點(diǎn)中心在顴弓上方約4cm，額顴縫后約3．5cm，位于顳窩前部。薄的顳骨鱗部?jī)?nèi)側(cè)有腦膜中動(dòng)脈及其分支所穿行的溝。顳骨鱗部容易骨折，骨折可撕裂硬腦膜外面的動(dòng)脈及其分支(尤其是位于骨溝內(nèi)的)。血液在硬膜外間隙逐漸聚積，形成硬膜外血腫，硬腦膜通過(guò)纖維結(jié)締組織附著在顱骨上，一定程度上能夠防止硬腦膜從顱骨上剝脫，所以硬膜外血腫形成較慢。硬膜下血

24、腫位于硬膜深部的腦表面。“硬膜下間隙”是硬膜深部的潛在腔隙，硬膜受損(如頭部外傷)時(shí)血液積聚于硬膜下間隙內(nèi)形成硬膜下血腫。 腦膜中動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈起始段的分支，經(jīng)棘孔入顱，在顱內(nèi)走行約4~5cm后分支。額(前)支經(jīng)翼點(diǎn)，走行向上，大致和顱骨的冠狀縫平行；頂支行向后上方，分支的確切位置取決于它的起始點(diǎn)。本例中，腦膜中動(dòng)脈的額支幾乎被完全撕裂，腦膜中動(dòng)脈常有靜脈伴行，因此靜脈也可被撕裂。因?yàn)橛材ね庋[形成較慢，腦震蕩所致短暫的意識(shí)喪失

25、后還可神志清醒。此外，部分血液及腦脊液可通過(guò)靜脈排出顱腔，因此在短時(shí)間內(nèi)患者可以耐受這種顱內(nèi)占位病變。但顱骨不能擴(kuò)張，顱內(nèi)壓很快升高，引起嗜睡，然后昏迷。 顱內(nèi)壓升高使小腦幕以上部分腦組織(通常是鉤回)疝出小腦幕切跡，擠壓腦干和小腦幕游離緣之間的動(dòng)眼神經(jīng)，使之麻痹，導(dǎo)致病側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。某些部位的硬膜外出血(如本例)，主要壓迫翼點(diǎn)下的顳葉，需立即施行外科手術(shù)，以降低顱內(nèi)壓，防止進(jìn)一步壓迫腦干，損害延髓的心跳及呼吸

26、中樞而導(dǎo)致死亡。,頸部臨床病例,病例1一位4歲女孩的祖母注意到這個(gè)女孩的頭向一側(cè)歪斜。其母帶孩子去兒科檢查。醫(yī)生在檢查中觀察到孩子的頭向右側(cè)傾斜，枕骨轉(zhuǎn)向其肩部，下頦轉(zhuǎn)向左側(cè)并上提。在孩子的胸鎖乳突肌下部還觸摸到了個(gè)包塊，該肌的其余部分明顯突出于頸部表面。醫(yī)生的診斷為先天肌肉性斜頸。 臨床解剖問(wèn)題這種異常通常稱作什么?造成這種肌肉異常的常見(jiàn)原因是什么?通常發(fā)生在什么時(shí)間?為什么斜頸需經(jīng)過(guò)很長(zhǎng)時(shí)間才能形成?這種損傷能否

27、在幼年診斷出來(lái)并在斜頸形成前進(jìn)行處理?如肌肉性斜頸沒(méi)有進(jìn)行處理(如進(jìn)行胸鎖乳突肌的牽引和／或該肌的手術(shù)延長(zhǎng))，進(jìn)一步的后果是什么?,病例1討論這種比較常見(jiàn)的頸部異常通常被稱作斜頸。先天的肌肉性斜頸常出現(xiàn)在出生時(shí)。子宮內(nèi)胎兒的頭和頸如處于不良姿勢(shì)，則會(huì)造成胸鎖乳突肌損傷，包括肌纖維的撕裂和纖維化(由肌纖維損傷而增生的纖維組織形成)。難產(chǎn)時(shí)，對(duì)胎兒頸部的牽拉也可能造成胸鎖乳突肌纖維的撕裂或肌內(nèi)出血。形成的血腫會(huì)聚集在胸鎖乳突肌的筋膜鞘內(nèi)

28、，造成對(duì)肌纖維的壓迫，從而對(duì)胸鎖乳突肌造成損傷，導(dǎo)致一定區(qū)域的缺血。損傷的肌纖維逐漸纖維化。 斜頸(頸部歪斜)隨著胸鎖乳突肌發(fā)生纖維化和縮短緩慢出現(xiàn)。在孩子5—6歲前可能不被注意。全面的兒科檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)在胸鎖乳突肌下1／3處有一個(gè)血腫。如果對(duì)腫塊進(jìn)行按摩或每天進(jìn)行被動(dòng)性的頸部牽拉鍛煉，血腫可能消失，胸鎖乳突肌的纖維化和縮短可能就不會(huì)發(fā)生。如果不對(duì)肌肉性斜頸進(jìn)行糾正，就會(huì)導(dǎo)致面部骨骼發(fā)育不對(duì)稱。也可能出現(xiàn)頸椎的楔形畸形。,病例2

