樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的中心地位同濟醫(yī)院劉銅林教授

1、樹立膿毒癥在兒童重癥感染中的 中心地位,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學科（PICU）,2016.11.18,劉 銅 林,,膿毒癥的三個認知層次,,膿毒癥的定義與相關(guān)概念,1.發(fā)熱（Fever） 2.感染（Infection）3.全身炎癥反應綜合征（SIRS）4.膿毒癥（Sepsis）5.敗血癥（Septicemia）,在臨床工作中，如何正確認識和處理他們之間的脈絡(luò)關(guān)系？,發(fā) 熱（Fever）

2、,1.發(fā)熱：太常見！2.發(fā)熱：太疑難！3.發(fā)熱：有風險！,感 染（Infection）,1.感染的定義：微生物侵入體內(nèi)定植、繁殖并產(chǎn)生炎性病灶。2.感染的病原包括：細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、 或其他病原微生物。3.感染的部位包括：局部感染、血流感染、全身性感染。4.感染的證據(jù)：存在任何病原體引起的已證實或可疑的感染； 或存在與感染高度相關(guān)的臨床綜合征，不一定能找到病原 或病灶。,全身炎癥反應綜合征（s

3、ystemic inflammatory response syndrome，SIRS）是指不同的致病因子或嚴重損傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）激活了機體的細胞和體液免疫反應，導致了體內(nèi)過度的或失控的全身性炎癥反應，而出現(xiàn)的一組臨床綜合征。 失控的SIRS（無論是感染性損傷和非感染性損傷所致SIRS）進一步可發(fā)展為多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome

4、，MODS），或序貫性器官功能衰竭（sequential organ failure，SOF），最終可導致死亡。,SIRS的定義,機體對各種損傷（包括感染性損傷和非感染性損傷）所產(chǎn)生的全身性炎癥反應，即為SIRS。,,,,SIRS的病因分類,兒童SIRS的診斷標準（2005年）,符合以下4項中至少2項，其中1項必為體溫異常或白細胞計數(shù)異常：,,,,,肛溫>38.5℃，或肛溫<36℃（2012年版改為<35℃)。

5、,平均心率>同年齡組正常值2SD（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4h；或<l歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組值Pl0（無外部迷走神經(jīng)刺激和先天性心臟病、亦未使用β阻滯劑），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5h。,平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD，或因急性病程需進行機械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病，也與全身麻醉無關(guān)）。,白細胞計數(shù)升高（>12×109/L），或者降低（

6、l0％。,成人膿毒癥定義的更新,一、Sepsis 1.0版 于1992年發(fā)表。 Sepsis 1.0定義為：機體對感染（可疑或證實）所產(chǎn)生的 全身性炎癥反應綜合征（SIRS）。 診斷標準為： Sepsis 1.0 = 感染 + SIRS≥2條。二、Sepsis 2.0版 于2001年發(fā)表。 是在Sepsis 1.0的基礎(chǔ)上，再

7、加上21條診斷指標者。 可惜的是，Sepsis 2.0過于復雜，故臨床上很少應用。,成人膿毒癥定義的更新,三、Sepsis 3.0版 在2016年2月召開的美國危重病醫(yī)學會第45屆危重病年會上，SEPSIS 國際工作小組公布了最新的膿毒癥和膿毒性休克定義的第三版國際共識， 并于2016年2月發(fā)表在JAMA雜志上。1. Sepsis 3.0 定義為：宿主對感染（可疑或證實）的失控反應所導致的威及生

8、命的器官功能障礙（organ dysfunction，OD）。而對于符合2條及以上SIRS標準，但未出現(xiàn)OD的感染者將不再被診斷為sepsis。 因此，Sepsis 3.0是介于過去膿毒癥與嚴重膿毒癥之間的定義。2. 序貫性器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）（見下表）是確定機體有無OD更準確的標準，當SOFA急性增加≥2分時，確認患者出現(xiàn)OD。3.Sepsis 3.0 =

