糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指導(dǎo)原則風(fēng)濕免疫性疾病

1、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用指導(dǎo)原則,風(fēng)濕免疫性疾病,（一）彌漫性結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個(gè)主要臨床特征。是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，早期、輕型和不典型的病例日漸增多。有些重癥患者（除患者有彌漫性增生性腎小球腎炎者外），有時(shí)亦可自行緩解。有些患者呈“一過性”發(fā)作，經(jīng)過數(shù)月的短暫病程后疾

2、病可完全消失。,,對(duì)于SLE患者來說，百分之八十以上的會(huì)有皮疹之類的皮膚粘膜表現(xiàn)。最典型的具有特異性的皮膚表現(xiàn)就是鼻梁以及頰部的紅斑，有一個(gè)好聽的名字“蝶形紅斑”。,【治療原則】,SLE是一高度異質(zhì)性疾病，治療應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度進(jìn)行個(gè)體化治療。輕型SLE治療可用小劑量或不用糖皮質(zhì)激素。中型SLE治療糖皮質(zhì)激素是必要的，且需要聯(lián)用其他免疫抑制劑。重型SLE的治療主要分兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療，并需大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。如

3、出現(xiàn)狼瘡危象通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以及針對(duì)受累臟器的對(duì)癥和支持治療，后繼治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,1.首選潑尼松（龍）或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍、琥珀酸氫化考的松，劑量根據(jù)SLE病情的輕重進(jìn)行調(diào)整。糖皮質(zhì)激素口服劑量以潑尼松為例: 輕癥SLE，宜用小劑量，一般為潑尼松≤15～20 mg/d；中度活動(dòng)型SLE，潑尼松0.5～1 mg?kg-1?d-1；重度SLE，潑尼松≥1 mg/

4、d，必要時(shí)可用甲潑尼龍沖擊治療，劑量為500～1000 mg/d，持續(xù)用3～5天后再改口服。口服糖皮質(zhì)激素待病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)開始減量，每1～2周減總量的5%～10%，一般減至0.5 mg?kg-1?d-1后需根據(jù)患者情況減慢減量速度，通常以≤10mg/d的劑量長(zhǎng)時(shí)間維持治療。,,2.沖擊治療需選用甲潑尼龍0.5～1g/d，每個(gè)療程3～5天，療程間隔期5～30天，間隔期和沖擊后應(yīng)用相當(dāng)于潑尼松0.5～1 mg?kg-1?d-1，

5、療程和間隔期長(zhǎng)短視具體病情而定。減量方法同上。,,3.如果穩(wěn)定期長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素維持治療的SLE患者妊娠，在臨產(chǎn)前后約3天可以將糖皮質(zhì)激素加至相當(dāng)于潑尼松20～40mg/d，以避免出現(xiàn)腎上腺危象。,系統(tǒng)性硬化癥,系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)又稱硬皮病是一原因不明、多系統(tǒng)受累的結(jié)締組織病，是一組異質(zhì)性疾病。其特點(diǎn)是小血管的自身免疫反應(yīng)、功能和結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為皮膚和內(nèi)臟的間質(zhì)和血管的纖維化。系統(tǒng)性硬化的特點(diǎn)是

6、皮膚變硬和增厚以及部分患者臟器受累。,,目前，系統(tǒng)性硬化癥的確切病因尚不清楚，但是，研究表明其發(fā)病可能與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)，1.遺傳因素 2.環(huán)境因素如藥物博來霉素等可誘發(fā)纖維化，此外病毒感染等如巨細(xì)胞病毒、EB病毒等均被懷疑與系統(tǒng)性硬化癥發(fā)病有關(guān)，近年來，幽門螺桿菌在系統(tǒng)性硬化癥發(fā)病中的作用備受關(guān)注，研究表明，系統(tǒng)性硬化癥患者血清中幽門螺桿菌抗體陽性率高于常人，提示幽門螺桿菌可能參與系統(tǒng)性硬化癥發(fā)病。,,系統(tǒng)性硬化癥最多見的初期表現(xiàn)是

7、雷諾現(xiàn)象和肢端、面部腫脹，并有手指皮膚逐漸增厚。部分病例首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象，雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他癥狀（手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累）1～2年或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生。胃腸道功能紊亂（胃燒灼感和吞咽困難）或呼吸系統(tǒng)癥狀等偶爾也是本病的首發(fā)表現(xiàn)?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、食欲減退和體重下降等,【治療原則】,本病尚無特效藥物。早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累，而晚期的目的在于改善已有的癥狀。治療包括戒煙、注意手足保暖和避免精神刺激。指

