一例魚(yú)膽中毒患者的護(hù)理查房

1、一例魚(yú)膽中毒患者的護(hù)理查房 急救ICU,,目的,查房?jī)?nèi)容：,病史匯報(bào)—基本資料,患者20床 ，xxx（住院號(hào)02380816），女性，46歲， 安慶市望江縣人，農(nóng)民主訴“口服生魚(yú)膽后頭暈、惡心、嘔吐伴皮膚黃染五天余”診斷：1、魚(yú)膽中毒2、肝功能不全3、腎功能不全4、中度貧血 入院時(shí)間：2018年 1月13日,患

2、者系1月8日口服生魚(yú)膽后出現(xiàn)頭暈伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入住安慶市立醫(yī)院后予保肝護(hù)胃、預(yù)防感染及血液灌流3次等治療，病程中皮膚逐漸發(fā)黃，診斷“肝功能不全”，為求進(jìn)一步治療于1月13日轉(zhuǎn)至我科。既往史：白內(nèi)障,病史匯報(bào),病史匯報(bào)——入室時(shí)一般情況,患者入室時(shí)神志清楚，全身皮膚黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏T：37.3℃ P：83，R：17， BP：119/77，SPO2：98%入室后立即予吸

3、氧、心電監(jiān)護(hù)壓瘡評(píng)分15分，管道滑脫危險(xiǎn)評(píng)分2分,病史匯報(bào)——入室后病情動(dòng)態(tài),1月13日22:00：醫(yī)生于床邊置入右側(cè)股靜脈置管一根。1月14日00:30：開(kāi)始行血漿置換治療1月14日18:30：再次行血漿置換治療生命體征波動(dòng)在正常范圍內(nèi)T:36.2-37.2 P:90-100 R:20-24 BP:110-140/60-80,病史匯報(bào)——輔助檢查,病史匯報(bào)——輔助檢查,肝膽胰+腹腔B超：1、肝膽胰未見(jiàn)明顯占位

4、2、膽囊壁增厚,病史匯報(bào)——輔助檢查,雙腎/輸尿管/膀胱B超：1、雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、雙腎彌漫性病變,,病史匯報(bào)—治療原則及特殊用藥,治療原則：積極完善相關(guān)檢查，了解患者病情變化，指導(dǎo)治療予以抗感染治療，防止病情加重維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止酸堿電解質(zhì)紊亂行人工肝支持替代治療，以血漿置換為主注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能，防止出血維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)行血液凈化治療主要用藥：特殊用藥：,病史匯報(bào)——飲食及心理狀態(tài),飲食：軟食心

5、理狀態(tài)：焦慮,護(hù)理體檢,生命體征：T ： ℃ P ： 次/分，R： 次/分 BP： mmhg，SPO2： %，心率： 次/分微循環(huán)：正常； 末梢：溫暖； 神志：清楚瞳孔：等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏頭顱：外觀無(wú)畸形、無(wú)破損 鼻部：無(wú)鼻中隔彎曲、無(wú)破潰、出血口腔粘膜牙齒：正常、無(wú)破損、無(wú)義齒淋巴結(jié)：正常無(wú)腫脹,護(hù)理體檢,雙肺聽(tīng)診：對(duì)稱，呼吸音清心臟聽(tīng)診：心律齊，無(wú)明顯雜音 胸廓

6、：外觀正常腹部：無(wú)壓痛、反跳痛、聽(tīng)診腸鳴音3-5 次/分四肢：外觀正常皮膚：完整，全身皮膚黃染,護(hù)理體檢,導(dǎo)管情況： 股靜脈置管通暢，固定在位，敷料完好 輸液通道：補(bǔ)液暢,護(hù) 理 診 斷 護(hù) 理 目 標(biāo) 護(hù) 理 措 施 護(hù) 理 評(píng) 價(jià),一、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 與嘔吐、肝腎功能損害、藥物導(dǎo)瀉有關(guān)

7、 （1月13日提）,護(hù)理目標(biāo)：糾正水電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑予以補(bǔ)充鉀鈉氯等電解質(zhì)、保肝藥物，注意補(bǔ)液速度。2、遵醫(yī)囑行人工肝替代治療，清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境。3、準(zhǔn)確記錄24h出入量變化4、定時(shí)行血生化檢查，檢測(cè)患者血電解質(zhì)水平，以此為依據(jù)

8、調(diào)節(jié)電解質(zhì)輸注種類及量。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者水電解質(zhì)失衡得到糾正。（1月14日、16日、18日、19日評(píng)價(jià)）,二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與患者肝腎功能損害導(dǎo)致貧血、導(dǎo)瀉有關(guān)（1月13日提）,護(hù)理目標(biāo)：各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常護(hù)理措施：1、觀察記錄24小時(shí)出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。2、遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食等。2、遵醫(yī)囑予行血漿置換治療，改善肝功能。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者血紅蛋白，白蛋白等仍偏低（1

