護理記錄隱患分析及對策

1、護理記錄隱患分析及對策,護理記錄隱患分析及對策,護理記錄也稱護理文書，是指護理人員在為患者提供護理服務的過程中，根據有關法律法規(guī)規(guī)定，將患者住院期間的病情變化及各項護理活動等內容以書面記錄的文件，是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。隨著醫(yī)療法制建設的逐步完善，以及新《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，人們的法律意識逐漸增強，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢，而《醫(yī)療事故處理條例》中的若干規(guī)定，明確了病案是醫(yī)院進行民事訴訟活動中最

2、重要的依據。,因此，作為病歷組成部分的護理文書的質量關系著訴訟的成敗。在臨床護理中，各項護理文書的書寫記錄應遵循《護理文書書寫規(guī)范》，書寫內容應與病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，只有規(guī)范書寫護理文書，才能有效防范醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)將臨床護理文書書寫中存在的安全隱患進行分析，并提出防范措施。,護理記錄隱患分析及對策,護理文書書寫中主要存在的安全隱患及原因分析,護理記錄隱患分析及對策,1.字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護意識,由于護理工

3、作的瑣碎和忙碌，在書寫護理記錄單時出現(xiàn)錯字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合記錄書寫要求，注意保護護理記錄單的原始性、真實性。如果因字跡潦草而出現(xiàn)涂改刮痕重抄的現(xiàn)象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些均成為不利于護士的證據。,護理記錄隱患分析及對策,2.記錄簡單、陳述不清，法律責任模糊,護理記錄單具有一定的科學性，要求所記錄的數(shù)據正確，陳述清楚，并能準確如實的反映患者的客觀狀況以及護士為患者提供護理服務的真實過程。目前醫(yī)院普遍存在護士編制緊缺，有時

4、值班護士處于只能應付配藥換瓶的狀況，造成書寫護理記錄時力求少寫，所以存在著記錄簡單、陳述不清，法律責任模糊等問題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給予升壓藥物治療，而未描述血壓具體是多少，護理記錄單描述的簡單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患。,護理記錄隱患分析及對策,3.護理記錄不全面，缺乏連續(xù)性,護理工作千頭萬緒，繁忙的工作中護士忽視了自我保護意識，有些護理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出專科特點，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛10 mg舌

5、下含化，處理后是否好轉，卻無下文；如：患者因惡心、嘔吐2 d以原發(fā)性高血壓入院，護士重點描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機磷農藥中毒的患者無瞳孔出汗等相關情況的記錄。護理記錄單中有價值的部分得不到有效提取，影響了對患者準確信息的采集。,護理記錄隱患分析及對策,4.護理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致,有些護理記錄單的內容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具體表現(xiàn)在用藥時間、用藥量、患者病情描述不一致，

6、如：護理記錄單為10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記錄為10：20患者出現(xiàn)病情變化。例如在臨床中有的醫(yī)生開好醫(yī)囑后但未及時給予護士執(zhí)行，而使護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑相隔時間延長，而開出的臨時醫(yī)囑超過15min給病人用藥的要求，這就潛伏了一個延誤搶救治療和治療不及時的法律責任問題。不管是醫(yī)生還是護士的錯，當這種護理記錄,護理記錄隱患分析及對策,單出現(xiàn)在法律訴訟中時，就會增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩。護理記錄單記錄的所有內容要與醫(yī)生記錄

7、的相一致，不僅內容相等，而且時間也應相同。,護理記錄隱患分析及對策,5.簽名不規(guī)范,由于一些護士工作不認真，護理質量意識差，責任心不強，對護理記錄單的重要性認識不夠，常出現(xiàn)簽名簡化、字跡潦草或代簽名現(xiàn)象，如 輸液巡視單不簽全名，輸液執(zhí)行單代簽名等。簽名不規(guī)范的病歷在法庭上將失去證據。,護理記錄隱患分析及對策,6.繪制體溫單時出現(xiàn)虛假數(shù)據,臨床中部分護理人員為了保持體溫、脈搏、呼吸曲線的連續(xù)性和完整性的記錄，隨意編造虛假數(shù)據，嚴重影響病歷