9、 感染 + OD = 感染 + SOFA急性增加≥2分，診斷標準主要是器官功能障礙這一綜合結(jié)果而不是既往炎癥反應這一病理生理過程。4. Septic Shock最新定義，是指在sepsis的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復蘇后，仍持續(xù)低血壓（需要升壓藥物以維持平均動脈壓≥65mmHg），且血乳酸水平＞2mmol/L。,成人膿毒癥定義的更新,三、Sepsis 3.0版的SOFA評分,成人膿毒癥定義的更新,四、SIRS、OD、SOFA、qSOFA在膿

10、毒癥診斷中的意義,1.SIRS：強調(diào)感染導致機體損傷的病理生理過程是全身炎癥反應。2. OD： 強調(diào)感染導致失控宿主反應的綜合結(jié)果是器官功能障礙。3.SOFA：是確定OD相對準確的指標，但其既不方便、也不全面。4.qSOFA：是篩查有無sepsis的敏感指標，但不是sepsis診斷標準。 qSOFA（quick sepsis-related organ failure assessment，快速全身性感染相關(guān)器官衰竭評分），

11、旨在篩查那些可能出現(xiàn)全身性感染或膿毒癥并發(fā)癥的可疑的、非ICU感染患者。qSOFA要求至少具備以下3項危險因素中的2項：呼吸頻率≥22次/分，收縮壓≤100mmHg，意識狀態(tài)改變（三項異常 各記1分，總分0～3分,qSOFA≥2分為異常）。,兒童膿毒癥診斷標準（2012年）,1.感染：可疑或已證實。2.一般指標 體溫變化：發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫12×109/L），或白細胞減少（10%；

12、 血漿C反應蛋白水平（CRP）超過正常值的2個標準差； 血漿降鈣素原水平(PCT)超過正常值的2個標準差（或PCT>0.5ng/ml，排除其他 非感染因素所致的升高，考慮可疑膿毒癥）。4.血流動力學指標 低血壓：收縮壓低于同年齡正常值的2個標準差（詳見相關(guān)表）。5.器官功能障礙指標 低氧血癥：PaO2/FiO20.5mg/dl或44.2µmol/L； 凝血功能

13、異常：國際標準化比值（INR）>1.5，或APTT>60s； 血小板減少：血小板4mg/dl或70µmol/L。6.組織低灌注表現(xiàn) 高乳酸血癥（乳酸大于正常值上限，或＞2mmol/L）； 毛細血管再充盈時間(CRT)延長（≥3s或＞2s）或皮膚花斑紋。7.膿毒癥診斷：可疑或已證實的感染引起的SIRS，發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫 <35℃）、心動過速（低體

14、溫者可以無心動過速），伴有以下至少一個臟器功能異常： 意識改變、低氧血癥、血清乳酸增高或水沖脈。8.嚴重膿毒癥診斷：膿毒癥誘導的至少1個以上器官功能障礙（OD）。9.膿毒性休克診斷：膿毒癥誘導的組織低灌注和急性循環(huán)功能障礙。,敗血癥的定義,機體對病原微生物(無論病原、無論部位)感染所 產(chǎn)生的全身性炎癥(SIRS)，即為膿毒（Sepsis）。,,,敗血癥(Septicemia) 概念目前僅在新生兒科仍沿用！,新的定義：微生物

15、進入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性炎癥反應（SIRS）。,過去定義：致病菌進入血液循環(huán)，并在其中繁殖，產(chǎn)生毒素，引起的全身性嚴重感染。,膿毒癥相關(guān)概念之間的關(guān)系,在臨床工作中，如何正確認識和處理他們之間的內(nèi)在脈絡(luò)關(guān)系？,,膿毒癥=引起SIRS的感染=由感染引起的SIRS,膿毒癥≠SIRS≠感染≠發(fā)熱,膿毒癥 ≠ 局部感染 ≠ 血流感染,,,,,膿毒癥 = 全身性感染 = 重癥感染,膿毒癥≠敗血癥（僅新生兒仍沿用）,

16、膿毒癥是一個異質(zhì)性很大的臨床綜合征,機體對各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應，即為Sepsis。它不是獨立的疾病概念，而是一個復雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。,1.感染病原差異大；2.感染部位差異大；3.病情輕重差異大；4.處理方法差異大；5.治療效果差異大；6.基本過程是SIRS。,急性感染性肺炎；皰疹性咽峽炎、咽結(jié)合膜熱等；咽扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、腸炎、泌尿道感染、蜂窩織炎等；重型手足口病