9、月15日、17日、19日評(píng)價(jià)）,三、舒適的改變 與靜脈置管、ICU的緊張氣氛、藥物導(dǎo)瀉有關(guān)（1月13日提）,護(hù)理目標(biāo)：不適感減輕護(hù)理措施：1、加強(qiáng)基礎(chǔ)生活護(hù)理，口腔護(hù)理Q8H，會(huì)陰擦洗Bid，床上擦浴Qd，保持床單位清潔。協(xié)助患者床上使用便器。2、予患者做心理疏導(dǎo)，告知患者治療情況及解釋在ICU監(jiān)護(hù)的目的及安全性，3、盡量降低機(jī)器報(bào)警聲及其他噪聲，予患者提供安靜的休息環(huán)境提高患者的睡眠質(zhì)量。4、每天組織患者家屬入室探視，提供患

10、者社會(huì)支持。護(hù)理評(píng)價(jià)：不適感較前減輕。（1月14日、16日、18日評(píng)價(jià)）,四、管道滑脫的危險(xiǎn) 與留置股靜脈置管及患者知識(shí)缺乏有關(guān)（1月13日提）,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生管道滑脫護(hù)理措施 ：1、觀察記錄靜脈置管的位置、刻度。2、妥善固定靜脈置管，導(dǎo)管末端平時(shí)應(yīng)予紗布妥善包裹，固定于大腿內(nèi)側(cè)，以防患者活動(dòng)時(shí)牽拉脫落。及時(shí)更換透明敷料、注意導(dǎo)管的縫線有無(wú)脫落。3、血漿置換時(shí)應(yīng)妥善固定動(dòng)脈導(dǎo)管及血液回路于床欄，并預(yù)留有效長(zhǎng)度

11、，以防牽拉。4、宣教患者留置靜脈置管相關(guān)注意事項(xiàng)，告知患者管道滑脫的后果，取得患者配合，共同保障引流管固定在位。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生管道滑脫（1月13日、15日、17日、19日評(píng)價(jià)）,五、恐懼與焦慮 與知識(shí)缺乏及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（1月13日提）,護(hù)理目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，焦慮恐懼減輕或消失護(hù)理措施：1、予患者宣教疾病相關(guān)基本知識(shí)，告知患者配合治療，積極遵醫(yī)囑行康復(fù)治療，縮短住院日程，2、行各項(xiàng)操作前向患者做好詳細(xì)

12、的解釋工作。3、予患者宣教血漿置換的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，改善患者因知識(shí)缺乏導(dǎo)致的焦慮。4、介紹病情治療的進(jìn)展，增強(qiáng)病人的信心。5、在病情允許的情況下，積極聯(lián)系普通病房，予患者轉(zhuǎn)出ICU。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能安靜臥床休息，積極配合治療。（1月14日、16日、18日、19日評(píng)價(jià)）,六、有出血的危險(xiǎn) 與患者肝功能損害導(dǎo)致出凝血時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)（1月13日提）,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間凝血項(xiàng)維持在正常范圍。護(hù)理措施：1、妥善固定股靜脈置管

13、，觀察穿刺點(diǎn)滲出情況，及時(shí)更換透明敷料。2、行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止患者皮膚損傷后出血不止。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。4、定期監(jiān)測(cè)凝血項(xiàng)的變化，如有異常，及時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)生，積極處理。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者凝血項(xiàng)波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。（1月13日、14日、15日、17日、19日評(píng)價(jià)）,七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者臥床、消瘦及皮膚瘙癢有關(guān)（1月13日提）,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好無(wú)破損護(hù)理措施：1、予患者應(yīng)用氣墊床，予Q

14、2h翻身。2、保持床單位的清潔、干燥，勤整理床單位，防止局部皮膚受壓。3、勤更換衣物，予患者每天行溫水擦浴，保持皮膚的清潔；便后及時(shí)清潔，避免糞便刺激皮膚。4、囑患者注意保護(hù)皮膚，皮膚瘙癢時(shí)不撓抓。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完好無(wú)破損（1月14日、16日、18日、19日評(píng)價(jià)）,八、有發(fā)生急性腎衰的危險(xiǎn) 與魚(yú)膽中毒素?fù)p害腎小管有關(guān)（1月13日提）,護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生腎功能損傷護(hù)理措施： 1、予密切觀察患者尿