29、 患者，女性，58歲。主訴頸部甲狀軟骨下方有輕微的腫大。物理診斷和超聲掃描發(fā)現(xiàn)，在她的甲狀腺右側(cè)葉有一些結(jié)節(jié)。用穿刺吸取法獲得的細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)吸出的細(xì)胞為惡性。醫(yī)生決定對(duì)她實(shí)施甲狀腺半切除手術(shù)。術(shù)前經(jīng)口插入氣管套管?；颊叱霈F(xiàn)約2天的喉痛和聲音嘶啞。臨床解剖問(wèn)題解釋什么是甲狀腺半切除?你認(rèn)為引起喉痛的原因是什么?引起聲音嘶啞的可能原因是什么?在甲狀腺手術(shù)時(shí)容易損傷哪些神經(jīng)?當(dāng)這些神經(jīng)受損后，哪些結(jié)構(gòu)可受到影響?,病

30、例2討論甲狀腺半切除是指切除甲狀腺一個(gè)葉的大部分(但不是全部)的手術(shù)。通常保留該葉的后部，以避免去除甲狀旁腺。由于在甲狀腺切除時(shí)需插入氣管套管，因此在術(shù)后1~3天患者常感覺(jué)喉嚨痛。這一操作會(huì)刺激喉咽部的黏膜內(nèi)層，常引起一些炎癥。甲狀腺手術(shù)中如損傷右側(cè)喉返神經(jīng)，則會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞，術(shù)后產(chǎn)生的水腫和感染也可能會(huì)對(duì)神經(jīng)造成壓迫。喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中容易受損的原因是它非?？拷谞钕俸蜌夤?。左側(cè)的喉返神經(jīng)較右側(cè)更容易為外傷或疾病所損傷，這是因?yàn)?/p>

31、它在主動(dòng)脈弓周?chē)休^長(zhǎng)的行程。喉返神經(jīng)支配聲襞以下喉的感覺(jué)以及除環(huán)甲肌以外的所有喉肌的運(yùn)動(dòng)。因此這些神經(jīng)的損傷會(huì)引起聲襞的癱瘓，導(dǎo)致失聲。,病例3患者，男性，52歲。在手術(shù)切除其右側(cè)頸部后上方的惡性腫瘤后，醫(yī)生決定對(duì)該區(qū)域進(jìn)行頸部清掃術(shù)以去除腫大的淋巴結(jié)。其中一個(gè)腫大的淋巴結(jié)位于下頜下三角胸鎖乳突肌上端的深面。術(shù)后，該患者告知醫(yī)生他的右肩上提困難，而且將臉轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)很費(fèi)力。臨床解剖問(wèn)題在去除腫大淋巴結(jié)的手術(shù)中可能損傷了什么神經(jīng)?

32、這條神經(jīng)與胸鎖乳突肌上端有怎樣的位置關(guān)系?,病例3討論很可能是副神經(jīng)脊髓部損傷。此神經(jīng)穿入胸鎖乳突肌上部的深面并支配該肌，然后經(jīng)過(guò)頸后三角，支配斜方肌。胸鎖乳突肌可使頭向外側(cè)傾斜并旋轉(zhuǎn)頸部，這可以解釋為什么患者會(huì)轉(zhuǎn)頭困難。斜方肌可上提和旋轉(zhuǎn)肩胛骨，這就可以理解患者為什么提肩困難。,病例4患者，女性，42歲。主訴在頸前部有一腫塊，而且這個(gè)腫塊對(duì)呼吸有影響。醫(yī)生檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)在她的甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)有一個(gè)固定的包塊，隨吞咽而上下移動(dòng)。超聲掃描檢

33、測(cè)到在其甲狀腺左側(cè)葉內(nèi)有一個(gè)實(shí)質(zhì)性包塊?；罱M織穿刺檢查證實(shí)這些受檢細(xì)胞為惡性細(xì)胞。臨床解剖問(wèn)題為什么這個(gè)腫塊隨吞咽上下移動(dòng)?為什么患者的呼吸受到影響?,病例4討論甲狀腺和其內(nèi)的結(jié)節(jié)樣腫塊被氣管前頸深筋膜包繞，該筋膜形成甲狀腺懸韌帶將甲狀腺連接到環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)上。因此，患者吞咽時(shí)，甲狀腺和甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)會(huì)隨喉上下移動(dòng)。呼吸受影響是因?yàn)榧谞钕俚拿總€(gè)葉都很靠近氣管。甲狀腺瘤引起甲狀腺增大，壓迫氣管，使氣管腔變窄，導(dǎo)致呼吸困難。,病例

34、5患者，女性，65歲。主訴肌無(wú)力、食欲減退、惡心、便秘和多尿等癥狀。醫(yī)生在詳細(xì)詢問(wèn)病史和進(jìn)行全面的體檢和血和尿的實(shí)驗(yàn)室檢查?；?yàn)報(bào)告顯示血清鈣濃度、血中甲狀旁腺激素和尿鈣濃度均升高，診斷為甲狀旁腺腺瘤，決定手術(shù)切除。術(shù)中很容易地找到了大小正常的上甲狀旁腺，還找到了唯一的腫大的下甲狀旁腺，切除后病理切片顯示為甲狀旁腺組織增生和甲狀旁腺腺瘤。醫(yī)生經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地在頸前部尋找第4個(gè)甲狀旁腺，終于找到該腺。臨床解剖問(wèn)題通常會(huì)有多少個(gè)甲狀旁腺?可