17、、麻疹、幼兒急疹、水痘等發(fā)疹性病毒性傳染病；重型流感；流行性乙型腦炎；流行性腦脊髓膜炎；猩紅熱；中毒型細菌性痢疾；其他：EBV感染性疾病、侵襲性真菌病、播散性結(jié)核病、瘧疾等。,具有膿毒癥表現(xiàn)的急性感染性疾病舉例,機體對各種微生物感染所產(chǎn)生的全身性炎癥反應，即為Sepsis。它不是獨立的疾病概念，而是一個復雜臨床綜合征，具有很大異質(zhì)性，但脈絡(luò)是SIRS。,Sepsis 的前因,原發(fā)感染疾病診斷,發(fā)熱,SIRS,感染部位？

18、,Sepsis,小結(jié)：膿毒癥的發(fā)病環(huán)節(jié)與疾病過程,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分級？,輕癥感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基礎(chǔ)疾?。?膿毒癥的三個認知層次,,膿毒癥在兒童重癥感染中現(xiàn)狀的宏觀認識,,,關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……,全球：每年新增嚴重膿毒癥病例超過1800萬（占人口的0.3%）； 每年死于嚴重膿毒癥者超過360萬（大約每天

19、10000人）； 全球因膿毒癥而死亡的人數(shù)超過了前列腺癌、乳腺癌和 艾滋病致死人數(shù)的總和。歐洲：每年死于嚴重膿毒癥者約15萬。人均住院費2.5～3.4萬歐。美國：每年因膿毒癥住院超過200萬；每年死于嚴重膿毒癥者超過 20萬（近似于急性心梗）；嚴重膿毒癥是美國兒童的第4大 住院病因，更是PICU的首位死因。2011年統(tǒng)計膿毒癥住院費 占全

20、美醫(yī)保費用的5.2%（約200億美元）。中國：每年膿毒癥患者估計300萬，死亡約100萬，其中兒童死亡數(shù) 超過2.6萬人。GSA: 根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(global sepsis alliance)的報道，膿毒癥 已成為世界上最為常見的疾病。,,,,,,關(guān)于膿毒癥的一些駭人的流調(diào)數(shù)據(jù)……,1.根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)的報道，過去十多年間，膿毒癥發(fā)病 率以每年8%～13%的速率在增加；

21、 美國流行病學調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病 率累計增加60%。2.嚴重膿毒癥病死率30%～50%不等。歐美發(fā)達國家兒童膿毒癥 的病死率3%～10%，膿毒性休克病死率可達15%～30%；發(fā)展 中國家膿毒性休克病死率更高達50%。3.據(jù)世WHO統(tǒng)計：5歲以下兒童（新生兒和年幼兒童）死亡中， 60%為嚴重感染所致，每年約600萬兒童死于膿毒癥。,,,,存在問題：對膿毒癥的認知程度較低,1.公眾

22、及專業(yè)人員對膿毒癥的認知程度不足。很容易被忽略， 或漏診誤診，等到發(fā)現(xiàn)時，或為時已晚而出現(xiàn)死亡，進而 導致醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛。2.雖然膿毒癥的診斷門檻并不高，但除重癥醫(yī)學科（ICU）外， 其他醫(yī)護人員使用膿毒癥概念來進行診療活動與醫(yī)患溝通的 機會仍較低。3.尚缺乏大規(guī)模全面系統(tǒng)準確可靠的膿毒癥流行病學資料。 4.膿毒癥與膿毒性休克資料多來自國外與成人。5.膿毒性休克診斷標準尚存爭議。6.膿毒性休克液體復

23、蘇尚存爭議。7.OD與MODS的診斷標準并不統(tǒng)一。8.膿毒癥的定義也在不斷更新中，有用SOFA代替SIRS的趨勢。,,膿毒癥的嚴峻形勢 （四高一低）,膿毒癥已經(jīng)成為人類健康的嚴重威脅和經(jīng)濟發(fā)展的巨大負擔！,對待膿毒癥的當務(wù)之急,1.膿毒癥既是急癥又是重癥，要從思想觀念上高度重視膿毒癥、 嚴重膿毒癥和膿毒性休克。要使政府機構(gòu)、專業(yè)人員及社會 公眾對膿毒癥的認知水平與重視程度進一步提升，要像對待 “敗血癥”一樣，不再

