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1、,第十九章 膽道疾病病人的護(hù)理,,,膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等,而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重,而且病死率較高。膽道感染可引起膽石病,膽石病可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染;膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此,蛔蟲、膽石和感染之間相互聯(lián)系,相互影響,互為因果。,【病因與發(fā)病機(jī)制】,膽石病在我國是常見病,隨著年齡的增長發(fā)病率增高,女性比男性多見,膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。
2、按膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石3種。膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分,由于飲食、代謝因素,膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài),因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶;膽囊收縮功能紊亂,膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。膽色素結(jié)石以膽紅素為主,其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。,,按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左右,多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色
3、素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。,,,,根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石可將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎,結(jié)石性膽囊炎多由于結(jié)石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積,繼發(fā)細(xì)菌感染而發(fā)病;非結(jié)石性膽囊炎較少,是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。,,長期不吃早餐,,急性膽囊炎的病理類型分3型:①急性單純性膽囊炎:炎癥初期,病變局限于粘膜層,僅有充血、水腫和滲出;②急性化膿性膽囊炎:炎癥擴(kuò)散到膽囊全層,白細(xì)胞彌漫性浸潤,粘膜有散在的壞死和潰瘍,膽汁呈
4、膿性,漿膜面有膿性滲出物;③急性壞疽性膽囊炎:病變進(jìn)一步加重,膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高,壓迫囊壁致血運(yùn)障礙,引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。,,急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作,可使膽囊壁纖維化,結(jié)締組織增生,膽囊萎縮,形成慢性膽囊炎。,膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的,多見于兒童和青少年。蛔蟲寄生于人體中下段小腸,喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時,如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?,蛔蟲可上竄至十二指腸,如有Oddi括約肌功能失調(diào)
5、,有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆入膽道。,,,,蛔蟲鉆入的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛,并可誘發(fā)急性胰腺炎;蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染,嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?;紫x在膽道內(nèi)死亡后,其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積,成為結(jié)石形成的核心。,,急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC),或稱急性重癥膽管炎(ACST)是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄,使膽汁排出不暢,膽汁淤滯,繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出,發(fā)生急性膽
6、管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展,梗阻加重或形成膽管完全性梗阻,膽管壁糜爛、水腫、壞死,膽管內(nèi)充滿膿性膽汁,腔內(nèi)壓力增高,常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見為膽管結(jié)石,其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。,【護(hù)理評估】,(一)健康史 膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史,病人常厭食油膩食物,中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者,發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等,有無胰腺炎發(fā)作病史;懷疑膽道蛔蟲者,應(yīng)注意詢問有無嘔
7、蟲、便蟲史,了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。,(二)身體狀況,1.膽囊結(jié)石與膽囊炎 (1)靜止性膽囊結(jié)石:約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀,而在其他檢查或手術(shù)時被偶然發(fā)現(xiàn),稱為靜止性膽囊結(jié)石。,(2)急性膽囊炎:約95%伴有膽囊結(jié)石,主要表現(xiàn)是:①膽絞痛:多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生,疼痛位于上腹部或右上腹部,呈陣發(fā)性,可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④病程早期可出現(xiàn)墨菲(Murphy)征陽性,有時可觸及腫大
8、的膽囊。⑤并發(fā)癥:急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎;膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管,可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。,,(3)慢性膽囊炎:其表現(xiàn)常不典型,多數(shù)病人有膽絞痛病史,其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。,,2.膽管結(jié)石與膽管炎(1)肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎:肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀,但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時,出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn),即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸,稱為夏柯(Charcot)三聯(lián)
9、征。,,腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部,多為絞痛,呈陣發(fā)性發(fā)作,或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇,可向右肩背部放射,常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后,膽管內(nèi)壓力增高,感染向上擴(kuò)散,細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇,再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱,體溫可高達(dá)39℃~40℃。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸,其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。,,肝外膽管結(jié)石如不及時治療,可出現(xiàn)膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥,亦有引起膽源性胰腺炎可能;反復(fù)發(fā)作
10、,長期廣泛性膽管結(jié)石阻塞,可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。,,(2)肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎:肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存,其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時,病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。若一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染,而未能及時治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時,病人由于長時間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn),部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。,,(3)急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)
11、:發(fā)病急驟,病情進(jìn)展快,除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外,還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn),稱為雷諾(Reynolds)五聯(lián)征。,起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱,絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷;合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫可持續(xù)升高達(dá)39℃~40℃,脈搏快而弱,達(dá)120次/分以上,血壓降低。呈急性病容,可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征;可有肝腫大和肝區(qū)叩痛;
12、有時可捫及腫大的膽囊。如未給予及時有效的治療,病情繼續(xù)惡化,將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等,嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。,,3.膽道蛔蟲病 表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀與體征不相符,癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛,可向右肩背部放射,坐臥不安,大汗淋漓;常伴惡心、嘔吐,嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可反復(fù)發(fā)作,持續(xù)時間不等,可突然自行緩解,間歇一段時間后又突然再次發(fā)作,間歇期內(nèi)可無任何癥狀,如同常人。由于蛔蟲的鉆入引起的
13、梗阻多為不完全性,因而黃疸較少見或較輕。病人體征輕微,可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發(fā)感染和膽道梗阻時,可出現(xiàn)急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應(yīng)癥狀和體征。,(三)心理-社會狀況,膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系,干預(yù)其生活習(xí)慣或行為,可能使病人有不適應(yīng)感;癥狀的反復(fù)發(fā)作,并發(fā)癥的出現(xiàn),常使病人焦慮;當(dāng)癥狀明顯,或被告知手術(shù)時,則易產(chǎn)生恐懼感;膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重,可使病人對治療信心不足,
