肌電圖和誘發(fā)電位講座

1、肌電圖和誘發(fā)電位講座,,一、總論,神經(jīng)電生理是建立在動(dòng)作電位的基礎(chǔ)之上，腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位統(tǒng)稱為神經(jīng)電生理。區(qū)別：腦電圖是自發(fā)電位； 肌電圖的神經(jīng)傳導(dǎo)速度、神經(jīng)電 圖、誘發(fā)電位是經(jīng)過(guò)外界刺激， 神經(jīng)通路上產(chǎn)生的誘發(fā)電位 肌電是收縮產(chǎn)生的電活動(dòng),一、1種類,肌電圖的種類神經(jīng)傳導(dǎo)速度（包括MCV、SCV）神經(jīng)電圖（

2、包括Blink、H-反射、F-波、 RNS etc.）EMG (包括普通EMG、SFEMG、Macro-EMG),一、1種類,誘發(fā)電位的種類聽(tīng)誘發(fā)電位（AEP包括ABR、ECochG、 等）視誘發(fā)電位（VEP、ERG等）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP,磁刺激等）體感誘發(fā)電位（SEP上、下肢、脊髓、三叉

3、 等）事件相關(guān)電位（P300、CNV等）,一、2適用范圍,肌電圖：周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變，主要是神經(jīng) 源性（單根神經(jīng)、神經(jīng)叢、神經(jīng) 根、脫髓鞘等下單位神經(jīng)元損 傷）、肌源性（各種肌病）、神經(jīng) －肌接頭病變（MG）,一、2適用范圍,誘發(fā)電位：各種神經(jīng)傳導(dǎo)通路功能障礙

4、 （聽(tīng)神經(jīng)－腦干、視神經(jīng)－皮 層、各個(gè)部位軀體感覺(jué)通路、 各個(gè)部位運(yùn)動(dòng)通路等）,一、3注意事項(xiàng),肌電圖：出血傾向的疾病（血小板<2萬(wàn)）、感染性疾病（乙肝、梅毒、AIDS等）裝心臟起搏器者、不能耐受者。肌酶檢查必須在肌電圖檢查之前進(jìn)行，肌活檢前后肌肉不用于肌電圖檢查 誘發(fā)

5、電位：無(wú)特殊禁忌癥,二、肌電圖,1、檢查方法2、正常肌電圖3、異常肌電圖,二、1 EMG檢查方法,神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查： 感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查：1)順向法：按照感覺(jué)傳導(dǎo)的通路檢查，遠(yuǎn)端刺激，近端接受，常見(jiàn)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等2)逆向法：與神經(jīng)傳導(dǎo)通路反向，遠(yuǎn)端刺激，近端接受，常見(jiàn)腓腸神經(jīng)、脛后神經(jīng)等,二、1 EMG檢查方法,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查：一般是遠(yuǎn)端記錄，近端多部位刺激，通過(guò)測(cè)量?jī)蓚€(gè)刺激點(diǎn)間的距離，計(jì)算出該兩點(diǎn)間的神經(jīng)

6、傳導(dǎo)速度，（注意潛伏期臨床意義）,二、1 普通EMG檢查方法,問(wèn)病史、體檢，以決定要檢查的肌肉根據(jù)神經(jīng)的分布選擇肌肉肌病從近端開(kāi)始查原則上少檢查肌肉，又能說(shuō)明問(wèn)題常見(jiàn)可靠肌肉：大魚際的拇展短肌、肱二頭肌、三角肌、脛前肌、股四頭肌，腓腸肌常常不可靠,二、1 普通EMG檢查方法,步驟1)先觀察插入電位 2)觀察安靜狀態(tài)下的自發(fā)電位 3)輕收縮狀態(tài)下的MUP,取10－20的電位計(jì)算時(shí)限、波幅

7、 4)重收縮下的募集情況,二、1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查方法（運(yùn)動(dòng)）,上肢常規(guī)檢查正中神經(jīng)（ C5-T1 ）、尺神經(jīng)（C8-T1） 、橈神經(jīng)（C5-T1）、肌皮神經(jīng)（C5-7） 、腋神經(jīng)（C5-6）下肢常規(guī)檢查腓神經(jīng)（L4-S2） 、脛神經(jīng)（ L4-S3 ） 、股神經(jīng)（L2-4） 、坐骨神經(jīng)（L4-S3）,二、1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查方法（感覺(jué)）,上肢常規(guī)檢查正中神經(jīng) 、尺神經(jīng) 、橈神經(jīng) 、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（肌皮神經(jīng)延續(xù)）

