食管疾病病人的護(hù)理

1、食管疾病病人的護(hù)理,臨床護(hù)理學(xué)教研室 王瑞,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握1、食管癌的臨床表現(xiàn)和處理原則；2、食管癌病人圍手術(shù)期護(hù)理。熟悉返流性食管炎的臨床表現(xiàn)、處理原則及護(hù)理。了解食管癌的病因、病理。,解剖生理概要,解剖分段 食管起于環(huán)狀軟骨，下連胃賁門部，成人長(zhǎng)25-28cm,解剖生理概要,國(guó)際（1987年）分段標(biāo)準(zhǔn)：1）頸段—入口（環(huán)狀軟骨）→胸骨柄上緣平面。2）胸上段—胸骨柄上緣平面→氣管分叉平面。3）胸中段—?dú)夤芊?/p>

2、叉至賁門中點(diǎn)平面以上。4）胸下段—?dú)夤芊植嬷临S門中點(diǎn)平面以下。,,三個(gè)狹窄,解剖生理概要,,,,腫瘤、瘢痕性狹窄好發(fā)部位,解剖生理概要,問題1：?jiǎn)栴}2：,食管無漿膜層,食管的血供差,食管手術(shù)后愈合能力差,,返流性食管炎,是胃食管返流病(GERD)中的一個(gè)亞群，是由于病理性的胃食管返流所引起的食管粘膜的炎癥、糜爛和纖維化等病變。,臨床表現(xiàn),胸骨后燒灼感、吞咽疼痛和困難、反胃和胃脹、多涎,護(hù)理要點(diǎn),減少返流液刺激，減輕疼痛

3、-飲食：避免高脂、高酸飲食；戒煙酒；睡前 3小時(shí)避免進(jìn)食 -體位：餐后直立或抬高床頭 -用藥護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：少食多餐；必要時(shí)給與腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持,食管癌,在我國(guó)占消化道腫瘤第二位，僅次于胃癌，北方為高發(fā)區(qū)，男多于女，40-60歲發(fā)病率高。,一、病因,病因不明：飲食因素：吸煙、飲酒，進(jìn)食過快、嗜好過熱過硬食物，長(zhǎng)期進(jìn)食腌菜、隔夜剩菜；食管慢性炎癥刺激(如：反流性食管炎 )；微量元素缺乏（鉬、鐵、鋅、氟、硒等）；維生素缺乏

4、（A、B2、C及動(dòng)物蛋白等）；遺傳易感性；生物性病因（真菌）。,二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑,形態(tài)分類 髓質(zhì)型 縮窄型 蕈傘型 潰瘍型,,髓質(zhì)型：約占70%。食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，惡性程度高。,,,,蕈傘型：約占10%， 瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出。X線鋇餐；充盈缺損。,潰瘍型：瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，邊緣清楚。在X片上呈龕影。,,,縮窄型（硬化型）：瘤體部位形成明顯的環(huán)狀縮窄

5、，累計(jì)食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀。在X線鋇餐上，表現(xiàn)為明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張。,二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑,轉(zhuǎn)移途徑：主要通過淋巴轉(zhuǎn)移,各段晚期最終均可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié),三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1.早期：無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不適感。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。 2.中晚期：進(jìn)行性吞咽困難，病人逐漸消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良。聲音嘶啞、嘔血、食管氣管瘺、進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸

6、痛背痛。惡變質(zhì)。（二）體征 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝腫塊，胸水、腹水。,預(yù)后,食管癌患者的預(yù)后總的來說是鱗狀細(xì)胞癌好于腺癌；縮窄型、蕈傘型好于潰瘍型、髓質(zhì)型。早期食管癌無轉(zhuǎn)移外侵者5年生存率60％，已外侵轉(zhuǎn)移或中段食管癌5年生存率小于25％，平均5年生存率18．1％～40．8％，但國(guó)外報(bào)道食管癌預(yù)后甚劣，5年存活率不到5％。,四、治 療,以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療不治療，自然發(fā)展不超過10個(gè)月治療五年生存率不

7、超過30%,術(shù)后輔助治療,術(shù)前放療，間隔2-3周手術(shù),手術(shù)適應(yīng)征,1、Ⅰ或Ⅱ期,一般頸段病變?cè)?cm以內(nèi),胸上段4cm內(nèi), 中下段病變?cè)?cm 以內(nèi)2、全身情況(營(yíng)養(yǎng)狀況)和心肺功能儲(chǔ)備良好3、無明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象,能否切除還應(yīng)考慮腫瘤大小，與氣管、主動(dòng)脈有無粘連。,手術(shù)方法,(1).食管癌切除: 食管胃吻合術(shù) — 根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除橫結(jié)腸代食管 適用于頸段胸上段食管癌

8、及切除胃的患者。 切除食道腫塊，將橫結(jié)腸接于食道與胃之間。 (3).姑息手術(shù) A. 胃造瘺 B. 食道內(nèi)置管 C. 食管胃、空腸轉(zhuǎn)流術(shù),,,,,,,,,,,,,放療,食管癌為鱗狀上皮癌，對(duì)射線中敏有一定作用，放療后可引起食管炎，紊亂、出血、食管狹窄及放射性肺炎等并發(fā)癥。,化療,選用 5-Fu ，絲裂霉素，阿霉素等。作為綜合治療的一部分，術(shù)后使用(單獨(dú)使用效差)。,五、護(hù) 理,護(hù)理評(píng)估