35、能會(huì)有多少?在哪里可能會(huì)找到異位的甲狀旁腺?如果在頸部沒(méi)有找到異位的甲狀旁腺，你認(rèn)為醫(yī)生還可能會(huì)在哪些部位探查?哪些甲狀旁腺最常見(jiàn)于異位?你怎樣解釋甲狀旁腺異位的原因?,病例5討論通常，一個(gè)人有4個(gè)甲狀旁腺，但約有5％的人，其甲狀旁腺多于4個(gè)。異位甲狀旁腺常見(jiàn)于胸腺上或被包埋于甲狀腺的下方。如果在頸部沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺，醫(yī)生可能會(huì)在上縱隔進(jìn)行查找。上甲狀旁腺起源于第4對(duì)咽袋，而下甲狀旁腺與胸腺一道起源于第3對(duì)咽袋。隨著胚胎的發(fā)育

36、，胸腺下降并與下甲狀旁腺分離。這種分離通常發(fā)生在胸腺位于甲狀腺下葉后方時(shí)。由于這種遷移的方式很多，使得異位甲狀旁腺的出現(xiàn)幾率很高。,病例6一新生兒因在喂食時(shí)出現(xiàn)咳嗽和呼吸困難。體檢時(shí)，醫(yī)生觀察到嬰兒的口中有過(guò)量的黏液和唾液。醫(yī)生還注意到嬰兒呼吸困難，胃膨大。在經(jīng)食管導(dǎo)入胃管時(shí)，胃管難以深插。嬰兒的母親被告知嬰兒的食管異常。 臨床解剖問(wèn)題你認(rèn)為存在哪些先天性的食管異常?這種類(lèi)型的食管異常通常與哪些解剖結(jié)構(gòu)異常有關(guān)? 食管異

37、常時(shí)，常常還伴隨哪些先天性畸形?為什么嬰兒的食管和氣管的異常會(huì)導(dǎo)致胃膨大?,病例6討論不能將導(dǎo)管經(jīng)新生兒的食管插入到胃中，表明其食管狹窄。新生兒的食管狹窄通常與氣管食管瘺(TEF)相關(guān)。常見(jiàn)的是食管形成一個(gè)盲袋，食管的遠(yuǎn)端在氣管隆突的上方與氣管支氣管樹(shù)相連。氣管隆突是位于左右主支氣管與氣管連接部的崤樣結(jié)構(gòu)，將左、右主支氣管的開(kāi)口分開(kāi)。60％～70％有食管狹窄的嬰兒還伴有胃腸道、心血管、泌尿生殖、肌肉骨骼以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的聯(lián)合異常。

38、VACTERL是一種最常見(jiàn)的聯(lián)合異常。VACTERL代表脊柱(V)異常、肛門(mén)直腸(A)異常、心臟(C)異常、氣管食管瘺(T)、食管(E)狹窄、腎臟(R)異常和四肢(L)異常。TEF使空氣通過(guò)瘺管進(jìn)入消化道，引起消化道膨脹，消化道內(nèi)容物可落入氣管和支氣管。,病例7患者，青年男性，右側(cè)頸后三角中部被刀深度砍傷，刀傷深至胸鎖乳突肌的前緣。醫(yī)生對(duì)他進(jìn)行了止血并縫合了傷口。不久，該患者出現(xiàn)用右手梳頭困難，頭不能向右側(cè)傾斜。 臨床解剖問(wèn)題

39、哪根血管可能受到了損傷?可能損傷了哪根大神經(jīng)?描述其行程。解釋為什么患者梳頭和向外側(cè)屈頸困難?,病例7討論可能是切斷了頸外靜脈。這條大的靜脈向下外方走行跨過(guò)胸鎖乳突肌，在鎖骨上方穿入頸深筋膜封套層。頸橫神經(jīng)可能被切斷，因?yàn)樵撋窠?jīng)在胸鎖乳突肌后緣的中部轉(zhuǎn)向，在頸闊肌的深面跨過(guò)胸鎖乳突肌。然后發(fā)出分支支配頸外側(cè)部和頸前部的皮膚。在胸鎖乳突肌后緣中部的上方，副神經(jīng)斜行經(jīng)過(guò)頸后三角。該神經(jīng)支配胸鎖乳突肌和斜方肌。患者出現(xiàn)梳頭困難是因?yàn)楦?/p>

40、神經(jīng)被刀切斷，斜方肌癱瘓所致。在前鋸肌的協(xié)助下，斜方肌旋轉(zhuǎn)肩胛骨，使關(guān)節(jié)窩朝向外上方，從而將手移向頭部。患者不能將頭向右側(cè)傾斜，是由胸鎖乳突肌癱瘓所致，該肌也由副神經(jīng)支配。,病例8患者，男性，82歲。在一樁交通事故中，因車(chē)突然停止而被安全帶損傷頸部。主訴呼吸困難和喉結(jié)疼痛。醫(yī)生檢查后決定對(duì)該患者實(shí)施緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。 臨床解剖問(wèn)題在通事故中，頸前區(qū)的哪些結(jié)構(gòu)易被安全帶損傷?為什么會(huì)導(dǎo)致呼吸困難?老人的喉軟骨很容易骨折，為什

