糖皮質(zhì)激素的骨科臨床應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)類激素的骨科臨床應(yīng)用,北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)中心,,林劍浩,2,注射藥物 注射劑量 注射方法,糖皮質(zhì)類激素的骨科臨床應(yīng)用,3,北京延慶女，56歲，左跟周疼痛 一月08.4.71st 局封，個體診所08.4.142nd 局封08.4.243rd 局封（有爭議）08.4.27跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱修復(fù)08.7.6再次斷裂，張家口醫(yī)院手術(shù),由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）,4,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考

2、（1）,注射方法：直筋注射法,注射次數(shù)：每周一次，連續(xù)3次,注射劑量：共20ml，曲安奈德 20mg,注射藥物： 維生素B1，B6，B12，病毒靈，慶大霉 素，利多卡因，曲安奈德 （贅生物）,5,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）,個體醫(yī)療診所,延慶縣醫(yī)院 ？,6,關(guān)節(jié)腫痛，骨科門診關(guān)節(jié)腔注射得保松3天后，腫脹加重，去急診，說沒事第6天，關(guān)節(jié)感染，靜脈輸抗生素一周第14天，關(guān)節(jié)鏡沖洗，制動第2個月，關(guān)節(jié)

3、僵硬，功能障礙。,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（2）,北京西城女，60 ，骨性關(guān)節(jié)炎,7,定為三級乙等醫(yī)療事故。,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（2）,8,由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1+2）,該不該打 打什么 打多少 怎樣打 記錄告知,引出的問題,地位,,,治療地位,EULAR對骨關(guān)節(jié)炎藥物治療的建議,10,,阿片類藥物±對乙酰氨基酚,緩解癥狀的OA慢作用藥物SYSADOA,關(guān)節(jié)內(nèi)注射長效糖皮質(zhì)激素,局部應(yīng)用（例如N

4、SAID、辣椒素）,11,關(guān)節(jié)內(nèi)有非感染性炎癥炎癥的征象：滑膜增厚、彌漫性疼痛、夜間痛、靜息痛和疼痛可被抗炎藥物緩解關(guān)節(jié)炎癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好負重關(guān)節(jié)局限性痛對糖皮質(zhì)激素療效不佳,美國風(fēng)濕病學(xué)會，骨科學(xué)會 OA指南,12,美國風(fēng)濕病學(xué)會，骨科學(xué)會 OA指南,美國風(fēng)濕病學(xué)會指南：強調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射與口服藥物在治療中具有同等地位,13,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會/中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕學(xué)會對于骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療指南推薦：,中華醫(yī)學(xué)會骨

5、科學(xué)會和風(fēng)濕病學(xué)會OA指南,14,激素局部封閉和關(guān)節(jié)內(nèi)注射的作用,關(guān)節(jié)內(nèi)或局部治療可作為單一治療方式或口服鎮(zhèn)痛藥的輔助治療關(guān)節(jié)炎癥時注射糖皮質(zhì)激素療效最好推薦選擇長效糖皮質(zhì)激素,,,,使用方法,注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題,17,注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題,短效：氫化考的松1中效：潑尼(強的)松龍4 甲基強的松龍5長效：氟羥強的松龍 *5 （曲安奈德）,抗炎,* 可溶性差，不宜軟組織注射

6、,18,注射安全劑量取決于關(guān)節(jié)大小控制注射容積避免關(guān)節(jié)囊周圍過度膨脹,By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,關(guān)節(jié)大小 體積ml大關(guān)節(jié)(膝、踝、肩)1-2中關(guān)節(jié)(肘、腕)0.5-1小關(guān)節(jié)(指趾間關(guān)節(jié))

7、0.1-0.5,注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題,19,注射安全劑量取決于關(guān)節(jié)大小,關(guān)節(jié)大小 甲基強的松龍大關(guān)節(jié)(膝、踝、肩)40~80 mg中關(guān)節(jié)(肘、腕)10~40 mg小關(guān)節(jié)(指趾間關(guān)節(jié)) 5 ~10 mg,膝關(guān)節(jié)注射入路：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，肌肉放松，針頭從髕骨上極外側(cè)一指處進入。,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法,21,注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題,22,有炎癥伴

8、有滲出的先行抽吸，再注藥可單獨應(yīng)用，也可與其它口服藥合并應(yīng)用不能長期反復(fù)應(yīng)用，同一部位不超4次/年,中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會，診治指南-骨關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2003;7:11,注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題,23,注射糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用問題,經(jīng)保守治療 2月無效短、中效制劑兩次注射間隔 ≥ 6 周同一部位≤ 3 次休息 2 周，避免重體力活動 6 周,Speed CA, BMJ, 2001;323:382,療效

9、,,,治療效果,得寶松——強效 速效 長效,25,肌腱病局部封閉治療的效果,26,肌腱病局部封閉治療的效果,Murphy D, et al. J Hand Surg., 1995;20A:628培他米松+利多卡因141071%利多卡因10 220%,Lambert MA, et al. J Hand Surg., 1992;17B:69.甲基潑尼松龍醋酸脂+利多卡因60%利多卡因16%,得寶松

10、與玻璃酸鈉合用 比單用玻璃酸鈉療效高,吳建紅，楊麗華等，復(fù)方倍他米松聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎60例，臨床藥學(xué)，2004年第13卷第12期,得寶松顯著緩解疼痛,VAS評分,時飛，孟嵐，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入嗎啡、布比卡因和得寶松用于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察，臨床麻醉學(xué)雜志2004年5月第20卷第5期，301,結(jié) 論,使用糖皮質(zhì)激素能夠顯著緩解術(shù)后疼痛減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用減少制動時間縮短康復(fù)時間,思考,,,利弊權(quán)