糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用概述

1、棗莊市立醫(yī)院王凌2014.11.8,糖皮質(zhì)激素的臨床使用,所有醫(yī)生均使用濫用、誤用普遍爭議性的藥物。臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”高療效/風(fēng)險比？？,顯著療效,嚴重副 作用激素依賴性,愛恨交加,糖皮質(zhì)激素,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮

2、質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,糖皮質(zhì)激素的臨床使用,腎上腺皮質(zhì)激素來源,天然的腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormones) 腎上腺皮質(zhì)細胞利用血中膽固醇合成C21甾體 屬于類固醇激素(甾體激素)作為藥物,人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素,分為兩類: 與天然結(jié)構(gòu)類似的化合物 對天然產(chǎn)物進行改構(gòu)的化合物,天然腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu),,,氫化可的松,腎上腺皮質(zhì)

3、的結(jié)構(gòu)及分泌,束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松,球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮,網(wǎng)狀帶：性激素,,,,糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié),GC的分泌通過HPA軸控制。24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4。,二、糖皮質(zhì)激素分泌生理學(xué),1、人體自然分泌節(jié)律,清晨分泌達高峰，后漸降，午夜至最低,糖皮質(zhì)激素(GC)的歷史,1893年，英國科學(xué)家Edward 和George給狗測血壓并注射從腎上腺提卻的液體，結(jié)果血壓明顯升高。1948年人工合

4、成,1949年，美國醫(yī)學(xué)家Philip Showalter Hench和Edward Calvin Kendall 首次使用可的松（Cortisone ）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，兩人因此獲1950年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,腎上腺皮質(zhì)激素分類,按生理

5、功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids) 正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol 考的索), 又稱氫化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為15~25 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 主要為醛固酮(a

6、ldosterone), 去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮 (corticosterone) 健康成人每天醛固酮分泌量為200 ?g 在體內(nèi)有很強的保鈉排鉀作用,腎上腺皮質(zhì)激素分類,按合成激素的結(jié)構(gòu)分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素 醋酸可的松(cortisone acetate

7、) 可的松(cortisone, 考的松,皮質(zhì)素) 醋酸潑尼松(prednisone acetate,強的松) 潑尼松龍(prednisolone, 強的松龍, 氫化潑尼松) 甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強的松龍,甲強龍) 曲安西龍(triamcinolone,去炎松) 曲安奈德(triamcinol

8、one acetonide, 曲安縮松) 地塞米松(dexamethasone, 氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟輕松, 膚輕松)等 與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強于天然氫化可的松，如曲安西龍、 倍他米松、地塞米松分別較氫化可的

9、松強2、5、7倍,人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素的特點,與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少，游離部分多；在血漿和組織中的半衰期較長，作用較持久；生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強，增強了抗炎或免疫抑制作用，減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。,腎上腺皮質(zhì)激素分類,人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素 醋酸氟氫可的松(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone acetate)

10、 氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物 常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激 素作用 抗炎作用為氫化可的松的15倍 水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍,腎上腺糖皮質(zhì)激素分類,按作用持續(xù)時間分類短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時間為8-12小時中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時間為12-36小時長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時間為

11、36-54小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用,糖皮質(zhì)激素藥物動力學(xué),糖皮質(zhì)激素半衰期(血漿和生物),藥物動力學(xué),不溶于水，口服在30min內(nèi)完全吸收；90%氫化可的松與轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合，合成的糖皮質(zhì)激素僅1/3與白蛋白結(jié)合，與受體親和力高；只有非結(jié)合態(tài)的激素有藥理學(xué)活性； 血漿白蛋白低易起效易產(chǎn)生副作用。肝臟代謝，腎臟排泄；,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激

12、素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,,,腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命, 影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝--機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖的機制： 抑制外周組織對葡萄糖的利用 增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物 促進肝糖

13、原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 減慢葡萄糖氧化分解過程 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病, 缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng),腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,蛋白質(zhì)代謝 促進蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負氮平衡 長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩， 影響兒童生長脂肪代謝 促進脂肪

14、分解-- 直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進脂肪合成，增加體內(nèi) 總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖,腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用,水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時與11?-羥類固醇脫氫酶結(jié)合