41、么?在進(jìn)行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)時(shí)，須切開(kāi)哪些結(jié)構(gòu)才能到達(dá)氣管?在過(guò)了較長(zhǎng)的時(shí)間后，應(yīng)采用哪些外科處理手段來(lái)建立呼吸通道?根據(jù)你對(duì)氣管毗鄰關(guān)系的了解，在進(jìn)行上述外科處理時(shí)可能損傷哪些結(jié)構(gòu)?,病例8討論喉軟骨，尤其是突出的甲狀軟骨可能骨折。異位的甲狀軟骨板可能阻塞了氣道。另外，喉的黏膜下水腫也可能限制了空氣的通過(guò)。由于老年人的喉軟骨特別是甲狀軟骨的骨化，所以很容易發(fā)生骨折。 為增強(qiáng)呼吸，需要將環(huán)甲膜切開(kāi)，并向氣管內(nèi)插入一個(gè)小的氣管套

42、管。如果需要建立一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的氣道支持，而且不需要很快地進(jìn)入氣管，通常會(huì)進(jìn)行氣管切開(kāi)術(shù)。手術(shù)可選擇在甲狀腺峽部的上方或下方進(jìn)行。分離甲狀腺峽部，暴露氣管上端(如第1和第2氣管環(huán)之間)。有的醫(yī)生喜歡在第2到第4氣管環(huán)做一垂直切口。如果氣管切口向后過(guò)深，特別是在兒童時(shí)，就可能會(huì)損傷氣管后壁和食管。有時(shí)，在做氣管切開(kāi)時(shí)也可能損傷喉返神經(jīng)。,病例9患者，男性，20歲。有中度發(fā)熱、咽痛，一側(cè)面部的耳前區(qū)有一包塊。該患者還注意到在其頦部下方也有一

43、個(gè)腫塊。在體格檢查時(shí)，醫(yī)生觀察到患者右側(cè)的腮腺和下頜下腺腫大。觸壓腮腺時(shí)疼痛?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)上述腺體在口內(nèi)的開(kāi)口發(fā)紅。患者進(jìn)食酸、咸食物時(shí)，腫大腮腺的疼痛增加。臨床醫(yī)生診斷為腮腺炎。臨床解剖問(wèn)題下頜下腺位于頸部的哪個(gè)三角?腮腺和下頜下腺的開(kāi)口在哪里?為什么腮腺腫大會(huì)引起疼痛，特別是在咀嚼時(shí)?為什么吸吮檸檬汁會(huì)引起腮腺疼痛?,病例9討論下頜下腺位于下頜下三角的后部，該三角是頸前三角的4個(gè)分區(qū)之一。腮腺開(kāi)口于口腔正對(duì)上頜第2磨牙處

44、。腮腺管的炎癥會(huì)引起其口內(nèi)開(kāi)口周?chē)娜轭^紅腫。下頜下腺開(kāi)口于舌系帶旁邊的小的舌下乳頭，有1—3個(gè)開(kāi)口。腮腺的炎癥(腮腺炎)引起疼痛，是由于腮腺被與頸深筋膜封套層相延續(xù)的堅(jiān)韌的囊所包繞，限制腮腺的腫大。腮腺炎的疼痛通常在咀嚼時(shí)加重，這是因?yàn)槿侔@在下頜支的后緣，張口時(shí)腮腺被壓向乳突所致。吸吮檸檬汁或吃咸菜時(shí)會(huì)引起感染的腮腺的疼痛，是因?yàn)樗嵝猿煞执碳ね僖旱姆置?，進(jìn)而導(dǎo)致感染的腮腺管疼痛。,病例10一3歲男孩，在玩硬幣時(shí)，不小心將一枚5分

45、的硬幣吞入口中并咽下，出現(xiàn)咳嗽、流口水和呼吸困難。孩子被快速送到兒童醫(yī)院。進(jìn)行頸部側(cè)位x線照相，顯示硬幣滯留在食管中。 臨床解剖問(wèn)題硬幣可能滯留在食管頸段的哪個(gè)部位?如果硬幣通過(guò)了食管滑向胸部，可能停留在哪個(gè)部位?是什么導(dǎo)致男孩呼吸困難?你認(rèn)為怎樣才能取出硬幣?,病例10討論硬幣最有可能停留在咽與食管上端的結(jié)合部（食管的第一個(gè)狹窄），該結(jié)合部位于環(huán)狀軟骨下緣水平。如果硬幣向下進(jìn)入食管胸段，可能會(huì)停留在主動(dòng)脈弓處的食管的