24、陌生，并產(chǎn)生敬畏，讓膿毒癥成為一 個家喻戶曉的、需要緊急干預的名詞。2.早期識別膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克，建立規(guī)范的膿 毒癥診療指南，提高膿毒癥診治水平，從而逐步降低因膿毒 癥而導致的死亡。3.讓膿毒癥成為專業(yè)人員應對嚴重感染臨床挑戰(zhàn)的重要武器和 醫(yī)患溝通的重要法寶，在臨床上更多地想到并用到膿毒癥。,膿毒癥對重癥感染診斷上的指導意義,,,病 例 分 析,,吳澤苒，女， 2歲8月，住院號1003268689 。,

25、,,,發(fā)熱伴咳喘5天，加重伴反應差1天入院。,T 39.3℃，HR 163次/分，RR 58次/分，BP 78/51mmHg，SpO2 83%。反應差，表情淡漠，嗜睡狀。面色蒼白唇周微紺。呼吸急促與呼吸困難，雙肺可聞及明顯哮鳴音與固定細濕羅音。心音有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝右肋下3.0cm，質(zhì)中。四肢末梢發(fā)涼、皮膚未見花斑紋。CRT 3s。尿量明顯減少。輔檢：Blood-Rt：WBC 15.0*109/L，Hb 113g

26、/L，PLT 450*109/L。 血氣分析：pH 7.364，PaO2 52.5mmHg，PaCO2 45.7mmHg。 血乳酸值：5.03 mmol/L。 胸部平片：雙肺感染性病變。,1.膿毒癥；2.膿毒性休克；3.急性重癥肺炎；4.急性呼吸衰竭（Ⅰ型）,,診斷很明確，但思路有不同；而思路有不同，處理方法不一樣。,,,Sepsis 的前因,原發(fā)感染疾病診斷,發(fā)熱,SIRS,感染部位？,Seps

27、is,膿毒癥的基本診斷思路與程序,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分級？,輕癥感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基礎(chǔ)疾?。?1.膿毒癥的確立（Sepsis 1.0=感染+SIRS≥2 ）；2.膿毒癥的前因（感染的病原與感染的部位？）；3.膿毒癥的后果（各系統(tǒng)器官功能與重癥表現(xiàn)）； 4.膿毒癥的分級（輕度、中度、嚴重膿毒癥？）；5.感染疾病診斷（急性感染性疾病的

28、具體診斷）；6.膿毒癥的鑒別（與非感染性SIRS疾病相鑒別）； 7.基礎(chǔ)疾病（先天缺陷、免疫低下、營養(yǎng)不良）。,膿毒癥的診斷思路與程序,膿毒癥對重癥感染鑒別診斷上的指導意義,,Sepsis 的前因,原發(fā)感染疾病診斷,發(fā)熱,SIRS,感染部位？,Sepsis,膿毒癥的鑒別診斷思路（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分級？,輕癥感染,非感染病,Sepsis 的后果,感 染,救活或死

29、亡,非感染,+,+,基礎(chǔ)疾?。?膿毒癥的鑒別診斷思路（發(fā)熱性疾病的鑒別診斷）,一、感染性SIRS疾病：即各種膿毒癥。二、非感染性SIRS疾?。?1.川崎病（尤其是不典型）； 2.全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎； 3.其他免疫風濕病（血管炎疾病、自身炎癥病、 自身免疫病、免疫缺陷?。?4.嚴重的藥物過敏反應； 5.重癥多形滲出性紅斑； 6.淋巴增殖性疾?。ㄈ鏓BV感染）； 7

30、.惡性腫瘤（如白血病與淋巴瘤）； 8.其他疾?。ㄈ缰舷?、中毒、溶血、橫紋肌溶解）。三、非SIRS發(fā)熱疾病：輕癥感染與非感染性發(fā)熱病。,膿毒癥對重癥感染治療上的指導意義,,,Sepsis 的前因,原發(fā)感染疾病診斷,發(fā)熱,SIRS,感染部位？,Sepsis,兒童膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑 （兒童膿毒癥的發(fā)病過程與環(huán)節(jié)）,非SIRS,非感染性SIRS,感染病原？,器官功能？,病情分級？,輕癥感染,非感染病,Sepsis 的后果