15、達飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強,使鉀從細胞內(nèi)釋出,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎作用--藥理劑量 抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng) 對抗物理、化

16、學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng) 減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和 炎癥細胞浸潤 減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕 形成,糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機理,目前研究認為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機理有兩條途徑: 基因組信號傳遞 (細胞核內(nèi) DNA調(diào)節(jié)) 非基因組激活 (胞獎漿內(nèi)NO合成酶活化) 最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白,,,引自N Engl J Med2005,353:1

17、711,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,免疫抑制作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗 原的反應(yīng)抑制細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞數(shù)目， 降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細胞向淋 巴母細胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴展,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,免疫抑制作用抑制免疫復(fù)合物通過基底膜，減少補體成分及 免疫球蛋白濃度動物實驗

18、小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細胞免疫 大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細胞轉(zhuǎn)化 成漿細胞，減少抗體生成，干擾體液免疫、 抑制細胞因子降低機體防御功能，可致感染擴散加重,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗休克作用擴張血管，增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性， 改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐 受力廣泛應(yīng)用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作

19、用,其他刺激骨髓造血功能、使紅細胞和血紅蛋白含量增加改變血細胞與基質(zhì)細胞的相互作用，改變粒細胞在骨 髓與外周血的相對比例，使外周血粒細胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細胞，減少淋巴細胞及 嗜酸性粒細胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝 血時間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠； 可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提

20、 高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天

21、皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療免疫相關(guān)性疾病 風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病等疾病過敏性疾病 急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,器官移植異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴重感染或炎

22、性反應(yīng)嚴重細菌性疾病如中毒性細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治療同時，進行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴重急性呼吸綜合征(SARS)，作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時，都要注意嚴格掌握適應(yīng)證,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類

23、型的休克，尤其是感染性休克，可補充性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血等;作為聯(lián)合化療，用于淋巴細胞腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,內(nèi)分泌性疾病補充或替代治療 治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補充治療 增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

24、的危象治療 治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病 各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 21-羥化酶、17?-羥化酶、11?-羥化酶缺陷 治療甲狀腺危象、嚴重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎 高鈣血癥,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,內(nèi)分泌性疾病診斷試驗用藥大、小劑量地塞米松抑制試驗 用于庫欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病 因診斷和鑒別診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗

25、： 用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證,眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、特發(fā)性肺纖維化等；局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類

26、藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況,1.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2.嚴重精神病史；3.癲癇；4.活動性消化性潰瘍；5.新近胃腸吻合術(shù)后；6.骨折；7.創(chuàng)傷修復(fù)期；8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；,9.嚴重高血壓；10.嚴重糖尿?。?1.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12.活動性肺

27、結(jié)核；13.較嚴重的骨質(zhì)疏松；14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；15.尋常型銀屑病。,但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮,慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況,庫欣綜合征動脈粥樣硬化腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者近期手術(shù)后的患者感染性疾患必須與有效的抗生素合用病毒性感染患者慎用兒童也應(yīng)慎用。,急性心力衰竭糖尿病有精神病傾向青光眼

28、高脂蛋白血癥高血壓重癥肌無力嚴重骨質(zhì)疏松消化性潰瘍病妊娠及哺乳期婦女,腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用,禁忌對腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者既往或現(xiàn)在患有嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴重高血壓、嚴重糖尿病者應(yīng)禁用。如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴密監(jiān)測上述病情變化的同

29、時慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,,GCs副作用的受累器官,腎上腺—萎縮 代謝—糖尿病， Cushing’s綜合征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)—高血壓 、血栓形成、血管炎 消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道

30、出血，胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)—行為、認知、情緒改變 免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮， 生長停滯 腎臟—排鉀、保鈉 皮膚—痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷口 愈合延遲 眼—青光眼，白內(nèi)障,對生殖功能的影響,糖皮質(zhì)激素可引起月經(jīng)周期紊亂，但對月經(jīng)紊亂者使用糖皮質(zhì)激素不一定加重月經(jīng)紊亂，仍可視原發(fā)病病情的需要而使用。激素引起的月經(jīng)問題一般在停藥后可以恢復(fù)。妊娠婦女使用糖皮質(zhì)激