8、端血管病變（雷諾現(xiàn)象和指端潰瘍）及肺動(dòng)脈高壓可以使用血管擴(kuò)張劑以及抗凝血治療。腎危象可通過使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）控制高血壓來改善。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺被推薦用于治療SSc的間質(zhì)性肺病。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)胃食管反流性疾病、食管潰瘍和食管狹窄有效。促動(dòng)力藥物用于改善功能性消化道動(dòng)力失調(diào)。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,1.糖皮質(zhì)激素用于治療SSc一直存有很大爭(zhēng)議，很多資料顯示對(duì)皮膚硬化無效，因此不建議使用；但對(duì)早期患者，皮膚處于腫脹期，

9、糖皮質(zhì)激素可改善和阻止皮膚硬化的進(jìn)展，劑量不超過潑尼松0.5 mg?kg-1?d-1，療程2～4周開始減量，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。有重要臟器受損如肺間質(zhì)病變、腎臟受累、肝臟受累者可酌情使用潑尼松0.5～1 mg?kg-1?d-1。,,2.SSc是最易出現(xiàn)肺間質(zhì)病變的自身免疫病，此時(shí)應(yīng)使用中到大劑量的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松0.5～1 mg?kg-1?d-1以及同時(shí)使用環(huán)磷酰胺治療。療程4～6周后減量，每1～2周減總量的5%～10%，至<10m

10、g/d后可據(jù)病情需要長(zhǎng)期維持治療或停用。,多發(fā)性肌炎和皮肌炎,多發(fā)性肌炎和皮肌炎是一病因不清，以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)的特發(fā)性炎性肌病。常伴肺間質(zhì)纖維化或食管吞咽困難等內(nèi)臟器官的受累。內(nèi)臟器官受累者病情重，預(yù)后差。,【治療原則】,1.典型而無明顯內(nèi)臟器官受累者，首選糖皮質(zhì)激素。同時(shí)酌情加用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。皮肌炎皮疹明顯者還可加用硫酸羥氯喹。2.伴內(nèi)臟受累如肺間質(zhì)病變或吞咽困難的重癥患者，開始可用大劑量糖皮質(zhì)激素沖

11、擊治療，同時(shí)選用靜脈給予丙種球蛋白、環(huán)磷酰胺等其他免疫抑制劑等藥物。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,1.首選潑尼松（或者相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素）,劑量為1 mg?kg-1?d-1，一般在1?2個(gè)月內(nèi)皮疹及肌無力癥狀改善，血清肌酶降至正常，達(dá)緩解后，可逐漸將潑尼松減量至最小維持量，如5?10mg/d。維持6?12個(gè)月后可考慮逐漸減量至停藥。若停藥后復(fù)發(fā)，重新使用糖皮質(zhì)激素治療仍可有效。2.重癥患者在排除感染的情況下，可用甲潑尼龍沖擊治療3天，

12、劑量500?1000mg/d, 后改為潑尼松1mg/d口服治療，同時(shí)積極加用免疫抑制劑。,原發(fā)性干燥綜合征,原發(fā)性干燥綜合征(Sjogren syndrome，以下簡(jiǎn)稱干燥綜合征）是以淚腺、涎腺等外分泌腺受損為特征的自身免疫性上皮炎，亦可累及內(nèi)臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等，患者血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白。,【治療原則】,干燥綜合征病情有很大變化，很多患者始終不出現(xiàn)系統(tǒng)損傷僅有眼干、口干等外分泌腺受損表現(xiàn)，此類患者僅對(duì)癥治療即可。腎小管

13、酸中毒并低鉀性軟癱者，給予枸櫞酸合劑，調(diào)節(jié)酸堿平衡，治療代謝性骨病。膽道上皮受累并膽管酶異常者，給予熊去氧膽酸治療。出現(xiàn)內(nèi)臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷，病情進(jìn)展迅速者，則需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,1.當(dāng)干燥綜合征出現(xiàn)系統(tǒng)損傷時(shí)，如急性重度免疫性血小板下降、干燥綜合征腦病、脊髓急性病變、肢端壞疽時(shí)，可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療：甲潑尼龍0.5～1.0g/d靜脈滴注，共3天；然后給于相當(dāng)于潑尼松1 mg?kg-1?d-1

