【膽知識(shí)】膽道疾病病人的護(hù)理一例膽囊結(jié)石的護(hù)理查房

1、一例膽囊結(jié)石的護(hù)理查房,學(xué)生：xx指導(dǎo)老師：xx,,1、解剖生理概要,,解 剖,肝內(nèi)膽管肝外膽道左、右肝管肝總管 膽總管膽囊膽囊三角,肝外膽管解剖示意圖,,2、生理作用,膽汁的生成、分泌和作用 生成 由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌 受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用 乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等,,膽汁的代謝膽固醇的溶解 膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失

2、調(diào)，膽固醇易析出形成結(jié)石膽鹽的腸肝循環(huán) 約95%的膽鹽在末段回腸被主動(dòng)吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入肝膽汁中的膽紅素 可溶性的結(jié)合性膽紅素，被肝細(xì)胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色,,膽管的功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過(guò)30cmH2O時(shí)，肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血，發(fā)生梗阻性黃疸膽囊的功能濃縮和儲(chǔ)存膽汁排出膽汁分泌功能,,3、膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,,超聲檢查B檢查 診斷膽道疾病的首選方法超聲內(nèi)

3、鏡（EUS） 不受胃腸道氣體影響，準(zhǔn)確率高，并可進(jìn)行活檢,,放射學(xué)檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準(zhǔn)備禁食6～8h檢查開始前15～20min肌內(nèi)注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg,,放射學(xué)檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后護(hù)理觀察病人體溫、腹部體征及有無(wú)消化道出血的癥狀至少禁食2h，監(jiān)測(cè)血清淀粉酶鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素,,放射學(xué)檢查經(jīng)皮

4、肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝膽管引流（PTBD）檢查前準(zhǔn)備術(shù)前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術(shù)前禁食4～6h檢查開始前做碘過(guò)敏試驗(yàn)并排空膀胱,,放射學(xué)檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTBD）檢查后護(hù)理平臥4～6h，24h內(nèi)臥床休息禁食2h嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥,,放射學(xué)檢查磁共振胰膽管造影（MRCP） 無(wú)創(chuàng)、膽道成像完整，可替代PTC和ERCP

5、膽管造影了解膽道有無(wú)殘余結(jié)石、異物及通暢情況了解膽總管與腸吻合口是否通暢,,膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理,膽道鏡檢查術(shù)中膽道鏡 了解膽管內(nèi)病變以決定是否探查膽道術(shù)后膽道鏡檢查后觀察有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等檢查后觀察有無(wú)腹膜炎體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,,膽石癥（cholelithiasis）,,膽石的分類,按結(jié)石化學(xué)成分分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合型結(jié)石按結(jié)石所在部位分類膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石,

6、,膽囊結(jié)石,臨床表現(xiàn)膽絞痛 典型癥狀上腹隱痛 常被誤認(rèn)為是“胃病” 消化道癥狀 飽脹不適、惡心、嘔吐等其他 膽囊增大、黃疸等,,膽囊結(jié)石,處理原則手術(shù)治療 膽囊切除術(shù)是最佳治療方式開腹膽囊切除術(shù)(OC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 首選小切口膽囊切除術(shù)(OM)非手術(shù)治療溶（碎）石治療 效果不肯定,,,膽囊結(jié)石,常見護(hù)理診斷/問(wèn)題 急性疼痛　與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)知識(shí)缺乏

7、 缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)潛在并發(fā)癥 膽瘺,,膽囊結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理合理飲食LC術(shù)前的特殊護(hù)理皮膚準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備,,膽囊結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理體位LC術(shù)后的特殊護(hù)理飲食指導(dǎo)高碳酸血癥的護(hù)理 肩背部酸痛的護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理膽瘺,,膽囊結(jié)石,護(hù)理措施健康教育合理飲食疾病指導(dǎo)定期復(fù)查,,膽管結(jié)石,病因肝外膽管結(jié)石原發(fā)性結(jié)石 與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因

8、素有關(guān)繼發(fā)性結(jié)石 膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起肝內(nèi)膽管結(jié)石主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān) 由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見,,膽管結(jié)石,病理生理肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌,,膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石平時(shí)無(wú)癥狀或僅有上腹不適當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸）,,膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無(wú)癥狀或僅有上

