糖皮質(zhì)激素應用原則

1、糖皮質(zhì)激素臨床應用的原則,,《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則》,生理劑量糖皮質(zhì)激素：糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控，調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝藥理劑量糖皮質(zhì)激素：抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克,正確、合理應用主要取決于以下兩方面,治療適應證掌握是否準確；品種及給藥方案選用是否正確、合理。,常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較,給藥劑量,長期服用維持劑量：2.5?15.0 mg/d；小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；中等劑

2、量：0.5?1.0 mg·kg-1·d-1；大劑量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5?30.0 mg·kg-1·d-1。,療程,沖擊治療：療程多小于5天 短程治療：療程小于1個月 中程治療：療程3個月以內(nèi) 長程治療：療程大于3個月 終身替代治療,給藥途徑,口服肌內(nèi)注射靜脈注射或靜脈滴注吸入局部注射點滴涂抹,監(jiān)測糖皮質(zhì)

3、激素的不良反應,醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀┕琴|(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎出血傾向,監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應,誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩激

4、素性青光眼、激素性白內(nèi)障,監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應,精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作兒童長期應用影響生長發(fā)育皮膚損害吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染,注意停藥反應和反跳現(xiàn)象,停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀 反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重,糖皮質(zhì)激素

5、的抗炎作用,降低毛細血管通透性降低中性粒細胞化學趨化性抑制粒細胞和單核細胞激活抑制粒細胞和單核細胞在炎癥部位聚集抑制血管內(nèi)皮細胞和白細胞粘附分子表達,糖皮質(zhì)激素的抗炎作用,穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體釋放抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成抑制嗜堿性粒細胞釋放組織胺抑制肥大細胞釋放組織胺降低組織中組織胺含量抑制新生血管形成,糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用,降低循環(huán)淋巴細胞和單核細胞數(shù)量抑制淋巴細胞和單核細胞功能降低血清免疫球蛋白和補體

6、水平,盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況,對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術后；骨折；創(chuàng)傷修復期；,,單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴重高血壓；嚴重糖尿??；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動性肺結(jié)核；較嚴重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。,慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況,庫欣綜合征動脈粥樣硬化腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者近期手術后急性心力衰

7、竭糖尿病,慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況,有精神病傾向青光眼高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病妊娠及哺乳期婦女應慎用感染性疾患必須與有效的抗生素合用病毒性感染患者慎用兒童也應慎用。,其他注意事項,低鈉高鉀高蛋白飲食補充鈣劑和維生素D加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重應注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用,眼科疾病的糖皮質(zhì)激素應用,眼表急性炎癥：超

8、急性（和亞急性）細菌性結(jié)膜炎病變未累及角膜，＜1周急性變應性結(jié)膜炎干眼：中重度,,細菌性角膜潰瘍：一般不用真菌性角膜潰瘍：禁用角膜病毒感染：有角膜潰瘍者禁用，角膜基質(zhì)炎或內(nèi)皮炎可局部大劑量使用糖皮質(zhì)激素棘阿米巴角膜炎：禁用蠶食性角膜潰瘍,急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎,淺層鞏膜炎鞏膜炎：輕者局部應用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，重癥病例全身應用糖皮質(zhì)激素，足夠劑量，病情控制后劑量遞減,,視網(wǎng)膜血管炎視神經(jīng)炎 ：視神經(jīng)乳頭炎、球后視神經(jīng)炎（8

9、天內(nèi)，甲強 1g/ｄ (或250 mg /6ｈ×3d天，改潑尼松1 mg?kg-1?d-1，11d；很快減量，在第15天給予潑尼松20mg/d，第16天和18天10mg/d。,外傷性視神經(jīng)病變,于傷后3天內(nèi)啟用治療的患者：首次甲潑尼龍30mg/kg，靜脈滴注8小時，以后5.4 mg?kg-1?h-1，靜脈滴注，用藥至23小時；24～48小時內(nèi)用250mg/6h靜脈滴注，第3天起改口服50mg/d,逐漸減量至14天。 傷后3天

