糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用陳小東

1、,糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用華山醫(yī)院 呼吸科陳小東,糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用,抗炎抗過敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克,,呼吸疾病激素的用藥方法,吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）?？诜ǎ簯?yīng)選用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。,,吸入激素（ICS）的劑型,氣

2、霧劑(pMDI): ①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）: ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特羅粉吸入劑； ③沙美特羅替卡松粉吸入劑； ④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。,,不良反應(yīng)：①可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； ②可能口腔咽喉部霉菌感染； ③有報(bào)道長期高劑量吸入有可能抑制4-10歲

3、 患兒生長發(fā)育。 注意事項(xiàng)：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部； ②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少； ③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲霧罐也能減少口 咽部殘留的藥量； ④教育患者如何正確使用吸入裝置。,呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng),,藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快?？赏瑫r(shí)吸入多種藥物，常用激素與β2激動(dòng)劑合用。無需患者

4、主動(dòng)吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。,呼吸疾病霧化吸入激素方法,普米克®令舒®布地奈德霧化混懸液Pulmicort?Respules?成人：1mg/次, 2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日,,呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用,支氣管哮喘特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性疾病（結(jié)節(jié)病等）理化因素所致肺疾?。ㄍ庠葱赃^敏性肺泡炎及放射性肺炎）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺嗜酸細(xì)胞增多癥

5、（ABPA等）肺血管炎（Wegener肉芽腫等）粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。,正常人,,哮喘,,,,病例分享,患者,男,38歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短

6、3年，加重2小時(shí)收入院。于2005年在本院診斷為“支氣管哮喘” 。對塵螨及花粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率28次/分，脈搏120次/分，三凹征（+），兩肺彌漫哮鳴音。肺功能檢查：FEV1%56%，PEF52%。血?dú)夥治觯簆H7.43，PaO260mmHg，Pa

7、CO244mmHg，SaO291%。胸片及心電圖正常。,,問題,該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應(yīng)首選以下哪種藥物？ 1.氫化可的松注射液靜脈注射 2.中劑量ICS＋長效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉 3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射,,問題,該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應(yīng)首選以下哪種藥物？ 1.氫化可的松注射液靜脈注射（含50%乙醇易發(fā)生

8、溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋） 2.中劑量吸入激素＋長效β2受體激動(dòng)劑+孟魯斯特鈉(慢性持續(xù)期哮喘) 3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）,,,哮喘的激素治療-吸入給藥,適應(yīng)癥：吸入激素（ICS）是所有程度的持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。 常用劑型： ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特羅粉吸入劑； ③沙美特羅替卡松粉吸入劑。常用劑量：

9、根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級 ）,,哮喘的激素治療-口服給藥,適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；②重度持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無效。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。

10、起效時(shí)間：至少4小時(shí)起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。,,哮喘的激素治療-靜脈給藥,適應(yīng)癥：①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。 常用激素劑量及方法： ①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，（80～160mg/d）×

11、;2天。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mg bid×5天?？偗煶碳s7-14天。過渡到吸入激素劑型?；颍?②氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/次，靜滴，開始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次（400～600mg/d），有效后減量?？偗煶?-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。 ③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。停用全身激素： ①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短

12、期(3～5天) 內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。,,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素治療,適應(yīng)癥：①NSIP、DIP及COP；② IPF急性加重期；③ UIP／IPF激素療效較差。NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍）,口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d,8周；減量至潑尼松0.125mg/kg/d。

13、療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。 UIP/IPF療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合免疫抑制劑。IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4～8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。,,肉芽腫疾病-結(jié)節(jié)病激素治療,適應(yīng)癥：①危及視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進(jìn)行性器官功能障礙（肺功能等）、惡性高鈣血癥；

14、②癥狀明顯或進(jìn)展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。方法：初始潑尼松30-40mg／d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍），重者：潑尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治療1～3個(gè)月后評估，如有效則緩慢減量至潑尼松5-10mg／d。療程：一般應(yīng)維持至少1年。,,放射性肺炎激素治療,治療首選激素： ①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周； ②重癥：

15、甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。,,外源性過敏性肺泡炎激素治療,適應(yīng)癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型：潑尼松30～60mg／d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15～30mg／d，

16、緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。,,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）激素治療,適應(yīng)癥：1、FEV1<50％并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴(yán)重需住院者。激素治療方法： 1、FEV1<50％的重度、極重度COPD：TORCH試驗(yàn)提示：沙美特羅替卡松粉吸入劑可改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發(fā)作，但應(yīng)注意有增加肺炎

17、可能性。尚需進(jìn)一步研究。 2、AECOPD病情嚴(yán)重需住院患者： ①潑尼松0.5mg/kg/d，口服，逐漸減量停藥，療程7～10天； ②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，3～5天后改為口服，療程7～10天； ③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。,,變應(yīng)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病激素治療,急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼龍），1次/日，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/

18、kg，1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約6周～8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時(shí)間長。同時(shí)抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。,,肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療,首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療： 1、誘導(dǎo)期： ①潑尼松lmg/kg/d，4-6周,病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月； ②

19、病情重者甲潑尼龍1g×3d,改潑尼松lmg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。 2、維持期：潑尼松5-10mg/d,療程1-2年。,,粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎,原則： (1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素； (2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液； (4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松；適應(yīng)癥： (1)粟粒型肺結(jié)核(

20、中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性)； (2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液； (3)結(jié)核性腦膜炎。劑量：根據(jù)臨床情況決定，存在個(gè)體差異。一般多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎患者激素應(yīng)小劑量及短療程?？偗煶碳s6-8周。,,肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療,適應(yīng)癥：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者血氧分壓＜7Omm Hg或BALF中性粒細(xì)胞＞10%。首選治療：甲氧芐

21、啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：2-3周。輔助治療： ①潑尼松：40mg，1次／12h×5天；潑尼松40mg，1次／d×5天；潑尼松2Omg，1次／d×11天；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75％； ②棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。,,,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）激素治療,適應(yīng)癥：①感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能

22、不全的ARDS；②過敏原因?qū)е碌腁RDS；指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS（B級）。ARDSnet的研究觀察激素對晚期ARDS(患病7～24d)的治療可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，但ARDS發(fā)病>14天應(yīng)用激素會(huì)增加病死率。早期使用激素?zé)o明顯療效。大劑量激素可能增加ARDS感染機(jī)率。,,呼吸疾病激素使用原則,緊急治療： 3Ls原則：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③

23、不要太長(Long)。多靜脈用藥。短期治療：①選擇起效快，抗炎性強(qiáng)，排泄較快的激素（如氫化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍）；②治療時(shí)間一般<10天；③無激素依賴者可很快停藥。長期治療：①選用抗炎性強(qiáng)及HAP軸抑制較弱的激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等）；②采用1次/早或隔天療法；③最佳、最小維持劑量。藥物選擇：①選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時(shí)間長（如甲潑尼龍），肺沉積率高的激素（如布地奈德吸入劑）；②選擇抗炎性強(qiáng)

24、、水鈉潴留小的激素；③注意藥物配伍禁忌。如并發(fā)感染：同時(shí)抗生素/抗結(jié)核治療。,,總結(jié)-呼吸疾病激素的治療,激素作為首選治療：①支氣管哮喘；②特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NSIP、DIP及COP）；③結(jié)節(jié)病（累及眼部等臟器及癥狀明顯2期及3期）；④外源性過敏性肺泡炎及放射性肺炎。激素作為輔助治療：①重度以上慢性阻塞性肺疾?。–OPD）及AECOPD ；②變應(yīng)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（ABPA）；③ANCA相關(guān)性肺血管炎（Wegener