9、腹部和胸背部脹痛不適伴發(fā)膽管炎時(shí)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛，可出現(xiàn)黃疸可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征,,膽管結(jié)石,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查影像學(xué)檢查B超 為首選CTMRI或MRCPPTC、ERCP 僅用于診斷困難及準(zhǔn)備手術(shù)的病人,,膽管結(jié)石,處理原則手術(shù)治療為主取盡結(jié)石，解除膽道梗阻去除感染病灶通暢引流膽汁，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā),,膽管結(jié)石,處理原則肝外膽管結(jié)石手術(shù)方式 膽總管切開取石、T管引流

10、術(shù)膽腸吻合術(shù) 常用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)Oddi括約肌切開成形術(shù) 微創(chuàng)外科治療 ERCP同時(shí)行內(nèi)鏡括約肌切開（EST）、鼻膽管引流、膽道鏡取石等,,膽管結(jié)石,處理原則肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式肝切除術(shù) 最常用膽管切開取石術(shù)膽腸吻合術(shù) 多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)肝移植術(shù),,膽管結(jié)石,護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況,,膽管結(jié)石,護(hù)理評(píng)估術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況 麻醉、手術(shù)方式，是

11、否留置引流管，管道種類等身體情況 生命體征、手術(shù)切口情況、引流情況等認(rèn)知-心理狀況,,膽管結(jié)石,常見護(hù)理診斷/問(wèn)題急性疼痛 與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)體溫過(guò)高 與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺、感染等,,膽管結(jié)石,護(hù)理目標(biāo)病人自訴疼痛緩解或

12、得到控制病人感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)得到改善或維持病人皮膚黏膜無(wú)破損和感染病人并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和處理,,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理病情觀察 出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等情況應(yīng)考慮發(fā)生急性膽管炎緩解疼痛 膽絞痛時(shí)禁用嗎啡降低體溫,,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持飲食原則 低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食腸外營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充糾正凝血功能障礙 維生素K110mg肌內(nèi)注

13、射保護(hù)皮膚完整性,,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理病情觀察監(jiān)測(cè)生命體征觀察腹部體征及各種引流情況術(shù)前有黃疸者觀察大便顏色并監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化,,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后禁食期間通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充飲食恢復(fù)原則 無(wú)脂流質(zhì)逐漸過(guò)渡至低脂飲食,,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理T管護(hù)理妥善固定觀察記錄引流膽汁的顏色、量和性狀保持引流通暢，防止扭曲，定時(shí)擠壓預(yù)防感染拔管：術(shù)后10～14日，夾管試驗(yàn)成功后經(jīng)

14、T管作膽道造影，再予拔管或作其他處理,,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理出血嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征、腹腔引流管及T管引流情況、有無(wú)黑便或血便改善和糾正凝血功能,,膽管結(jié)石,護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥觀察與護(hù)理膽瘺觀察有無(wú)發(fā)熱、腹脹和腹痛等表現(xiàn)，腹腔引流管是否引流出黃綠色膽汁樣液體體位引流：半臥位補(bǔ)充水和電解質(zhì)，維持平衡保護(hù)瘺口周圍皮膚,,膽管結(jié)石,健康教育飲食指導(dǎo) 注意飲食衛(wèi)生，定期驅(qū)除腸道蛔蟲定

15、期復(fù)查 出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油等癥狀時(shí)及時(shí)就診帶T管出院病人的指導(dǎo)穿寬松柔軟的衣服保護(hù)管道，避免感染避免牽拉管道若出現(xiàn)引流異?；蚬艿烂摮鰬?yīng)及時(shí)就診,,膽管結(jié)石,護(hù)理評(píng)價(jià)通過(guò)治療與護(hù)理，病人是否：疼痛得到緩解或控制感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足，體重得以維持或增加皮膚黏膜無(wú)破損和感染未發(fā)生出血、膽瘺等并發(fā)癥，或發(fā)生后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,,膽道感染 （infection of biliary t