46、第2個(gè)狹窄。局部膨大的食管壓迫喉或氣管，導(dǎo)致嬰兒窒息。通常采用食管內(nèi)窺鏡在直視下取出硬幣。,病例11患者，男性，30歲，在吃魚(yú)時(shí)突然感到呼吸困難。他告訴妻子可能有個(gè)魚(yú)刺卡在喉嚨，妻子帶他到醫(yī)院的急救中心。醫(yī)生用喉鏡對(duì)該男子的喉進(jìn)行了觀察，但未看到魚(yú)刺。又用喉內(nèi)窺鏡對(duì)喉咽進(jìn)行檢查，確定了魚(yú)刺的位置并將其取出。 臨床解剖問(wèn)題你認(rèn)為魚(yú)刺滯留在哪個(gè)部位?如果魚(yú)刺穿破黏膜可能會(huì)損傷什么結(jié)構(gòu)?損傷這一結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致什么后果?,病例11討

47、論魚(yú)刺可能滯留在梨狀隱窩。食物被吞咽而經(jīng)過(guò)喉咽時(shí)，會(huì)被推向這些梨狀隱窩，所以諸如魚(yú)刺或雞骨等異物就常常進(jìn)入梨狀隱窩。停留在隱窩內(nèi)的尖物可能刺破隱窩底。由于喉內(nèi)神經(jīng)緊貼隱窩黏膜層的深面走行，故很容易被損傷。該神經(jīng)發(fā)出感覺(jué)支分布到聲襞上方的喉黏膜。喉上部的黏膜很敏感，異物觸及時(shí)，會(huì)產(chǎn)生劇烈咳嗽來(lái)排出異物。如果支配該區(qū)域的神經(jīng)受損，會(huì)導(dǎo)致黏膜的感覺(jué)喪失，食物可進(jìn)入喉，引起窒息。,病例12當(dāng)小東完成了第一次的解剖學(xué)考試后，父親決定帶他出去吃

48、牛排以示慶祝。在喝了一點(diǎn)酒后，他注意到父親說(shuō)話有些含糊不清，吃牛排的速度加快。過(guò)了一會(huì)兒，發(fā)現(xiàn)父親的臉色突然改變，變得有些恐怖，然后他突然倒在地板上。開(kāi)始懷疑他可能是昏倒了，但當(dāng)靠近他檢查時(shí)，發(fā)覺(jué)得父親可能是休克、心臟病或癲癇發(fā)作。還發(fā)現(xiàn)父親的脈搏很強(qiáng)，但他的臉色開(kāi)始發(fā)青。這時(shí)他意識(shí)到父親可能是窒息。他將父親的嘴張開(kāi)，看到一大塊牛排卡在喉嚨的后部。他將示指深入父親的口中，試圖將牛排取出，但沒(méi)有成功。然后他將父親翻到俯臥位，對(duì)他實(shí)施海姆利

49、克操作法。這樣做的結(jié)果是增加了腹內(nèi)壓，使膈肌上提，將空氣從肺中擠壓出來(lái)，從而把牛排排出。 臨床解剖問(wèn)題這塊牛排可能會(huì)滯留在哪個(gè)部位? 如果海姆利克操作法沒(méi)有成功，此時(shí)又有一位醫(yī)生趕來(lái)幫助，你認(rèn)為應(yīng)該可能會(huì)采取什么急救措施? 討論所謂的“餐館死亡”。,病例12牛排可能滯留在患者的喉口處。食物引起的阻塞是喉梗阻的常見(jiàn)原因，特別容易發(fā)生在兒童、飲酒過(guò)多和有神經(jīng)損傷的人。許多被認(rèn)為是由心臟病突發(fā)引起的“餐廳死亡”實(shí)際上是由窒息

50、所致。那些帶有假牙和／或飲酒過(guò)量的人不能夠正常地咀嚼食物和判斷吃下的一口是否太大。由于喉上部的黏膜非常敏感，當(dāng)異物如一塊牛排接觸到它時(shí)，常引起劇烈的咳嗽以排出異物。但是，神經(jīng)性或酒精性的損傷常減弱或喪失這種反應(yīng)。有時(shí)候，異物(例如一個(gè)魚(yú)刺)能進(jìn)入梨狀隱窩或者通過(guò)喉停留在氣管或主支氣管。通常，如在本病例中，牛排只是部分地進(jìn)入喉，但卻能大大地阻止空氣進(jìn)入氣管和肺。如果不能及時(shí)地用海姆利克操作方法排除牛排，重新建立呼吸通道的話，患者可能會(huì)在

51、5分鐘內(nèi)死亡，幾乎都會(huì)在來(lái)不及被送到醫(yī)院前便已死亡。如果你的急救措施沒(méi)有奏效，醫(yī)生會(huì)首先用一個(gè)長(zhǎng)勺子或細(xì)叉子將牛排自患者的喉部取出。如果這些措施也失敗，醫(yī)生將會(huì)實(shí)施緊急的喉部切開(kāi)。如果他碰巧有一個(gè)大孔徑的針頭，它會(huì)將針頭經(jīng)環(huán)甲膜插入到氣管內(nèi)。如果沒(méi)有，醫(yī)生就可能用鉛筆刀或牛排刀在頸部前面的中線處切開(kāi)環(huán)甲膜(環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù))，然后插入一個(gè)塑料吸管或其他的管子(如圓珠筆的筆套)使患者能夠呼吸。同時(shí)將患者送往醫(yī)院，再?gòu)暮砣〕雠Ｅ挪⑿迯?fù)頸部傷口