31、,感 染,救活或死亡,非感染,+,+,基礎(chǔ)疾?。?1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）；2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜病（SRMD）、肝損傷、 急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（ACS）；5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細胞綜合征；6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、

32、急性腎衰竭；7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸血癥、低白蛋白血癥；8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下；9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下；10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解；11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液；12.體內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。,膿毒癥的系統(tǒng)器官損傷的表現(xiàn)形式,膿毒癥的環(huán)節(jié)治療原則與路徑,1.針對發(fā)熱：退熱治療也是抗炎治療。應與抗感染治

33、療協(xié)同進行。 2.針對感染：針對不同病原選擇對應的有效藥物治療，同時還應 努力清除感染病灶。應與抗炎治療協(xié)同進行。3.針對SIRS：廣義的抗炎治療包括多種方式與方法，如糖皮質(zhì)激素、 非甾體抗炎藥、IVIG、高效免疫血漿、血液凈化等。 應與抗感染治療協(xié)同進行。4.針對膿毒癥的前因治療：包括病原治療與病灶處理。5.針對膿毒癥的后果治療：包括膿毒性休克治療，器官功

34、能的治療。 對有可能發(fā)生功能衰竭的器官，應及早進行臟器功能 支持，必要時進行機械通氣、血液凈化或ECMO治療等。6.針對原發(fā)病因與基礎(chǔ)疾病治療：原發(fā)病因治療，基礎(chǔ)疾病治療。7.基礎(chǔ)治療：氧療與呼吸支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，液體療法， 營養(yǎng)支持治療，免疫支持，胃腸道減壓治療等。8.一般護理：保證氣道通暢與氧供；維護病區(qū)環(huán)境，防止交叉感染。9

35、.監(jiān)測評估調(diào)整相統(tǒng)一：重癥監(jiān)護，根據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案。,膿毒癥對重癥感染預后判斷上的指導意義,,兒童膿毒癥的預后判斷,膿毒癥已經(jīng)成為人類健康的嚴重威脅和經(jīng)濟發(fā)展的巨大負擔！,兒童膿毒癥的預后判斷,,,,1.膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆性的，因此，早期、 積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施，預后尚好。迅速開始的及時有 效治療能夠使膿毒癥死亡風險降低一半，而且早期膿毒癥的治療成 本也較低。2.膿毒癥也是致

36、死性疾病。膿毒癥的病死率與病情輕重程度以及臟器 受累數(shù)目呈正相關(guān)。一旦發(fā)生嚴重膿毒癥，由于病理生理過程復雜， 各個臟器功能相互矛盾交錯，治療難度極大，病情兇險，進展迅猛， 死亡率很高，預后極差。3.膿毒癥的病死率還與患兒基礎(chǔ)疾病密切相關(guān)。4.對診斷膿毒癥尤其是嚴重膿毒癥患兒，應當及時客觀嚴肅告知家屬 疾病的發(fā)病過程與轉(zhuǎn)歸風險，讓家屬有足夠的預后不良的思想準備。,,膿毒癥在重癥感染診治中醫(yī)患溝通方面的指導意義,,

37、兒童危重癥診治中醫(yī)患溝通極為重要,1.成功了：思路清晰，診療得當，皆大歡喜；2.失敗了：給出說法，醫(yī)療糾紛，兩敗俱傷；3.PICU內(nèi)：強調(diào)思路，保全證據(jù)，有效溝通。4.溝通法：始終堅持:“一個中心，兩個基本點”：①中心：以病人為中心，改善患者就醫(yī)感受或體驗；②對事：建章立制、優(yōu)化流程，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理；③對人：加強團隊合作，注重人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通！,1.心理震撼：像對待“敗血癥”一樣，不再陌生，并產(chǎn)生敬畏。2.解釋病情：能