10、以后開始治療的患者：首次甲潑尼龍1g靜脈滴注，然后改為500mg靜脈滴注，2次/d，滴注2天，后改為口服50mg/d, 逐漸減量至14天?？诜娔崴桑? mg?kg-1?d-1, 分2次口服，共3天，繼續(xù)口服7.5mg/d，逐漸減量，用藥14天,眼科手術后,不同的手術要求不同，但糖皮質(zhì)激素濃度及點藥次數(shù)逐漸遞減的原則不變。,葡萄膜炎的糖皮質(zhì)激素治療,給予適合的劑量（即能控制炎癥的劑量）給予足夠的劑量（指每天的劑量和總的劑量在單獨使

11、用糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎無效或效果不佳時，若治療已經(jīng)超過2周，應考慮增加免疫抑制劑治療，減少糖皮質(zhì)激素的用量。,糖皮質(zhì)激素點眼劑在葡萄膜炎中的應用,指征：前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中間葡萄膜炎有前房反應者,糖皮質(zhì)激素滴眼劑,適用于前房有炎癥的葡萄膜炎應用頻度應根據(jù)炎癥程度而定急性嚴重炎癥 q 1h中度炎癥 Tid～Qid輕度炎癥 Qid～Bid與抗生素聯(lián)合多無必要,眼周注

12、射的適應癥,,結(jié)膜下注射,點眼與結(jié)膜下注射效果相同易引起副作用難以立即中止藥物的作用給患者增加痛苦強力抗瞳劑結(jié)膜下注射常用注射至粘連與不粘連交界處,,前Tenon囊下注射效果與結(jié)膜下注射相同后Tenon囊下注射選擇顳上方25號針頭（1.6cm）緊貼眼球壁，進針宜慢左右擺動,球后注射窟窿部結(jié)膜進針（長效制劑）眼瞼皮膚進針22號針頭（3.81cm）注射劑量1ml,糖皮質(zhì)激素口服劑量和時間,疾病類型根據(jù) 疾

13、病的嚴重程度 患者的耐受性常用最初劑量：1-1.2mg/kg.d（楊培增） 1-2 mg/kg.d （國外）維持劑量一般為15-20mg/d常與其他藥物合用,,糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū),地塞米松靜脈注射對下丘腦—垂體抑制作用強輸液本身的反應經(jīng)濟負擔肉體痛苦與口服效果相似,糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū),大劑量的濫用關節(jié)強直性脊椎炎Fuchs綜合征Behcet病輕度的前葡萄膜

14、炎,糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū),對治療指征不明確造成的濫用或誤用Behcet病可局部應用可短期應用可與其他藥物聯(lián)合應用Fuchs綜合征必要時僅局部應用,糖皮質(zhì)激素應用中常見誤區(qū),對某些體征的意義不清楚而造成或濫用前房閃輝：血房水屏障功能破壞高眼壓鈍挫傷反應性（網(wǎng)脫）葡萄膜炎恢復期細胞：炎癥,,房水細胞（投照光源450-650光束短而寬）,0級：無細胞Ⅰ級：5-10個細胞/視野Ⅱ級：10-20個細胞/視野Ⅲ

15、級：20-50個細胞/視野Ⅳ級：50個細胞以上/視野,AB 房水細胞 ++~++++房水閃輝 ++~+++ → A 房水細胞 0~+房水閃輝 0~+ → B BCA：需要抗炎和睫狀肌麻痹劑B：不需要抗炎但可能需要睫狀肌麻痹劑C：既不需要抗炎又不需要睫狀肌麻痹劑,,,糖皮質(zhì)激素全身應用,一般選擇強的松口服適用于 中間葡萄膜炎 后葡萄膜炎

16、 全葡萄膜炎常用劑量：1～1.2mg/kg.d,口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應癥,1.單純葡萄膜炎雙側(cè)嚴重的中間葡萄膜炎嚴重的后葡萄膜炎嚴重的全葡萄膜炎伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè) 嚴重的前葡萄膜炎,口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應癥,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎幼年型慢性關節(jié)炎炎癥性腸道疾病類肉瘤病Reiter綜合征復發(fā)性多軟骨炎Vogt-小柳原田綜合征,口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應癥