14、 繼續(xù)使用。2.根據(jù)受累臟器的嚴(yán)重程度和活動(dòng)程度，可選擇中大劑量的糖皮質(zhì)激素治療：相當(dāng)于潑尼松0.5～1 mg?kg-1?d-1，晨起頓服，持續(xù)1個(gè)月后減量，同時(shí)給予免疫抑制劑治療。,,3.如無明確臟器受累，但檢查提示炎癥指標(biāo)活動(dòng)或高免疫球蛋白血癥（免疫球蛋白水平升高至多少應(yīng)給予治療目前并無定論），可相應(yīng)給予中小劑量糖皮質(zhì)激素治療：潑尼松0.2～0.5 mg?kg-1?d-1，晨起頓服，根據(jù)活動(dòng)性指標(biāo)減量,同時(shí)給予免疫抑制劑治療。,,

15、4.當(dāng)臟器受累已進(jìn)展至慢性不可逆期，如出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化、肝硬化失代償期、慢性腎衰竭等，應(yīng)以對(duì)癥、替代治療為主，是否給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)充分斟酌利弊，除非考慮存在重要臟器慢性受累基礎(chǔ)上的急性進(jìn)展，否則應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。5.糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情決定，藥物減量應(yīng)緩慢，通常每1～2周減總量的5%～10%。,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)的自身免疫病。可表現(xiàn)為雙手指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)等全身多個(gè)關(guān)節(jié)的對(duì)稱性持續(xù)性關(guān)節(jié)

16、炎，或伴有低熱、疲乏、體重下降等。重癥患者可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化等內(nèi)臟受累的表現(xiàn)。半數(shù)以上患者血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體)等自身抗體。,【治療原則】,1.應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合和個(gè)體化用藥的原則,以達(dá)到病情完全緩解為治療目標(biāo)。2.治療上應(yīng)以非甾類消炎藥（NSAIDs）減輕關(guān)節(jié)腫痛等癥狀的基礎(chǔ)上，盡早加用緩解病情的抗風(fēng)濕藥（如羥氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及來氟米特等）。對(duì)有預(yù)后不良表現(xiàn)或?qū)ι鲜鏊幬锆熜Р钫呖蓱?yīng)用生物制劑

17、如TNFα拮抗劑。,,3.對(duì)NSAIDs療效欠佳或不能耐受的重癥患者可考慮短期小劑量糖皮質(zhì)激素，一旦病情改善，應(yīng)逐漸減量。4.外用藥、理療及正確的關(guān)節(jié)腔注射等措施對(duì)病情緩解有益。5.應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，并保持關(guān)節(jié)功能位。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：糖皮質(zhì)激素不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，適用于伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥患者。對(duì)其他治療反應(yīng)不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作為“橋梁”治療，且以選用中效糖皮質(zhì)激素為

18、原則。,,2.控制關(guān)節(jié)炎的糖皮質(zhì)激素用量一般不超過潑尼松15mg/d。癥狀改善后盡快減量至停用，不應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于有系統(tǒng)損害者如漿膜炎、血管炎、間質(zhì)性肺炎等潑尼松用量為0.5～1 mg?kg-1?d-1。3.對(duì)反復(fù)關(guān)節(jié)積液者可考慮關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)避免同一關(guān)節(jié)頻繁多次注射。,系統(tǒng)性血管炎,系統(tǒng)性血管炎是以血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的一組異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制主要是感染等原因?qū)ρ艿闹苯訐p傷和免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。

19、系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及多系統(tǒng)、多臟器，嚴(yán)重者可危及生命。目前系統(tǒng)性血管炎的分類多以受累血管的大小、類型、分布、血管外表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)以及原發(fā)或繼發(fā)等進(jìn)行劃分。,【治療原則】,系統(tǒng)性血管炎的治療目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。一旦明確診斷，應(yīng)立即進(jìn)行治療； 治療方案因不同血管炎而異。1.一般治療：急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)，如控制口咽部感染等。2.藥物治療：（1）局部治療：口腔潰

20、瘍、眼結(jié)膜炎和角膜炎可局部用糖皮質(zhì)激素膏；重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素。（2）全身治療：糖皮質(zhì)激素是血管炎的基礎(chǔ)治療用藥；凡有重要內(nèi)臟受累者，應(yīng)在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時(shí)，及早加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。,,3.其他治療：必要時(shí)可采用其他輔助治療，如血漿置換、靜脈注射大劑量丙種球蛋白、放置血管支架等。血管炎的治療要根據(jù)不同病期進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,糖皮質(zhì)激素是治療本癥的首選藥物，及時(shí)用藥