15、量、血生化結(jié)果及全身各處浮腫情況，如 有異常，及時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)生，必要時(shí)遵醫(yī)囑行血液凈化治療。 2、遵醫(yī)囑使用對(duì)腎臟損傷較小的藥物，以保護(hù)腎功能。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均正常。（1月14日、16日、18日、19日評(píng)價(jià)）,,相關(guān)知識(shí),魚(yú)膽？（魚(yú)的膽囊）,,中醫(yī)認(rèn)為 魚(yú)膽性寒 味苦 有瀉熱 明目等功效 中醫(yī)常用清熱 明目 喉痹 惡瘡等病 常用量為1－2.4克,,但是,魚(yú)膽雖然是一味中藥，但藥用的魚(yú)膽、蛇膽等

16、都經(jīng)過(guò)精心焙制，與其他中藥聯(lián)合用藥，不是直接入藥的，所有的魚(yú)膽都不能直接吃。同時(shí)膽汁毒素不易被熱和乙醇（酒精）所破壞。因此，不論生，熟食或用酒送服，超過(guò)2.5ｇ，就可中毒，甚至死亡。中毒程度與服用的魚(yú)膽數(shù)量及重量直接相關(guān)！,,研究者發(fā)現(xiàn)有26種魚(yú)的魚(yú)膽毒性較大，其中鯉科魚(yú)類占了八種，包括生活中常吃的鯽、青魚(yú)、、鰱、草魚(yú)、鯉魚(yú)等都屬于鯉魚(yú)科！可以認(rèn)為，鯉科魚(yú)類的魚(yú)膽均是危險(xiǎn)的。特別是草魚(yú)，魚(yú)膽較為大，相對(duì)毒性也較強(qiáng)！,那些魚(yú)的魚(yú)膽有毒呢？

17、,草魚(yú),鯽魚(yú),青魚(yú),鰱魚(yú),鯉魚(yú),,診斷,1.食魚(yú)膽史.（早期診斷魚(yú)膽中毒的重要依據(jù)） 2.食后1-7小時(shí)內(nèi)，突然腹痛、劇烈嘔吐、腹瀉。3.繼則出現(xiàn)急性腎功能衰竭和肝功能等損害。,,病理生理,致病機(jī)制尚不完全明了膽汁毒素的細(xì)胞毒性作用.（組織器官功能性改變及器質(zhì)性損傷） 組胺類物質(zhì)的致敏作用。潛伏期一般為1～7小時(shí)，最短半小時(shí)，最長(zhǎng)約14小時(shí)魚(yú)膽進(jìn)入胃腸道后，首先刺激胃腸道并吸收后，毒素先達(dá)到肝臟解毒，經(jīng)腎臟排泄

18、（腎臟濃度最高），（胃腸道內(nèi)存在約3-4天）臨床表現(xiàn)以胃腸道反應(yīng)及肝、腎損傷為主。,,,問(wèn)題？,1.魚(yú)膽中毒的臨床表現(xiàn)？2.魚(yú)膽中毒患者的護(hù)理要點(diǎn)？,,臨床表現(xiàn),胃腸道,肝臟,,,,,惡心、嘔吐、上腹部，臍周疼痛、腹瀉、稀水便等臨床上易誤診為膽石癥等急腹癥，應(yīng)予以注意。,肝臟腫大、有觸痛，并有黃疽、肝功能異常、嚴(yán)重者有腹水，甚至發(fā)生昏迷等。肝臟損害多在1～3天發(fā)生。,腰痛，腎區(qū)叩痛，水腫，少尿，無(wú)尿，蛋白尿，嚴(yán)重者可發(fā)生

19、尿毒癥腎臟損害表現(xiàn)常發(fā)生在食用魚(yú)膽1~4天以后,心血管系統(tǒng)：血壓升高（多見(jiàn)），降低.神經(jīng)系統(tǒng)的損害，如頭痛、嗜睡、譫語(yǔ)、抽搐昏迷等等。部分患者出現(xiàn)低熱、休克、DIC等病理改變,其他,腎臟,,治療進(jìn)展,本病目前無(wú)特效解毒藥物，應(yīng)重在預(yù)防，中毒后采取綜合治療.1.催吐、洗胃、（72小時(shí)以內(nèi)）導(dǎo)瀉、減少毒物吸收;2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（抑制對(duì)機(jī)體對(duì)毒素的敏感性，同時(shí)可拮抗組胺類物質(zhì)的致敏作用）3.加強(qiáng)胃腸道的管理與營(yíng)養(yǎng)支

20、持(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持正常的胃腸功能）4.防治急性肝，腎功能衰竭，予血液凈化治療.5.相應(yīng)的對(duì)癥支持治療。,,防治急性肝，腎功能衰竭,,防,,治,,血液灌流聯(lián)合血液透析或?yàn)V過(guò)（腎臟的替代療法）,,血液灌流利用活性炭或樹(shù)脂等強(qiáng)吸附物質(zhì)的吸附原理，吸附血液中過(guò)量及有毒溶質(zhì)，以清除血液中內(nèi)源性或外源性毒物法.,,,血漿置換聯(lián)合血液透析或?yàn)V過(guò)（腎臟的替代療法）血漿置換經(jīng)過(guò)膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來(lái)?xiàng)壢?，然后補(bǔ)充等量的新