8、、前臂后側(cè)皮神經(jīng)（橈神經(jīng)分支）下肢常規(guī)檢查脛后神經(jīng) 、腓淺神經(jīng) 、腓腸神經(jīng)（S1、S2） 、隱神經(jīng)（股神經(jīng)的分支） 、股外側(cè)皮神經(jīng)（L2、L3）,二、1檢查神經(jīng)-肌肉注意事項(xiàng),先從感覺(jué)神經(jīng)速度查運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度決定檢查的肌肉正中神經(jīng)—拇展短肌、拇指對(duì)掌肌等尺神經(jīng)—第一骨間肌 、小指展肌 橈神經(jīng)—伸指總肌、肱橈肌腋神經(jīng)—三角肌肌皮神經(jīng)—肱二頭肌,二、1檢查神經(jīng)-肌肉注意事項(xiàng),脛神經(jīng)—腓腸肌、姆展肌腓神經(jīng)—脛前肌

9、、趾短伸肌股神經(jīng)—股四頭肌EMG檢查前一定要會(huì)患者做肌肉收縮動(dòng)作和放松動(dòng)作；進(jìn)針從重收縮開(kāi)始，在患者收縮無(wú)力時(shí)幫助患者收縮（對(duì)抗收縮），重收縮結(jié)束后先將針退至皮下，等完全放松再進(jìn)針觀察靜息電位,二、1檢查神經(jīng)-肌肉注意事項(xiàng),神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查注意必要時(shí)做階段性神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，遠(yuǎn)端神經(jīng)最好查F-波重收縮時(shí)多檢查幾個(gè)部位，以正常的募集為準(zhǔn)自發(fā)電位多點(diǎn)檢查，必須有兩個(gè)以上的部位出現(xiàn)為準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的診斷，必須有三個(gè)階段的EMG支持,

10、二、2正常肌電圖表現(xiàn),1）插入電位：不延長(zhǎng)（注意終板電位）2）無(wú)自發(fā)電位（與終板電位鑒別）3）輕收縮時(shí)MUP時(shí)限、波幅正常（時(shí)限在正常值的20%以內(nèi)，波幅70%以內(nèi)，多相波20-30%以內(nèi)）4）重收縮募集良好，呈干擾相（波幅2-5mV）,二、3異常肌電圖,1）插入電位延長(zhǎng)/安靜 （延長(zhǎng)的內(nèi)容通常是自發(fā)電位）2）靜息狀態(tài)下自發(fā)電位：纖顫、正相、束顫、CRD、肌強(qiáng)直電位(CRD與肌強(qiáng)直電位的鑒別)3）MUP時(shí)限縮短（肌源

11、性）/延長(zhǎng)（神經(jīng)源性），波幅減低（肌源性）/增高（神經(jīng)源性）,二、3異常肌電圖,4）重收縮：?jiǎn)渭兿?混合相 病理干擾相,二、3異常肌電圖,總結(jié)：F:\脊髓前角病變.doc,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè),,,神經(jīng)傳導(dǎo)是肌電圖檢查中的主要組成部分.,檢查結(jié)果可以說(shuō)明有髓神經(jīng)，神經(jīng)肌肉接頭，肌肉纖維的功能狀況.,刺激,電流刺激 運(yùn)動(dòng)神經(jīng),,,,去極化,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)潛伏期,運(yùn)動(dòng)神

12、經(jīng)潛伏期,病理表現(xiàn),上肢刺激點(diǎn),下肢刺激點(diǎn),頭 部和軀干刺激點(diǎn),刺激與記錄的方法,正中神經(jīng)傳導(dǎo),3.5 ms,8.2 ms,,,距離 mm:,Diff.: 4.7 ms,,,C.V.: 51 m/s,240,,,,,,,感覺(jué)傳導(dǎo)檢查,,,,,,,,,潛伏期 ms 2.6,潛伏期 ms 3.1,距離 mm 155速度 m/s 60,距離 mm 175速