38、講清楚疾病的前因后果與患兒的各種臨床表現(xiàn)。3.落實診療：能提高醫(yī)與患對于各種檢查、診療措施的依從性。 4.接受預后：一旦患兒不治死亡，能理解接受，不致矛盾糾紛。5.費用高昂：膿毒癥尤其是嚴重膿毒癥，PICU醫(yī)療費用高昂。,膿毒癥對重癥感染診治中醫(yī)患溝通的重要指導意義,1.感染的病原：細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、 以及其他病原。2.感染的病灶：局部感染、血流感染、其他部位感染。3.感染的來源： 社區(qū)感染：原發(fā)性感染

39、； 院內(nèi)感染：繼發(fā)性感染。4.有無基礎(chǔ)疾病：先天缺陷、免疫低下、營養(yǎng)不良等。,有助于解釋膿毒癥的前因,,,,,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）；2.呼吸系統(tǒng)：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性呼吸衰竭；3.心血管系統(tǒng)：膿毒性休克、心肌炎、心律失常、心力衰竭；4.消化系統(tǒng)：膿毒癥相關(guān)性胃腸粘膜?。⊿RMD）、肝損傷、 急性胰腺炎、腹腔與腹膜病變（

40、ACS）；5.血液系統(tǒng)：三系異常、凝血功能異常、噬血細胞綜合征；6.泌尿系統(tǒng)：尿常規(guī)異常、急性腎間質(zhì)損傷、急性腎衰竭；7.代謝系統(tǒng)：血糖異常、高乳酸血癥、低白蛋白血癥；8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下；9.免疫系統(tǒng)：特異性與非特異性的免疫功能低下；10.關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)：腫脹、疼痛、積液、橫紋肌炎或溶解；11.體表水腫與體腔積液：心包積液、胸（腹）腔積液；12.體內(nèi)微環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿、滲透壓平衡紊亂。

41、,有助于解釋膿毒癥的各種不良后果,膿毒癥對化解重癥感染診治中醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛的重要意義,,,1.2015年1月，江蘇蘇州。一名4月男孩，因“肺炎”住院，住院2月余后， 治療無效死亡?！懊芭萍议L”在醫(yī)院進行醫(yī)鬧，并在媒體上發(fā)帖，要求 討回公道，并索要高額賠償。2.2015年7月，浙江杭州。一名2歲7月男孩，因“咳嗽10余天，咳嗽加重 伴間斷發(fā)熱1周”住院，住院4天后，治療無效死亡。家長在媒體上發(fā)帖 懷疑院方在診治、搶

42、救等方面存在諸多問題，并要求討回公道。3.2016年3月，廣東深圳。一名10月的男孩，因“肺炎”在某院診治無效， 隨后轉(zhuǎn)院治療，住院2天后，治療無效死亡。家屬在醫(yī)院進行大肆醫(yī)鬧， 拉橫幅、燒紙錢，毆打醫(yī)生并逼迫醫(yī)生下跪。4.我科的醫(yī)療糾紛：2013～2015年，我科PICU有4例無效投訴，其中2例為 嚴重膿毒癥；有3例無效官司（均為第二被告），其中2例為嚴重膿毒癥， 總占比為57%，是我科PICU醫(yī)療糾紛第一原因。

43、5.你們所經(jīng)歷過的醫(yī)療糾紛……,醫(yī)療糾紛案例……,問題 與 思考,1.為什么患兒這么快就死亡了呢（類似案例還很多）？,2.為什么這些病例易產(chǎn)生嚴重的醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛？,3.從眾多類似糾紛案例中，我們應汲取哪些經(jīng)驗教訓？,,,,結(jié) 論,1.膿毒癥無論是對于兒童重癥感染現(xiàn)狀的宏觀認識、還是 對于其診斷、鑒別診斷、治療、預后判斷、醫(yī)患溝通、 化解醫(yī)療糾紛等各個方面都具有現(xiàn)實的指導意義。2.在兒童重癥感染的臨床診療實踐中，牢固

44、樹立膿毒癥的 中心地位，更多地想到并用到膿毒癥，既是有力武器， 也是一大法寶！這將對PICU各項臨床工作的順利進行， 大有幫助，對醫(yī)患雙方都有好處。3.在兒童重癥醫(yī)學的科學研究中，也有相當多的領(lǐng)域和 課題與膿毒癥密切相關(guān)。,,,,,有時，去治愈；To cure sometimes，常常，去幫助；To relieve often，總是，去安慰！To comfort always!