16、ract）,,膽道感染,急性膽囊炎,慢性膽囊炎,急性結(jié)石性膽囊炎,急性非結(jié)石性膽囊炎,急性梗阻性化膿性膽管炎,急性膽管炎,,,,,急性膽囊炎,病因及病理生理急性結(jié)石性膽囊炎主要病因?yàn)槟懩夜芄Ｗ琛⒓?xì)菌感染 病理過(guò)程：急性單純性膽囊炎? 急性化膿性膽囊炎?急性壞疽性膽囊炎和（或）并發(fā)膽囊穿孔急性非結(jié)石性膽囊炎膽囊內(nèi)膽汁瘀滯和缺血可能是發(fā)病原因易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔,,急性膽囊炎,臨床表現(xiàn)癥狀腹痛 右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛消化

17、道癥狀 惡心、嘔吐等 發(fā)熱 出現(xiàn)高熱時(shí)警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。 體征右上腹壓痛或叩痛Murphy征陽(yáng)性 典型體征,,急性膽囊炎,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血常規(guī) 白細(xì)胞明顯增高 血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶可有升高超聲檢查為首選診斷方法,,急性膽囊炎,處理原則,,對(duì)癥支持后擇期手術(shù),盡早手術(shù)治療,,,急性膽囊炎,處理原則手術(shù)方法膽囊切除術(shù) LC、OC、MC膽囊造口術(shù)超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮經(jīng)

18、肝膽囊穿刺引流術(shù),,急性膽囊炎,常見護(hù)理診斷/問(wèn)題急性疼痛　與結(jié)石突然嵌頓，膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量　與不能進(jìn)食和手術(shù)前后禁食有關(guān)潛在并發(fā)癥 膽囊穿孔、出血、膽瘺等,,急性膽囊炎,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理病情觀察緩解疼痛降低體溫改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀況術(shù)后護(hù)理（參見膽囊結(jié)石病人的護(hù)理）,,急性膽囊炎,護(hù)理措施健康教育合理作息合理飲食定期復(fù)查,,慢性膽囊炎,臨床特點(diǎn)癥狀不典型，多

19、數(shù)病人有膽絞痛病史輔助檢查超聲檢查是首選處理原則手術(shù)治療 膽囊切除術(shù)非手術(shù)治療 調(diào)整飲食，消炎利膽,,,急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎的嚴(yán)重階段。AOSC的基本病理改變是膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染，引起全身化膿性感染和多器官功能損害，甚至引起全身炎癥反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)改變和多器官功能衰竭。,急性梗阻性化膿性膽管炎,,臨床表現(xiàn),Charcot三聯(lián)征,黃疸,劇烈腹痛,神志改變,休克,寒戰(zhàn)高熱,Reynolds五聯(lián)

20、征,急性梗阻性化膿性膽管炎,,,,急性梗阻性化膿性膽管炎,輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高肝功能 出現(xiàn)不同程度損害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)血?dú)夥治?PaO2下降、氧飽和度降低、代謝性酸中毒、低鈉血癥等超聲檢查 是AOSC的主要輔助診斷方法,,,急性梗阻性化膿性膽管炎,處理原則緊急手術(shù)，解除梗阻,AOSC,,,,,切開減壓,抗休克,通暢引流,抗生素,,急性梗阻性化膿性膽管炎,術(shù)前護(hù)理病情

21、觀察：觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚黏膜情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅冉Y(jié)果的變化；警惕MODS發(fā)生。維持體液平衡維持正常體溫維持有效氣體交換營(yíng)養(yǎng)支持完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理（參見膽管結(jié)石病人的護(hù)理）,,膽道蛔蟲癥（biliary ascariasis）,,膽道蛔蟲癥,多見于青少年和兒童臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劍突下鉆頂樣絞痛，體征為劍突下方輕度深壓痛——“癥征不符”為本病特點(diǎn)B超檢查為首選方法，ERCP可用于

22、檢查膽總管下段的蛔蟲，并可鉗取出蟲體經(jīng)積極非手術(shù)治療未能緩解、或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可行膽總管探查、取蟲和T管引流術(shù)術(shù)后驅(qū)蟲治療，防止膽道蛔蟲復(fù)發(fā),,膽道腫瘤,,膽囊息肉樣病變,多為良性病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，部分病人有右上腹部疼痛或不適B超是診斷本病的首選方法，但很難分辨其良、惡性有明顯癥狀者，宜行手術(shù)治療；無(wú)癥狀者酌情手術(shù)治療,,膽囊癌,臨床表現(xiàn)早期缺乏特異癥狀中晚期出現(xiàn)右上腹痛、體重減輕或消瘦、