31、素，對胎兒的影響問題仍有爭論。一般認為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量≯30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響。,對兒童生長發(fā)育的影響,糖皮質(zhì)激素影響兒童生長發(fā)育的危害是顯而易見的。多數(shù)患自身免疫性疾病的兒童，在使用標準大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。因此對于兒童自身免疫性疾病的治療，需要注意避免過分使用激素，而代之以免疫抑制劑、激素助減劑等，以縮短激素療程

32、。,行為與精神異常,過去的文獻認為，有精神異常病史的患者使用糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致其復(fù)發(fā)。即使無精神病史者也可因糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)精神異常。其表現(xiàn)為多方面的，如神經(jīng)質(zhì)、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。,GCs副作用嚴重程度的分類,GCs主要副作用的發(fā)生機理(1)—骨骼改變,GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng),GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)— 糖尿病,GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)— 免疫抑制,淋巴細胞具有GCs高親和力受體

33、GR, GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶， DNA斷裂，淋巴細胞溶解廣泛抑制細胞因子和抗體合成嗜酸細胞凋亡,GCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血,GCs 抑制細胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs 促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血,避免GCs副作用的原則,嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌癥患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時，慎重衡量應(yīng)用 GCs的利弊在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時間采用

34、預(yù)防GCs副作用的措施注意補鉀、補鈣或使用雙膦酸鹽抗酸藥或抗質(zhì)子泵藥合理膳食避免與肝素、NSAID類藥同時應(yīng)用戒煙、酒一旦發(fā)生嚴重副作用，及時減、停GCs,腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則,糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理,1.嚴格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如

35、不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天

36、內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。,長期應(yīng)用激素前要考慮以下問題,1.    疾病的嚴重度 2.    需要應(yīng)用的時間 3.   給藥方式 4.   激素劑量 5.   選用何種劑型 6.   有無其他輔助治療,？,EULAR糖皮質(zhì)激素

37、治療風(fēng)濕病專家建議,在開始GC治療前，應(yīng)充分了解患者的病情，并對患者進行有關(guān)治療不良反應(yīng)的健康教育。在使用GC治療過程中，應(yīng)注意患者疾病活動性對治療的影響，包括對GC使用劑量、療程及安排服藥時間的影響。在治療前，應(yīng)篩查和處理GC不良反應(yīng)的相關(guān)危險因素及治療期間可能惡化的伴發(fā)病。如果可能使用小劑量長期GC治療，且注意減量和停用。在GC治療期間，應(yīng)對已知的不良反應(yīng)進行必要的監(jiān)測,EULAR糖皮質(zhì)激素治療風(fēng)濕病專家建議,6. 預(yù)防骨質(zhì)

38、疏松應(yīng)根據(jù)危險因素決定，包括根據(jù)骨密 度檢測結(jié)果。7. GC治療期間以及合用非類固醇類抗炎藥時，應(yīng)使用 保護胃黏膜的藥物。8. 應(yīng)制定圍手術(shù)期GC用藥方案，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功 能不全。9. 應(yīng)評估GC治療對妊娠婦女和胎兒的風(fēng)險。10.患兒GC治療期間，應(yīng)監(jiān)測其線性生長發(fā)育，并對生 長發(fā)育遲緩患兒進行必要的治療。,治療原則： 個體化,目標： 以最小劑量獲得最大治療效果

39、沖擊治療長期大劑量治療長期中小劑量治療短期治療,GC應(yīng)用基本要求,劑量越大，作用越強，副作用越大。晨起頓服（或隔日）符合生理規(guī)律。生理劑量 強的松2.5mg治療中不得任意停藥,GC撤藥方案,潑尼松≥40mg/d, 每 1-2周減5-10mg潑尼松20-40mg/d，每1-2周減5mg潑尼松﹤20mg/d，每2-4周減2.5mg潑尼松﹤10mg/d, 每月減1-2.5mg,一、沖擊治療（I）,適應(yīng)癥: 限用于

40、狼瘡性腦病，急進性狼瘡性腎炎，狼瘡性肺炎，結(jié)節(jié)性多動脈炎，原發(fā)性急進性腎小球腎炎，Goodpasture綜合癥，急性移植物排斥反應(yīng)，血小板減少，嚴重溶血性貧血等情況,沖擊治療（II）,方法：甲基強的松龍500—1000mg，溶于5%葡萄糖250-500ml，靜滴，連續(xù)3天，甲強龍沖擊治療未影響HPA軸可突然停藥。有研究證明，甲強沖擊治療臨床癥狀的改善是抑制炎癥而不是抑制免疫的結(jié)果。,沖擊治療（II）,注意事項： 給藥速度