21、鮮冷凍血漿或人血白蛋白等代替品，清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子的方法.,優(yōu)點(diǎn)：1.清除率高.2.人工肝支持.3.可降低血漿中補(bǔ)體，炎性介質(zhì)等.缺點(diǎn)：1.局限性（技術(shù)原因部分醫(yī)院未開(kāi)展）。2.代價(jià)昂貴.,常規(guī),新進(jìn)展,,護(hù)理要點(diǎn),一般護(hù)理（貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程）1.給病人創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，避免不良刺激.2.做好基礎(chǔ)護(hù)理（保持床單位整潔，干燥，做好皮膚護(hù)理.口腔護(hù)理，會(huì)陰 擦洗，床上擦浴等 ）3.

22、加強(qiáng)生活護(hù)理（飲食，床上排便等）4.心理護(hù)理（建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合診療護(hù)理）,,護(hù)理要點(diǎn),?？谱o(hù)理（針對(duì)患者病情進(jìn)展做好病情觀察及相應(yīng)的護(hù)理）1. 胃腸道（惡心，嘔吐，腹瀉，水電解質(zhì)失衡？）及營(yíng)養(yǎng)支持（腸內(nèi)，腸外）2. 肝，腎損害（各種生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，黃疸的程度，凝血功能的監(jiān)測(cè)，肝性昏迷？及尿量，尿色的觀察等。血漿置換 血液灌流 血液透析及濾過(guò)護(hù)理）3. 管道的護(hù)理（尿管，胃管，輸液管，深

23、靜脈置管）4. 綜合病情觀察（結(jié)合生命體征，患者主訴）,,血漿置換的護(hù)理,置換前1.患者自身準(zhǔn)備 （絕對(duì)臥床休息，生命體征平穩(wěn)）2.環(huán)境準(zhǔn)備 （室內(nèi)清潔整齊，室溫22~24，濕度50%~60%，舒適的體位）3.心理護(hù)理（解釋血漿置換的目的，作用，取得患者的配合）4.管道的評(píng)估（評(píng)估管道的通暢程度，穿刺點(diǎn)情況，嚴(yán)格無(wú)菌操作）5.血漿分離器及管路的充分肝素化（防止凝血）,,置換過(guò)程中（并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理及分離器，

24、管道的護(hù)理）1.過(guò)敏反應(yīng)（寒戰(zhàn)，高熱，皮疹，甚至過(guò)敏性休克）2.低血鈣 （血流速或分離速度，對(duì)癥處理,適當(dāng)?shù)膽?yīng)用葡萄糖酸鈣）3.低血壓 （保證分離及輸入血漿的基本恒定 減慢血流速或分離速 適當(dāng)補(bǔ)充血容量）4.出血傾向 （皮膚黏膜，穿刺點(diǎn)，消化及泌尿系統(tǒng)）5.管路及分離器凝血（充分肝素化，靜脈壓，動(dòng)脈壓及跨膜壓的監(jiān)測(cè)，盡量避免血流的中斷）6.低體溫 （加溫，加蓋棉被）,血漿置換的護(hù)理,,非置

25、換期1.深靜脈置管的護(hù)理： 嚴(yán)格的無(wú)菌操作，防感染； 肝素化封管；（0.5g/L稀釋肝素液） 置管的固定與維護(hù)； 管道安全。2. 監(jiān)測(cè)生命體征及生化指標(biāo)的變化。3.心理護(hù)理。,血漿置換的護(hù)理,住院期間：向病人及家屬介紹此病的致病因素，發(fā)病機(jī)理，癥狀，治療及預(yù)后等，使病人及家屬盡快了解魚(yú)膽中毒的相關(guān)知識(shí)，積極配合治療護(hù)理. 出院健康宣教： 1.告知患者及家屬，以科學(xué)的態(tài)度對(duì)待疾病

26、的治療，勿輕信民間偏方. 2.加強(qiáng)自我保護(hù)宣教. 3.保持良好的心態(tài)，加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力. 4.盡量避免服用肝腎毒性藥物（慶大霉素，卡那霉素等） 5.定期隨訪,健康宣教,,,問(wèn)題？,1.魚(yú)膽中毒的臨床表現(xiàn)？2.魚(yú)膽中毒患者的護(hù)理要點(diǎn)？,,查房總結(jié),通過(guò)今天的護(hù)理查房，我們了解了魚(yú)膽中毒患者的相關(guān)知識(shí)，并探討了魚(yú)膽中毒導(dǎo)致嚴(yán)重器官功能損害患者急性期的治療護(hù)理要點(diǎn)