52、。,病例13患者，女性，30歲，頸部前方有一包塊，她的體重下降而且精神緊張。該患者告訴醫(yī)生，她的家人抱怨她容易急躁、激動(dòng)和哭泣。 體格檢查 醫(yī)生在她的頸部?jī)蓚?cè)各檢查到了—個(gè)腫塊，位于喉的下方。從后方觸診時(shí)，醫(yī)生感覺(jué)到她的甲狀腺腫大，而且隨吞咽上下移動(dòng)。還檢查到了下列體征：眼球突出、脈搏加快、手指震顫、手掌潮濕和體重下降。診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)(非丘腦性甲狀腺腫，Graves病)。當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行了部分甲狀腺切除

53、。但在手術(shù)后，患者出現(xiàn)了聲音嘶啞。臨床解剖問(wèn)題腫大的甲狀腺隨吞咽上下移動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么?由于患者的甲狀腺腫大，哪些神經(jīng)可能受到壓迫?如果進(jìn)行全甲狀腺切除，哪些內(nèi)分泌腺還可能被誤摘?這種失誤的后果是什么?患者出現(xiàn)聲音嘶啞的原因可能是什么?,病例13討論由于甲狀腺借頸筋膜的氣管前筋膜附著在喉上，所以頸部甲狀腺腫大形成的包塊可以隨吞咽而上下移動(dòng)。伴有眼球突出的甲狀腺功能亢進(jìn)最早是由一位愛(ài)爾蘭醫(yī)生Graves博士發(fā)現(xiàn)的。此后，

54、他的名字與這種疾病密切相連。引起該疾病的丘腦以外的病因還不完全清楚，但是眼外肌的明顯增大可能是一個(gè)因素。 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療是切除甲狀腺每一個(gè)葉的一部分(不完全的甲狀腺切除術(shù))，保留少量的甲狀腺組織以分泌激素。由于甲狀旁腺主要位于甲狀腺的后表面，所以常保留甲狀腺的后部以避免誤摘甲狀旁腺。至少有一個(gè)甲狀旁腺能分泌甲狀旁腺激素，該激素能維持血液和體液中鈣的正常水平。摘除甲狀旁腺使患者產(chǎn)生驚厥，手足抽搐。其癥狀是精神緊張、痙攣以

55、及面部和四肢肌肉的抽搐。甲狀腺切除術(shù)可能會(huì)損傷喉神經(jīng)。在甲狀腺下極附近，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈有非常密切的位置關(guān)系。當(dāng)喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)或其附近上升之前，它在甲狀腺下動(dòng)脈的前方或后方或在其動(dòng)脈分支之間經(jīng)過(guò)。由于喉返神經(jīng)和甲狀腺下動(dòng)脈之間的密切關(guān)系，外科手術(shù)時(shí)會(huì)較容易損傷該神經(jīng)。喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌。損傷這些神經(jīng)的其中一支就會(huì)嚴(yán)重地影響說(shuō)話(如在本病例中的聲音嘶啞，或聲音質(zhì)量的改變，如金屬音)。一些患者還出現(xiàn)清除喉部分

56、泌物等的困難。術(shù)后的水腫還可能導(dǎo)致暫時(shí)性的喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后引起暫時(shí)性聲音嘶啞的常見(jiàn)原因是氣管插管時(shí)引起了喉黏膜的損傷。如果雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷(不常見(jiàn))，聲襞保持在部分外展的狀態(tài)，這是喉內(nèi)肌完全癱瘓的表現(xiàn)，聲門(mén)裂不能完全打開(kāi)，從而嚴(yán)重地影響呼吸和說(shuō)話功能。如果是炎癥或滲出液對(duì)神經(jīng)造成壓迫，呼吸或說(shuō)話障礙將會(huì)在傷口愈合后恢復(fù)。,胸部臨床病例,病例1 一胸部受到刺傷的年輕患者急診，傷口位于左側(cè)第3肋間隙靠近胸骨處，急診醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者

57、面部和頸部靜脈充血。臨床解剖學(xué)問(wèn)題 哪些重要結(jié)構(gòu)可能受損? 頸部和面部靜脈充血的可能原因? 在手術(shù)前急診醫(yī)生應(yīng)先采取什么措施?,病例1討論刀子可能刺穿心包腔和右心室，血液進(jìn)入心包腔后導(dǎo)致心包積血和心包填塞。隨著血液在心包腔的積聚，心臟收縮和舒張能力降低，血液進(jìn)入心臟量減少，血液循環(huán)受損。上腔靜脈血液蓄積，頭、頸靜脈血回流受阻導(dǎo)致面部靜脈充血?？刹扇⌒陌┐膛懦陌e血以解除心包填塞，可將大口徑針從胸骨左緣第5或第6肋間隙或者左