21、可以有效地改善癥狀，緩解病情。治療可分3個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解期、維持緩解期和治療復(fù)發(fā)。因本病病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，不宜單用潑尼松治療，而以聯(lián)合免疫抑制劑治療為宜。病情較重時(shí)，應(yīng)采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。,,1.誘導(dǎo)緩解期：對(duì)于重癥患者和腎功能進(jìn)行性惡化者，可采用甲潑尼龍沖擊治療，每次0.5～1.0g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)應(yīng)用3次，1周后視病情需要可重復(fù)。之后可用潑尼松（龍）1 mg?kg-1?d-1，晨頓服或分次服用，足量服用4～8周后，

22、根據(jù)病情改善情況，改晨頓服并逐漸減量，一般需6個(gè)月左右控制病情。,,病情輕中度者，可口服潑尼松1 mg?kg-1?d-1，3～4周后逐漸減量至原始劑量的半量，減量方法依病人病情而異，可每10～15天減總量的5%～10%，如果聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺，則潑尼松的減量可加快（每2～4周減量5～10mg）。,,2.維持緩解期：緩解期是否需要小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療尚有爭(zhēng)議，多數(shù)專家建議少量潑尼松（龍）（10～20mg/d）維持2年或更長(zhǎng)；也有在病情緩

23、解后維持糖皮質(zhì)激素至每日或隔日口服5～10mg，能較長(zhǎng)期時(shí)間（1～2年）使病情穩(wěn)定的經(jīng)驗(yàn)。,,3.復(fù)發(fā)的治療：多數(shù)患者在停用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。根據(jù)病情輕重，可按初治方案再次用藥。如果是在初次治療期間出現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時(shí)增加潑尼松劑量控制病情。,（二）自身免疫性肝炎。,自身免疫性肝炎是一種慢性進(jìn)展性自身免疫性肝病，女性患者多見，主要臨床表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高丙種球蛋白血癥和自身抗體陽性等，組織病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為界面

24、性肝炎和門管區(qū)漿細(xì)胞浸潤(rùn)。若未予有效治療，可逐漸進(jìn)展為肝硬化，最終致肝功能失代償導(dǎo)致死亡或需要進(jìn)行肝移植。,【治療原則】,單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合硫唑嘌呤治療，單用硫唑嘌呤一般無效。目前自身免疫性肝炎傾向使用聯(lián)合治療方案，以減少糖皮質(zhì)激素相關(guān)性不良反應(yīng)，尤其是對(duì)于絕經(jīng)后婦女或患有骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、肥胖或精神狀況不穩(wěn)定的患者建議使用聯(lián)合治療方案。多數(shù)患者停藥后病情復(fù)發(fā),對(duì)復(fù)發(fā)患者建議終身小劑量糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤維持治療。對(duì)上述聯(lián)

25、合治療方案無效或效果不明顯的患者，可選用其他免疫抑制劑。肝衰竭藥物治療無效的患者應(yīng)行肝移植手術(shù)。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,起始劑量一般為潑尼松或潑尼松龍20～60mg/d，潑尼松或潑尼松龍15～30mg/d聯(lián)合硫唑嘌呤1 mg?kg-1?d-1，一般50 mg/d，如治療有效提示病情緩解。此時(shí)糖皮質(zhì)激素劑量逐步減少，每1～2周減原劑量的5%～10%，減至最小劑量維持肝功能正常水平至少2年或以上。注意監(jiān)測(cè)藥物相關(guān)副作用，特別是硫唑嘌呤引起的

26、白細(xì)胞減少。,（三）脊柱關(guān)節(jié)病,強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。肌腱端病為本病的特征之一。,【治療原則】,尚無根治方法,但及時(shí)診斷及合理治療可控制癥狀并改善預(yù)后。綜合治療方案包括：1.非藥物治療：包括疾病知識(shí)的教育和患者的社會(huì)心

27、理和康復(fù)治療（如游泳）。2.藥物治療：(1)首選改善癥狀類藥物，包括各類NSAIDs對(duì)癥治療；（2）改善病程類藥物，包括柳氮磺胺吡啶；(3)生物制劑如抗TNFα拮抗劑；（4）祛風(fēng)濕類藥物，如雷公藤等。,,3.外科治療：關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直或畸形嚴(yán)重影響功能者可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對(duì)嚴(yán)重駝背畸形者可行脊柱矯形手術(shù)。4.糖皮質(zhì)激素:一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，除非病情進(jìn)展急劇，癥狀嚴(yán)重，NSAIDs藥物無法控制時(shí)，短時(shí)間進(jìn)行沖擊