41、應(yīng)加以控制，在一小時以上，以免發(fā)生體液中鉀的大幅度變化，導(dǎo)致心臟意外。,二、長期療法,基本原則:以最小有效劑量控制病情對有嚴重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/d一般病情首劑0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d開始,二、長期療法,基本原則:以最小有效劑量控制病情對有嚴重內(nèi)臟病變者，首劑1mg/Kg/d一般病情首劑0.5mg/Kg/d有些疾病5-15mg/d開始,外科手術(shù),GC治療超過1月如需進行手術(shù)，須在術(shù)前和術(shù)后給予充

42、量GC替代治療中等大小手術(shù)：術(shù)前給予氫化可的松100mg較大手術(shù)于麻醉前給予氫化可的松100mg，此后每8小時重復(fù)，共4次。術(shù)后GC劑量可每日減半至術(shù)前水平。,妊娠和哺乳,妊娠期婦女潑尼松治療對母嬰無額外的不良反應(yīng)對母體而言，妊娠相關(guān)副作用如高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險性增加但目前尚無循征醫(yī)學(xué)證據(jù)。地塞米松可通過胎盤故對胎兒有影響；服用GC后4小時哺乳進一步增加安全性,全身用糖皮質(zhì)激素類藥物妊娠期用藥,糖皮質(zhì)激素類藥物

43、兒童用藥,全身用藥，須十分慎重，可抑制患兒生長和發(fā)育,長期服用發(fā)生骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血性壞死、青光眼、白內(nèi)障的危險性增加采用短效或中效制劑，避免使用長效制劑(如地塞米松) 口服中效制劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用。須密切觀察不良反應(yīng)。對于有腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒的治療,激素用量應(yīng)根據(jù)體表面積而定，如果按體重計算則易發(fā)生過量，尤其是嬰幼兒和矮小或肥胖的患兒。局部用藥吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德批準用于兒童正確使用吸入裝置，

44、保證劑量準確吸入后漱口并吐出,選用哪一種激素？,激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：得保松等復(fù)方制劑,抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理。,長效激素 ——

45、地塞米松,短效激素（可的松、氫化可的松）,對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但抗炎效力弱，作用時間短，不適宜治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用作腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。,臨床上長期應(yīng)用主要是選用中效激素,中效激素：潑尼松、潑尼松龍（缺藥）、甲基潑尼松龍（美卓樂）。其中潑尼松是前體藥，進入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松

46、龍 。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，應(yīng)選用甲基潑尼松龍。,激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點鐘的峰值。每日三次口服中效激素，會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。有人戲稱：“早上2片美卓樂，晚上1片西樂葆

47、”。,口服中效激素,Tid：如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服潑尼松。Qd：如果計劃較長時間使用激素，應(yīng)每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服潑尼松。,Qod：將兩日劑量的潑尼松合在一起，隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張在治療初期應(yīng)用，而是在疾病控

48、制后，作為維持治療階段采用。,康寧克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不易迅速溶解吸收，而在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對許多醫(yī)生具有吸引力。然而在藥效維持1個月的同時，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個月，其危害可想而知。,GCs撤停綜合征及反跳,在長期服用GCs后，減量或停用時出現(xiàn)乏力、困倦、納差、周身不適等癥狀，為“激素撤停綜合征”。注意與

49、GCs副作用或疾病復(fù)發(fā)相鑒別,無指征濫用 有指征不敢用 品種和劑量的錯誤選擇 使用方法及療程的不合理安排 使用中忽略了嚴重副作用 不合理使用導(dǎo)致的不良后果給患者的健康造成重大影響乃至危及生命,杜絕使用的不合理現(xiàn)象,糖皮質(zhì)激素是雙刃劍,生理作用,副作用,藥理作用,,糖皮質(zhì)激素是最強大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應(yīng)用最多的藥物之一正是由于其強大的免疫抑制作用，在改變病理過程的同時也會導(dǎo)致副作用；,善用激素！,,,,,,,,