58、劍肋角插入心包腔抽出血液。,病例2在檢查一名12歲女孩時(shí)，一位年輕醫(yī)生末檢測(cè)到患者心跳，但脈搏正常，經(jīng)過(guò)全面檢查后，該醫(yī)生查出了該患者的心跳。臨床解剖學(xué)問(wèn)題正常情況下，醫(yī)生應(yīng)在什么位置檢查患者的心尖搏動(dòng)? 哪種先天性心臟異常才能導(dǎo)致在胸部左側(cè)不能檢測(cè)到心尖搏動(dòng)?在其他什么地方能聽(tīng)到心尖搏動(dòng)?,病例2討論正常情況下，醫(yī)生在左側(cè)第5肋間隙，鎖骨中線內(nèi)側(cè)可聽(tīng)到心跳，即在12歲女孩乳頭的內(nèi)下方。先天性右位心，心臟位置異常時(shí)，在

59、左側(cè)是不能聽(tīng)到患者的心跳的，這種情況下在右側(cè)胸骨下端旁第5肋間隙才能聽(tīng)到心臟搏動(dòng)。,病例3 一位42歲長(zhǎng)期吸煙患者自訴聲音有改變、體重嚴(yán)重下降、持續(xù)咳嗽和血痰。行支氣管鏡檢和胸部x線檢查。支氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)氣管隆凸變斜，胸部x線檢查和隨后的活檢發(fā)現(xiàn)該患者左肺上葉支氣管有癌變發(fā)生。臨床解剖學(xué)問(wèn)題 結(jié)合癥狀和體征，請(qǐng)判斷癌細(xì)胞自何處轉(zhuǎn)移而來(lái)?什么部位的淺表淋巴結(jié)可能腫大并可觸到?為什么會(huì)發(fā)生聲音改變,病例3 討論

60、支氣管原位癌(CA一癌源于支氣管黏膜層)明顯轉(zhuǎn)移至左側(cè)支氣管縱隔淋巴結(jié)。當(dāng)支氣管原位癌發(fā)生時(shí)，鎖骨上淋巴結(jié)也明顯腫大并可觸及，因而鎖骨上淋巴結(jié)又被稱為哨兵淋巴結(jié)。腫大的支氣管縱隔淋巴結(jié)會(huì)壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)。在這個(gè)病例中，神經(jīng)受壓導(dǎo)致左側(cè)聲帶癱瘓，從而導(dǎo)致其聲音嘶啞。支氣管鏡檢所發(fā)現(xiàn)的支氣管隆凸扭轉(zhuǎn)是由于位于氣管分叉處的氣管支氣管淋巴結(jié)腫大而造成的。,病例4 一位46歲女性自訴其左乳有一硬而無(wú)痛的腫塊，檢查發(fā)現(xiàn)其左乳外上象限有一包塊，而

61、且該部位皮膚增厚且表面有淺凹形成，左乳頭明顯較右乳頭高，腋窩觸診發(fā)現(xiàn)大而硬的淋巴結(jié)。診斷為乳腺癌。臨床解剖學(xué)問(wèn)題左側(cè)乳腺外上象限通過(guò)淋巴回流最有可能將癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至何部位?癌細(xì)胞通過(guò)淋巴擴(kuò)散還能轉(zhuǎn)移到其他哪些淋巴結(jié)?皮膚增厚且表面形成淺凹及乳頭增高的原因是什么?,病例4討論來(lái)自乳房左上象限的癌細(xì)胞被淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)至腋窩淋巴結(jié)，主要轉(zhuǎn)運(yùn)至胸肌群，也可能轉(zhuǎn)運(yùn)至鎖骨上和鎖骨下淋巴結(jié)群。癌細(xì)胞侵入乳腺的淋巴系統(tǒng)就是產(chǎn)生水腫(組織內(nèi)滲液堆積)的

62、原因，水腫又導(dǎo)致皮膚變厚出現(xiàn)小窩，類(lèi)似于橘皮或豬皮。當(dāng)癌細(xì)胞侵犯到乳房懸韌帶、乳腺組織或乳腺管時(shí)就會(huì)出現(xiàn)局部皮膚凹陷(較大的窩，指尖大小或更大)、和／或乳頭回縮。當(dāng)癌細(xì)胞侵入乳房后結(jié)構(gòu)、胸部深筋膜和胸內(nèi)淋巴結(jié)時(shí)，整個(gè)乳房的腫大將導(dǎo)致同側(cè)乳頭較對(duì)側(cè)高。,病例5女性患者，右頸下部刺傷，傷口位于鎖骨內(nèi)側(cè)1／3上方約2．5cm處，簡(jiǎn)單止血后，患者開(kāi)始出現(xiàn)呼吸急促，隨后給氧。檢查發(fā)現(xiàn)患者心尖搏動(dòng)向左移位，右胸呼吸音弱。 臨床解剖學(xué)問(wèn)題可能損