8、的真實可靠性。例如，有醫(yī)院報道，有一位擅自回家的患者，夜班護士在巡視病房時發(fā)現(xiàn)病人不在，也未向主管醫(yī)生報告;該患者回家后凌晨突然發(fā)病，由120送醫(yī)院急診科經診斷為“急性心肌梗死”，經積極搶救患者轉危為安。而夜班護士在繪制體溫單時卻仿造,護理記錄隱患分析及對策,上一次體溫繪制了完整的體溫單。其實該護士根本沒有給該患者測量過凌晨體溫。幸好病人經過搶救脫離了危險，如果在此期間患者出現(xiàn)意外，在舉證倒置的情況下這種偽造數(shù)據虛假的行為，嚴重地影響了

9、病歷的真實可靠性，往往會造成醫(yī)方在法庭上出示的整個病歷資料受到患方甚至法官的質疑，給院方造成舉證不利的后果。,護理記錄隱患分析及對策,7.對護理記錄的重要性認識不夠,由于護理工作繁重、復雜和不斷增加的服務要求，使工作人員忙于來回奔波，有的護士只注重治療和護理的技術性操作，對病人提出的無理要求、違反院規(guī)等不良行為勸阻后卻忽視進行詳細客觀的記錄，有的甚至盲目認為把護理工作做好就行了。,防范措施,護理記錄隱患分析及對策,1.加強法律知識的培訓

10、與學習，增強自我保護意識,隨著社會進步和法律知識的普及，人的維權意識明顯增強，隨著全社會法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維權意識大大提高，而護理人員的自我保護和法律意識卻明顯滯后。臨床上由于護士法制觀念淡薄，造成護理缺陷或糾紛時有發(fā)生。長期以來護士在主觀上更多考慮的是患者的健康問題，沒有認識到護理文書書寫是重要的法律效力,護理記錄隱患分析及對策,的文本，只注重臨床治療、基礎護理及護理操作，認為把這些工作做完了、做好了、 病人沒意見就行了

11、。沒想到一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及其家屬的要求得不到及時滿足，其不滿情緒就會遷怒于醫(yī)護人員。此時，護理文書將成為醫(yī)療糾紛的舉證。因此，為了預防醫(yī)療事故的發(fā)生，護理人員要認真學習相關法律知識，如《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》等知識，不僅要做到知法、懂法、守法，時刻用法律武器來保護自己。而且要通過學習，不斷充實自己，以便對護理文書有更深刻地認識。由于護理文書具有,護理記錄隱患分析及對策,民法、刑法等法律證據的意義，確立了其嚴肅性、

12、真實性和科學性，因此我們要轉變觀念，加強責任心，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德和慎獨精神，杜絕目測、估計、偽造等主觀判斷。消除各種安全隱患有效保證護理安全，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,護理記錄隱患分析及對策,2.加強業(yè)務知識的學習，提高護理記錄單的書寫能力,加強理論學習，提高業(yè)務技術水平。提高的方法有：科室每周的業(yè)務學習，教研組的教學活動，護理部組織的業(yè)務學習及理論技術操作考試等。另外要鼓勵護理人員積極參加成人教育、自學考試，訂閱護理雜志，拓寬知識面

13、。,護理記錄隱患分析及對策,3.加強醫(yī)護交流，使工作協(xié)調一致,經常與醫(yī)生溝通，加強醫(yī)護交流，對于關鍵性的語句及數(shù)字應先同醫(yī)生核查后再記錄，護士應深入患者溝通，客觀真實地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過程中產生的誤差，及時找醫(yī)生核對，使醫(yī)護記錄相一致。,護理記錄隱患分析及對策,4.加強質量監(jiān)控，保證護理記錄的質量,實行由護理部、護士長及科室質控護士組織的護理記錄質量管理三級制度，來監(jiān)控護理記錄單書寫質量。每日護士自查，質控護士檢查

14、，出院時護士長再檢查，護理部每月一次質量檢查。通過檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷，立即改正，通過質量監(jiān)控，嚴把質量關，減少不規(guī)范護理單出現(xiàn)。,護理記錄隱患分析及對策,5.應用獎懲機制，提高護士書寫護理記錄單的水平,通過檢查，護理部對護理記錄單書寫優(yōu)秀者進行精神及物質獎勵，提高護士規(guī)范書寫記錄單的積極性，可以把寫的好的進行表揚，不好的提出批評，并指出不足，及時糾正，盡可能減少護理記錄單上的錯誤，以杜絕醫(yī)療差錯和糾紛的發(fā)生。,護理記錄隱患分析及對策,6.合