13、度 m/s 56,,,,,AVERAGING,平均,腕管,尺神經(jīng)F波,F 波潛伏期30 至50 ms,,,,,,,,,,,,,,,F波,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,較短的距離潛伏期越短,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,運(yùn)動(dòng)神經(jīng),,,,,微移檢測(cè),,,潛伏期逐漸延長(zhǎng),,,,,,,,通用神經(jīng)傳導(dǎo)速度 ：不應(yīng)期 CV Genera

14、l,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4.00,3.00,2.00,1.80,1.60,4.00,3.00,2.00,1.80,1.60,不應(yīng)期: 1.80 ms,容易發(fā)生的問(wèn)題,若電極的阻抗偏高，會(huì)減小傳導(dǎo)速度波幅 記錄和參考電極的位置相反- 會(huì)造成潛伏期計(jì)算錯(cuò)誤 將刺激電極的極性反置，會(huì)造成潛伏期延長(zhǎng) 刺激電極的正負(fù)極阻抗相差太大，造成很大的偽跡 刺激電量偏?。瓱o(wú)效刺激 刺激電量太大并引起疼痛－造成病人移

15、動(dòng)偽跡 外源性干擾－病人變成了接受干擾的天線 錯(cuò)誤的參數(shù)設(shè)置－濾波、掃描速度等,三、誘發(fā)電位,1、檢查方法和原理2、臨床意義,三、 1、檢查方法,所有誘發(fā)電位的聯(lián)結(jié)方法基本相同,刺激與記錄的方法,三、1誘發(fā)電位的原理,在脊髓或皮層記錄由身體感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、視刺刺激引起(誘發(fā))的電生理信號(hào) 平均疊加器能從噪音中提取很小的信號(hào) 誘發(fā)電位的信號(hào)約為 0.1 to 5 µV 波形和潛伏期取決于誘發(fā)電位和記錄的位置,,通常從

16、電活動(dòng)中提取隱藏的相關(guān)電位(腦電或肌電噪音中)平均疊加1000次以上.,,,,,,,,,,,,,,,原始信號(hào),第一組疊加,第二組疊加,,,,,平均后信號(hào),波形明顯,誘發(fā)電位,誘發(fā)電位 記錄和波形潛伏期,記錄位置由以下兩個(gè)電極確定記錄電極 如： Cpz (Cpz 是解剖定位名稱的縮寫)參考電極 如： Fpz,三、1 誘發(fā)電位的檢查方法,ABR:

17、記錄部位：Cz（－），A1/A2（＋） 分別給予聲刺激,腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位,刺激: 閾值70dB peSPL 大于120 dB peSPL 最大.: 132 dB peSPL,腦干聽(tīng)覺(jué)電位,,,I,II,III,V,V I,Run 2,AVERAGING,AVERAGING,AVERAGING,AVERAGING,IV,正常值 潛伏期

18、 波幅 ms SD µV SD I 1.7 0.15 0.28 0.14 II 2.8 0.17 0.23 0

19、.12 III 3.9 0.19 0.25 0.12 IV 5.1 0.24 0.40 0.13 V 5.7 0.25 0.47 0.16

20、 VI 7.3 0.29 0.43 0.16,三、1 誘發(fā)電位的檢查方法,VEP:記錄部位：O1、Oz、O2（－），F(xiàn)Pz（＋） 分別給予棋盤格翻轉(zhuǎn)、閃光刺激,視覺(jué)誘發(fā)電位,視神經(jīng),視通路,膝狀體,枕骨粗隆,,,,,,,,,翻轉(zhuǎn)模式,視誘發(fā)電位,AVERAGING,AVERAGING,正常參考值,全視野, 屏幕大小9°, 棋盤

21、格大小26’ 平均 范圍 標(biāo)準(zhǔn)差P100 潛期 (ms)102.389-114 ±5.1兩眼潛伏期差1.30-6 ±2.0P100 波幅 (µV)10.13-21 ±4.2波幅差.1.60-5.5 ±1.4,三、1 誘發(fā)電位的檢查方法,SEP:記錄部位：1)正中神經(jīng)記錄:

22、C3’/ C4’, C2,C7,Erb，肘部（—） 在正中神經(jīng)腕部電刺激 2）脛后神經(jīng)記錄：Cz’， T12,L4,腘窩（—）

23、在脛后神經(jīng)內(nèi)踝部刺激,體感誘發(fā)電位,通常用于下列檢查: 外周感覺(jué)神經(jīng) 較大直徑的神經(jīng)通路,軀體感覺(jué)電位為評(píng)價(jià)脊髓和腦干后柱、中丘腦系以及臨近組織的功能提供了有效的工具.,下肢體感誘發(fā)電位,,,,,,,,,AVERAGING,AVERAGING,上肢體感誘發(fā)電位,SEP正常參考值,潛期ms 波幅µV平均值 標(biāo)準(zhǔn)差 范圍 平均值 標(biāo)

24、準(zhǔn)差正中神經(jīng)EP 9.6 ±0.7 5.4 ±2.5N1313.2 ±0.8 2.9 ±1.3N1918.9 ±1.0 2.8 &

25、#177;1.6脛神經(jīng)LP10.8 ±0.9 8.6-13.1N3433.5 ±1.5 30.3-41.3P3736.3 ±2.4 30.5-41.7,三、1 誘發(fā)電位的檢查方法,P300的記錄部位：Fz、Cz、Pz、等（—）

26、 A1+A2 (+) 給予靶和非靶刺激,事件相關(guān)電位,丘腦,P300,電極: Cz-A1+A2記錄: SS 1” LF 0.1Hz, HF 0.05KHz刺激: 雙耳- 70 dB SPL標(biāo)準(zhǔn): Burst (10/100/10 ms) 1000Hz, 80%奇數(shù).: Burst (10/10

27、0/10 ms) 2000Hz, 20%頻率: 0.5Hz平均 :20-30 epochs,應(yīng)用: 認(rèn)知功能,N1 和P2不受影響.N2 和P3影響明顯.,誘發(fā)電位常見(jiàn)問(wèn)題,刺激頻率過(guò)高AEP，VEP，SEP 刺激強(qiáng)度太大SEP & AEP) 電極阻抗過(guò)高 病人未放松 (肌電干擾) 動(dòng)眼 光線太強(qiáng)VEP) 環(huán)境背景噪音太多(AEP) 聲學(xué)單位混淆 dBSPL and d

28、BOHL (AEP) 其他儀器的干擾artifact),三、2誘發(fā)電位的臨床意義,ABR的臨床意義： 觀察Ⅷ顱神經(jīng)和腦干的功能狀態(tài)注意潛伏期、峰間期、波幅、相應(yīng)潛伏期之差的意義：1）峰間期正常，潛伏期延長(zhǎng)，往往是聽(tīng)神經(jīng)功能障礙2）峰間期異常，在那段異常提示那段的病變部位,三、2誘發(fā)電位的臨床意義,3）雙側(cè)波幅差>50%有意義4)相應(yīng)潛伏期之差>0.3ms有意義, >0.4ms肯定異常5)Ⅰ-Ⅲ&g

29、t;Ⅲ-Ⅴ的關(guān)系有臨床意義,必須在Ⅰ-Ⅴ間期異常的情況下成立.6）常見(jiàn)的臨床疾病： 聽(tīng)神經(jīng)病變、脫髓鞘病變、顱后窩腫瘤（干內(nèi)、干外腫瘤）、癔病、幼兒聽(tīng)力測(cè)試、昏迷和腦死亡的診斷等,三、2誘發(fā)電位的臨床意義,VEP的臨床意義視路的病變觀察P100的潛伏期和左右兩側(cè)的波幅差常見(jiàn)疾?。阂暽窠?jīng)炎、視中樞病變、脫髓鞘病變、視中樞病變、不合作幼兒的視路檢查（閃光）等注意：用校正視力檢查PRVEP,三、2誘發(fā)電位的臨床意義,SEP的臨床

30、正中神經(jīng)：N9/P9：臂叢N11/P11：周圍神經(jīng)進(jìn)入頸髓突觸前電位N13/P13：脊髓灰質(zhì)后角？枕骨大孔之下？N14/P14：內(nèi)側(cè)丘系（下部腦干、丘腦）N20：以后是皮層近場(chǎng)電位，丘腦下結(jié)構(gòu)P25、N35、P45感覺(jué)皮層,三、2誘發(fā)電位的臨床意義,脛神經(jīng)的SEP：N9：國(guó)窩電位N17：馬尾電位N21：腰髓電位P40、N50、P60、N75：近場(chǎng)電位，是下肢的感覺(jué)中樞注意： N17- P40、 N21- P40的