63、傷哪些結(jié)構(gòu)?什么結(jié)構(gòu)受損會(huì)導(dǎo)致心尖搏動(dòng)向左移位?采取何措施后，心臟才能恢復(fù)正常位置?,病例5討論受損結(jié)構(gòu)可能有：右鎖骨下動(dòng)、靜脈，胸膜上部，頸胸膜和肺尖。鎖骨下動(dòng)、靜脈及壁胸膜損傷后，空氣進(jìn)入胸膜腔(氣胸)，血液蓄積在胸膜腔(血胸)，從而導(dǎo)致右肺部分或全部萎縮(膨脹不全或肺不張)?？諝夂脱杭哟罅擞覀?cè)胸腔的體積，推動(dòng)縱隔(包括心臟)向左移位(縱隔移位)。胸腔穿刺術(shù)能將胸膜腔內(nèi)的血液排除干凈，肺就能重新擴(kuò)張。胸腔穿刺常會(huì)傷及肋間神經(jīng)

64、和肋間動(dòng)、靜脈。,病例6 患者是一位48歲女商人，自訴有突然的、壓迫性胸骨痛，且疼痛沿左臂內(nèi)側(cè)放射，患者以轉(zhuǎn)動(dòng)身體、伸展肢體及打嗝來(lái)緩解疼痛。秘書(shū)發(fā)現(xiàn)患者臉色蒼白，痛得倒地翻滾而且大汗淋漓，急叫救護(hù)車(chē)送到醫(yī)院，在救護(hù)車(chē)上即開(kāi)始給氧。到醫(yī)院后將患者送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房(1CU)且進(jìn)行心電圖(ECG)監(jiān)測(cè)，以防致死性的心律失常發(fā)生，患者血壓很低(有休克的可能)。 問(wèn)診得知，患者以前就有胸骨下壓迫不適，但患者不認(rèn)為是疼痛，且這種不

65、適在她休息后就會(huì)消失。當(dāng)醫(yī)生詢問(wèn)其目前胸痛情況時(shí)，患者緊握拳頭自述目前是她感覺(jué)最痛的時(shí)候，痛時(shí)感到自己很虛弱且惡心想吐，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)有間斷性心律失常，心電圖檢查異常。診斷 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，心肌缺血導(dǎo)致急性心肌梗死(MI)。臨床解剖學(xué)問(wèn)題解釋何為急性心肌梗死和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。從解剖學(xué)角度解釋左胸、左肩和左臂內(nèi)側(cè)疼痛的原因。,病例6討論急性心肌梗死是一種由于冠狀循環(huán)突然阻塞導(dǎo)致心室肌壞死的心臟疾病。冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心臟功能紊亂。

66、如果是冠狀動(dòng)脈大的分支受阻，心臟功能將嚴(yán)重受損直至死亡。冠狀動(dòng)脈狹窄的病人在劇烈運(yùn)動(dòng)(如為趕車(chē)急跑)時(shí)也會(huì)發(fā)生心肌梗死。動(dòng)脈內(nèi)壁脂質(zhì)沉積(粥樣硬化)指在血管內(nèi)壁上有脂質(zhì)沉積并形成斑塊。動(dòng)脈粥樣硬化的潰瘍導(dǎo)致斑塊分解，分解的小碎片隨血流沿冠狀動(dòng)脈走行至狹窄處堵塞血管，如果事先沒(méi)有建立有效的側(cè)支循環(huán)途徑，就會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，發(fā)生心肌梗死。正常情況下，在約10％人群的心臟中左右冠狀動(dòng)脈終末支間、包繞心尖的室間支間及在冠狀溝里均有豐富的吻合。在大

67、多數(shù)情況下，這些側(cè)支循環(huán)能發(fā)揮作用，但不是所有這些側(cè)支循環(huán)都有作用。在冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)展緩慢時(shí)，有足夠時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)，因而即便有缺血發(fā)生時(shí)，心肌也會(huì)有充足的血液供應(yīng)，也就不會(huì)發(fā)生心肌梗死。但當(dāng)冠狀動(dòng)脈的一個(gè)大分支突然受阻時(shí)，就會(huì)有部分心肌梗死，梗死范圍取決于側(cè)支循環(huán)建立的程度。如果冠狀動(dòng)脈大分支部分受阻，心臟外的側(cè)支循環(huán)能保證心臟的血供。這些側(cè)支循環(huán)將冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈壁滋養(yǎng)動(dòng)脈、肺動(dòng)脈壁滋養(yǎng)動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支、支氣管動(dòng)脈分支、膈動(dòng)脈

68、分支連接起來(lái)。一些部位的心前靜脈和心最小靜脈能將來(lái)自心腔的血液逆流至心肌及心內(nèi)膜內(nèi)的毛細(xì)血管，從而起到側(cè)支循環(huán)的作用。但除非這些側(cè)支循環(huán)能在心臟缺血前擴(kuò)張從而起到代償作用，否則在突然發(fā)病時(shí)或在預(yù)防心肌梗死時(shí)這些側(cè)支循環(huán)是不能給心臟提供充足的血供的。心肌梗死的典型癥狀為深部?jī)?nèi)臟痛。分布于心臟的痛覺(jué)纖維通過(guò)交感干的頸中、下部和胸上部椎旁節(jié)向脊髓投射，其軸突進(jìn)入T1至T4或T5脊髓節(jié)段左側(cè)。心源性疼痛常放射至胸左側(cè)和左臂及左前臂上部?jī)?nèi)側(cè)。分