14、甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。,(四)輔助檢查,1.B超檢查 是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上;對肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右;根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位及程度,可對黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。,,2.CT 能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC) 可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等,有助于膽道疾病,特別是黃疸的診斷和鑒別診
15、斷。,,4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變;可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查;通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對膽道疾病,特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值。,,5.膽道鏡檢查 可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng),術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結(jié)石,或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石,可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。,,6.術(shù)中或術(shù)后
16、膽道造影 膽道手術(shù)中,經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影,可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管,了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影,以判定有無殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前,一般常規(guī)行膽道造影。,,7.磁共振成像(MRI)或磁共振膽胰管成像(MRCP) 可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像,在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。,(五)治療要點(diǎn)及反應(yīng),1.膽囊結(jié)石與膽囊炎 膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)石性膽囊炎發(fā)
17、病后時間過長,或當(dāng)時條件下不宜或不能手術(shù)時,可給予非手術(shù)治療,包括解痙止痛、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。對非結(jié)石性膽囊炎,多主張及早行手術(shù)治療。,,2.膽管結(jié)石與膽管炎 肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主,其原則是:手術(shù)中盡可能取盡結(jié)石,解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶,手術(shù)后保持膽汁引流通暢,預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有:①膽總管切開取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù),常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。③其他方法有Oddi括約肌成形術(shù),經(jīng)內(nèi)
18、鏡下括約肌切開取石術(shù)等。,,肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時,給予有效抗生素,加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。手術(shù)方法有:①高位膽管切開取石術(shù);②膽腸內(nèi)引流術(shù);③對反復(fù)感染,引起肝局部纖維化、萎縮者,可切除病變的肝葉;④術(shù)后有時出現(xiàn)殘余結(jié)石,可在竇道形成后拔除T管,經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。,,AOSC的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流,從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染
19、,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),積極抗休克治療。手術(shù)力求簡單而有效,通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。,,3.膽道蛔蟲病 以非手術(shù)治療為主,僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛,可用阿托品和哌替啶;利膽驅(qū)蟲,可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯,也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲;應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲及T管引流,術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療,以預(yù)防復(fù)發(fā)。,【護(hù)理診斷及合作性問題】,1.焦
20、慮 與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。2.疼痛 與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3.體溫過高 與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥:肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。,【護(hù)理措施】,(一)一般護(hù)理1.體位 病人注意臥床休息,根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位,有腹膜炎者如不伴有休克,宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位,
21、在血壓平穩(wěn)后取半臥位。,,2.飲食護(hù)理 膽道疾病病人對脂肪消化吸收能力低,而且常有肝功能損害,故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對病情較重,伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者,應(yīng)暫禁飲食,注意靜脈補(bǔ)液,維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,,3.對癥護(hù)理 黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢,溫水擦??;高熱時物理降溫;重癥病人有休克時,應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理;有腹膜炎者,執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。,,4
22、.相關(guān)檢查護(hù)理 進(jìn)行膽道特殊檢查時,做好檢查前及檢查后的相關(guān)護(hù)理。5.手術(shù)前護(hù)理 做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。,,(二)病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化,膽道感染時,體溫升高,呼吸、脈搏增快;如果血壓下降、神志改變,說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時間,注意黃疸及腹膜刺激征的變化,觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時了解輔助檢查結(jié)果,準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、
23、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。,,(三)治療配合1.控制感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2.解痙止痛護(hù)理 膽絞痛發(fā)作的病人,遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物,常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射;但勿使用嗎啡,因其能使Oddi括約肌痙攣,加重膽道梗阻。,,3.T管引流的護(hù)理 凡切開膽管的手術(shù),一般都放置T管引流。其主要目的是:①引流膽汁和減壓,防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起
24、膽汁性腹膜炎;,,②引流殘余結(jié)石,使膽道內(nèi)殘余結(jié)石,尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外;③支撐膽道,防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等;④經(jīng)T管溶石或造影等。應(yīng)按一般引流管護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理,特別注意以下幾個方面:,,(1)妥善固定:T管接床邊無菌瓶后,即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外,一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短,嚴(yán)防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。,,(2)保持引流通暢:病情允許
25、時鼓勵病人下床,活動時引流袋可懸吊于衣服上,位置應(yīng)低于腹壁引流口高度,防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢,避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞,應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞,應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗,不可用力推注。,,(3)觀察記錄膽汁量及性狀:注意觀察膽汁顏色、性狀,有無鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色,較清晰,無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄,說明肝功能不佳;混濁表示有感染;有泥沙樣沉淀物,說明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每
26、天300~700ml,量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致,量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。,,(4)觀察病人全身情況:如病人體溫下降,大便顏色加深,黃疸消退,說明膽道炎癥消退,膽汁能順利進(jìn)入腸道;否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛,出現(xiàn)腹膜刺激征,應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能,及時聯(lián)系醫(yī)生處理。,,(5)拔管:T管一般放置2周左右,如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天,夾管時注意病人有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若
27、有以上現(xiàn)象,表示膽總管下端仍有阻塞,暫時不能拔管,應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。若觀察無異常,可拔管。必要時可在拔管前行T管造影,以了解膽管內(nèi)情況。拔管后引流口有少量膽汁流出,為暫時現(xiàn)象,可用無菌紗布覆蓋,數(shù)日后即可愈合。,,(四)心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟,常有劇烈疼痛,嚴(yán)重者有休克等情況,病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況,以親切的語言予以安慰,適當(dāng)解釋病情,解除或盡量緩解病人的心理壓力,使其主動配合手術(shù)治療以及相
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