9、護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育,護(hù)理評(píng)估,術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估 1.手術(shù)情況 2.生命體征 3.傷口和管道 4.心理狀況和認(rèn)知程度 （1）有無不良心理反應(yīng)，自我感覺如何？ （2）是否掌握飲食調(diào)理原則。 （3）能否配合各種治療護(hù)理，是否清楚出院后 的繼續(xù)治療。,護(hù)理診斷,1.焦慮2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.體液不足4. 潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、乳糜胸、

10、吻合口瘺、吻合口狹窄,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理,術(shù)前護(hù)理,1.心理護(hù)理2.營(yíng)養(yǎng)支持3.保持口腔清潔4.呼吸道準(zhǔn)備5.消化道準(zhǔn)備,5.消化道準(zhǔn)備,（1）術(shù)前3日口服抗生素。（2）術(shù)前禁食12h，禁水6h，術(shù)前晚灌腸 。（3）對(duì)進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1日晚用甲硝唑100ml+慶大霉素16萬u+NS100ml沖洗食管和胃。（4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3~5日口服抗生素；術(shù)前3日進(jìn)食無渣流質(zhì)，清潔灌腸1次/晚，術(shù)前晚

11、清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）術(shù)日晨常規(guī)置胃管。,術(shù)后護(hù)理,1.監(jiān)測(cè)并記錄生命體征2.呼吸道護(hù)理3.胃腸減壓的護(hù)理4.胸膜腔閉式引流護(hù)理5.飲食護(hù)理6.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理7.放化療護(hù)理8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理9.并發(fā)癥的護(hù)理,關(guān)于胃腸減壓胃腸穿孔、胃腸手術(shù)病人、腹膜炎、腸梗阻等原理：負(fù)壓吸引目的：減輕腹脹，降低腸腔壓力、張力，改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)；減少腸腔細(xì)菌毒素吸收，有利于改善全身狀況基

12、本組成部分：導(dǎo)管、負(fù)壓、液體接收瓶拔管指征：胃腸蠕動(dòng)正常時(shí)，排氣，即可拔管胃腸減壓管特別注意： 1）保護(hù)鼻黏膜，滴石蠟油； 2）口腔護(hù)理； 3）禁食； 4）口服藥物用水調(diào)好從管注入，夾管1小時(shí)暫停吸引,3.胃腸減壓的護(hù)理,（1）胃腸減壓持續(xù)3-5日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。（2）保持引流管通暢，妥善固定胃管，防止滑脫。（3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。（4）如病人因胃管刺激而感

13、咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。,4.胸膜腔閉式引流護(hù)理,按胸膜腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。觀察引流液量、性質(zhì)、顏色，并認(rèn)真記錄。,5.飲食護(hù)理,（1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。（3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。（4）胃腸減壓管拔除12-24小時(shí)后，若無不適可進(jìn) 食。進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸 增加。（5）固體食物細(xì)嚼慢咽

14、。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。,5.飲食護(hù)理,（6） 進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營(yíng)養(yǎng)，3-4日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。（7）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。（8）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)1-2個(gè)月后，此癥狀多可緩解。（9）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。,6.

15、結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理,保持置入結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。常可聞到大便氣味，告知這是由于結(jié)腸的逆蠕動(dòng)而引起，半年后會(huì)逐步緩解。注意保持口腔清潔。,8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理,觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出保持敷料清潔注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚妥善固定造瘺管，防止脫出、阻塞術(shù)后48h即可管飼指導(dǎo)病人及家屬正確選擇食物及配制，教會(huì)家屬管飼方法,9.并發(fā)癥的護(hù)理,吻合口瘺乳糜胸,,,吻合口瘺,頸部瘺發(fā)生率

16、高于胸內(nèi)吻合口瘺，但死亡率較低。因?yàn)槁┏龅姆置谖?、唾液等多?shù)經(jīng)頸切口引流，炎癥消退后瘺道常自行愈合，無需再次手術(shù)。但如果分泌物流入縱隔或胸腔形成膿腫或膿胸，則情況嚴(yán)重不易救治。,吻合口瘺-臨床表現(xiàn),是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后5-10天表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積氣積液，畏寒高熱,嚴(yán)重者休克。輔助診斷：①多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢；②胸腔穿刺抽液有胃腸道內(nèi)容；③頸部切口紅腫，伴有皮下積氣征。,吻合口瘺-護(hù)理,（1）囑病人立即禁食；

17、（2）行胸腔閉式引流；（3）加強(qiáng)抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持；（4）嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；（5）吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。,乳糜胸,臨床表現(xiàn) 大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，縱隔移向健側(cè)，BP↓，脈率↑，重者可發(fā)生休克。護(hù)理 （1）密切觀察有無上述癥狀。 （2）胸腔閉式引流。 （3）同時(shí)采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。 （4）行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。,健康教育,加

18、強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少量多餐。忌生冷硬刺激性食物。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，術(shù)后有食物返流者應(yīng)半臥位睡覺。保證充分睡眠，勞逸結(jié)合加強(qiáng)觀察、定期復(fù)查,謝謝！,患者男性，63歲，主因吞咽哽咽感1周入院。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)距門齒32-35cm處不規(guī)則腫物，病理提示中分化鱗癌。診斷為：食管下段癌。于2009年10月15日行手術(shù)治療（食管部分切除，胃上提，弓下胃食管吻合術(shù)）。術(shù)后第3天拔尿管，第4天拔胸腔引流管。第5天行胃管夾閉，第六天病人胸痛明顯伴，呼吸困難。請(qǐng)問