15、理排班，解決護士超負荷工作的狀況,在現(xiàn)有條件下，采用彈性排班的方式，在排班時應充分考慮到護士家居的遠近、身體狀況等，對危重患者較多、節(jié)假日、工作繁忙的時侯，增加值班人員，在人員安排上，注意互補原則、使護理人員在知識結構、職稱比例及能力差異上做到強弱互補，以減少護士工作壓力，使護士有充足的時間觀察病情和書寫護理記錄。,護理記錄隱患分析及對策,護士在不斷提高專業(yè)水平的同時，還應注重綜合素質的提高，增強法律意識和醫(yī)療安全意識。加強對各個環(huán)節(jié)的

16、自我保護及防范，及時、準確、完整、客觀真實的寫好護理記錄單，維護護患雙方的利益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,護理記錄隱患分析及對策,7.健全規(guī)章制度、完善護理記錄,在完善遵守各項護理制度的同時，還要尊重患者的知情權、同意權、選擇權。合理制訂完善的“告知”制度，讓患者及家屬了解住院期間應遵循的規(guī)章制度，如何配合治療護理，承擔哪些責任，享有哪些權利。同時詳細閱讀各項告知書，對其不明白的地方，一定要解釋清楚。使患者和家屬了解有關情況，以取得患者的配

17、合和理解，并讓患者或者家屬在告知書上簽字。如遇病人對當班護士提出外出或回家，護士要與主管醫(yī)生及時聯(lián)系在醫(yī)生知情的情況下,護理記錄隱患分析及對策,除寫請假條外，還要在請假條上簽上患者及家屬、主管醫(yī)生的名字，具體到時分，對那些擅自離院的不服從醫(yī)護人員安排的，要將告知內容明確，進行如實客觀的記錄。在記錄中學會收集和利用證據，以避免不應該承擔的醫(yī)療糾紛。,護理記錄隱患分析及對策,8.加強護士與醫(yī)生之間的溝通與配合,護士與醫(yī)生要多做溝通和交流，

18、參加醫(yī)生的查房，了解患者的病情、治療和護理。工作中護士可對醫(yī)生進行及時的提醒，保持醫(yī)療文件與護理記錄的一致性，時刻把滿足患者需要放在第一位，重視患者的心理感受。發(fā)揚團隊協(xié)作的工作精神，彌補工作中的缺陷和漏洞，力爭在最短的時間內讓患者得到有效的治療和優(yōu)質的服務。,護理記錄隱患分析及對策,9.加強護患溝通,減少醫(yī)療糾紛,優(yōu)質護理服務的實施以及護理文書的簡化，真正實現(xiàn)了把時間還給護士，把護士還給病人。使護士有更多的時間和精力為患者提供更直接的

19、護理服務，在服務的過程中與患者進行有效地溝通，能及時了解患者的思想動態(tài)以及患者在住院期間出現(xiàn)的各種負面情緒，有針對性地對患者進行心理護理，滿足心理要求，拉近護患距離, 促使其改變不良的生活方式，提高遵醫(yī)行為。同時, 護士還可以從溝通中獲取信息，有助于護士對患者病情變化的觀察、或,護理記錄隱患分析及對策,實施具體治療或護理后的反應效果，做出客觀真實的詳細記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時報告給醫(yī)生，也有助于成為醫(yī)生了解病情進展、明確診斷和調整治療方案的重

20、要參考依據。強烈的責任心有利于建立融洽的護患關系, 從而有效地防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。隨著社會的進步，運用法律武器保護自己已成為一種常識。而我們所從事的護理工作是一種面對無數(shù)未知領域的高風險服務，責任重、壓力大，護士的工作時間大都與病人或家屬直接接觸，實施具體的治療護理時，即,護理記錄隱患分析及對策,承擔操作本身所具有失誤率或傷害風險，還承擔督促醫(yī)療人員失誤所致的風險，操作中還必須運用多種方法使護理工作藝術化和人性化，以便取得到病人及家屬的