28、治療，可收到良好效果。通常情況下糖皮質(zhì)激素作為局部輔助用藥以改善癥狀。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,1.對(duì)全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3～4周，一般不超過2～3次/年。2.頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對(duì)局部糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。,,3.眼前色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和以糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼得到較好控制。對(duì)難治性虹膜炎可能需要全身用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。4.對(duì)那些頑固性的骶髂關(guān)節(jié)

29、痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射類固醇激素治療。,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis）是一組繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的無菌性炎性關(guān)節(jié)病。細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、螺旋體等微生物感染后均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，臨床上較常見的類型包括：非淋病性尿道炎后發(fā)病型、細(xì)菌性腹瀉后發(fā)病型、鏈球菌感染后發(fā)病型、結(jié)核性風(fēng)濕癥（即Poncet病，也稱為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

30、）。,【治療原則】,目前尚欠缺特異性或根治性治療方法。治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。1.一般治療：急性期可臥床休息，癥狀緩解后盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2.對(duì)癥治療：NSAIDs是治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的有效藥物，劑量應(yīng)足，如雙氯芬酸鈉腸溶片75 mg，每日2次。,,3.抗生素治療：抗生素的治療仍有爭(zhēng)議。一般無需使用抗生素。4.慢作用抗風(fēng)濕藥：關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)3個(gè)月以上或存在關(guān)節(jié)破壞的證據(jù)時(shí)，可加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤

31、和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。5.其他治療：有虹膜炎或嚴(yán)重心臟、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，需相關(guān)專科協(xié)助處理。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,1.對(duì)NSAIDs不能緩解癥狀的個(gè)別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來不良反應(yīng)，一般不主張全身應(yīng)用。2.外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對(duì)溢膿性皮膚角化癥有用。,,3.對(duì)于單關(guān)節(jié)炎可選擇長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時(shí)緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。4.對(duì)

32、足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動(dòng)以免跟腱變短和纖維強(qiáng)直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會(huì)引起跟腱斷裂。,銀屑病關(guān)節(jié)炎,銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹、關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)，晚期可關(guān)節(jié)強(qiáng)直，導(dǎo)致殘廢。,【治療原則】,目前還沒有特效藥物，但一般

33、都能很好的控制銀屑病關(guān)節(jié)炎的癥狀和疾病進(jìn)展。1.一般治療：適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。,,2.藥物治療：（1）NSAIDs：適用于輕、中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。（2）慢作用抗風(fēng)濕藥：可單用或聯(lián)合用藥，常用的有甲氨蝶呤，還可選用柳氮磺吡啶、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、來氟米特、生物制劑、植物藥制劑如雷公藤多甙等，治療期間要注意監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)和肝腎功能。,,3.局部治療銀屑病的外用

34、藥以還原劑、角質(zhì)剝脫劑以及細(xì)胞抑制劑為主。4.其他：對(duì)關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者可考慮外科手術(shù)治療。,【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】,1.全身糖皮質(zhì)激素僅用于病情嚴(yán)重且一般藥物治療不能控制時(shí)。因不良反應(yīng)大，突然停用可誘發(fā)嚴(yán)重的銀屑病類型，且停用后易復(fù)發(fā)，因此一般不選用，也不長(zhǎng)期使用；但也有學(xué)者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，并在抗風(fēng)濕藥起效前起“橋梁”作用。2.局部用藥：關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物適用于急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型患者，但不應(yīng)反復(fù)

35、使用，1年內(nèi)不宜超過3次，同時(shí)應(yīng)避開皮損處注射，過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。穩(wěn)定期病情頑固的局限性皮損可以配合外用皮質(zhì)類固醇激素，能夠使皮損較快消退。,炎性腸病性關(guān)節(jié)炎,炎性腸病性關(guān)節(jié)炎是腸病性關(guān)節(jié)炎（腸病和關(guān)節(jié)疾病之間存在直接因果關(guān)系）的一種，屬于脊柱關(guān)節(jié)病，是指潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩?。–rohn disease）引起的關(guān)節(jié)炎的統(tǒng)稱。,【治療原則】,1.對(duì)外周關(guān)節(jié)炎和脊柱炎的藥物及物理治療均可應(yīng)用，