骨科護理總論

1、定義 骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。 成因 骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。,骨折概述,1. 直接暴力 暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿,于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折。,直接暴力引起的骨折,,圖61-2 間接暴力引起的骨折,圖62-46 伸直型橈骨下端的骨折典型移位,圖62-28 伸直型

2、肱骨髁上骨折,圖61-3 肌拉力引起的骨折,2. 間接暴力 暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮，使肢體遠處發(fā)生骨折。如跌倒時以手掌撐地，暴力向上傳導(dǎo)(圖61-2),依其上肢與地面的角度不同,力的傳導(dǎo)可致橈骨遠端骨折（圖62-46）或肱骨髁上骨折（圖62-28）。驟然跪倒時,股四頭肌猛烈收縮,可致髕骨骨折(圖61-3)。,3. 積累性勞損 長期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠距離行軍易致第二、三跖骨及腓

3、骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。,4骨胳疾病,分類 (一) 根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為 1． 閉合性骨折(closed fracture) 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。,,2. 開放性骨折(open fracture)骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨

4、折,1. 充盈的膀胱及覆蓋其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎 2. 腹膜外膀胱破裂后，尿液流入恥骨后間隙（斜線示意圖） 3. 恥骨骨折伴有后尿道破裂 4. 尿外滲浸潤恥骨后直腸前間隙(小黑點示意圖) 5. 尾骨骨折可引起直腸破裂,(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為 1.不完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為: (1)裂縫骨折:骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無移位,多見于顱骨、肩胛骨等。 (2

5、)青枝骨折:多見于兒童,骨質(zhì)和骨膜部分斷裂,可有成角畸形。有時成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時相似而得名。,2.完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷, 按骨折線的方向及其形態(tài)可分為(圖61-5)： (1)橫形骨折 (5)嵌插骨折 (2)斜形骨折 (6)壓縮性骨折 (3)螺旋形骨折 (7)凹陷性骨折 (4)粉碎性骨折 (8)骨骺分離,,

6、(1)橫形骨折 骨折線與骨干縱軸接近垂直,(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸呈一定角度,(3)螺旋形骨折 骨折線呈螺旋狀,(4)粉碎性骨折 骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折,圖61-5 完全骨折,,(5)嵌插骨折:骨折片相互嵌插,多見于干骺端骨折。即骨干的堅質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi),,(6)壓縮性骨折: 骨質(zhì)因壓縮而變形,多見于松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨。,(7)凹陷性骨折:骨折片局部下陷,多見于顱骨。

7、(8)骨骺分離:經(jīng)過骨骺的骨折,骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。,(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為 1.穩(wěn)定性骨折 骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者,如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。 2.不穩(wěn)定性骨折 骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,按骨折發(fā)生時間 ：新鮮骨折 2W/2W 陳舊骨折按骨折性質(zhì)：外傷性骨折 病理性骨折按骨

8、折部位：骨干骨折 干端骨折 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 骨骺骨折,,,骨折段移位 大多數(shù)骨折骨折段均有不同程度的移位,常見有以下五種,并且常常幾種移位同時存在。即 ①成角移位 ②側(cè)方移位 ③縮短移位 ④分離移位 ⑤旋轉(zhuǎn)移位,成角移位,側(cè)方移位,縮短移位,分離移位,旋轉(zhuǎn)移位,骨折愈合過程,骨折愈合過程 骨折愈合是一個復(fù)雜的過程,是連續(xù)進行的。從組織學(xué)和生物學(xué)的變化,可將其分三個階段,三者

9、之間不可截然分開,而是相互交織演進。,骨折愈合過程的血腫肌化演進期骨折后血腫形成血腫逐漸機化，外膜處開始形成骨樣組織,骨折愈合過程中原始骨痂形成期膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程逐漸完成膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過程基本完成,臨床表現(xiàn) 大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀,嚴重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)。,骨折臨床表現(xiàn),(一) 全身表現(xiàn) 1. 休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大

10、者可達2000ml以上(圖61-11)。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時亦可導(dǎo)致休克。,圖61-11 各部位骨折失血量(ml),(二)局部表現(xiàn)1. 骨折的一般表現(xiàn)為 局部疼痛、腫脹和功能障礙。2. 骨折的特有體征 (1)畸形: 骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。 (2)異常活動: 正常情況下肢體不能活動的部位,骨折后出現(xiàn)不正常的活動。 (3)骨擦音或骨擦感: 骨折后,兩骨

11、折端相互摩擦?xí)r,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。,骨折的X線檢查 X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進行X線拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。,骨折常由較嚴重的創(chuàng)傷所致。在一些復(fù)雜的損傷中,有時骨折本身并不重要,重要的是骨折伴有或所致重

12、要組織或重要器官損傷,常引起嚴重的全身反應(yīng),甚至危及病人的生命。骨折治療過程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥,將嚴重地影響骨折的治療效果,應(yīng)特別注意加以預(yù)防并及時正確予以處理。,骨折的并發(fā)癥,（一）早期并發(fā)癥 1. 休克 嚴重創(chuàng)傷,骨折引起大出血或重要器官損傷所致有效循環(huán)血量銳減，劇烈疼痛亦可引起。 2. 脂肪栓塞綜合征 發(fā)生于成人,是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過大,骨髓被破壞,脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi),可引起肺、腦脂肪栓塞。,

13、3. 重要內(nèi)臟器官損傷 (1)肝、脾破裂: 嚴重的下胸壁損傷,除可致肋骨骨折外,還可能引起左側(cè)的脾和右側(cè)的肝破裂出血,導(dǎo)致休克。 (2)肺損傷:肋骨骨折時,骨折端可使肋間血管及肺組織損傷,而出現(xiàn)氣胸、血胸或血氣胸,引起嚴重的呼吸困難。 (3)膀胱和尿道損傷: 由骨盆骨折所致,引起尿外滲所致的下腹部、會陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。 (4)直腸損傷: 可由骶尾骨骨折所致,而出現(xiàn)下腹部疼痛和直腸內(nèi)出血

14、。,4. 重要周圍組織損傷 (1)重要血管損傷: 常見的有股骨髁上骨折,遠側(cè)骨折端可致腘動脈損傷；脛骨上段骨折的脛前或脛后動脈損傷;伸直型肱骨髁上骨折,近側(cè)骨折端易造成肱動脈損傷(圖61-13)。,,圖61-13 肱骨髁上骨折損傷肱動脈,(2)周圍神經(jīng)損傷: 特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位,如肱骨中、下1/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走橈神經(jīng)；腓骨頸骨折易致腓總神經(jīng)損傷。,(3)脊髓損傷: 為脊柱骨折和脫位的嚴重并發(fā)癥，多見于

15、脊柱頸段和胸腰段,出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。目前,雖有不少關(guān)于脊髓損傷再生的研究，尚未取得突破性進展,脊髓損傷所致的截癱可導(dǎo)致終身殘廢。,5. 骨筋膜室綜合征（osteofascial compartment syndrome) 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿,常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容

16、積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。形成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)。,圖61-15 前臂骨筋膜室綜合癥發(fā)展過程示意圖(1) 早期肌肉的毛細血管血液循環(huán)開始受壓(2) 若骨筋膜室內(nèi)張力繼續(xù)增加，肌肉的血液供應(yīng)可以完全喪失，但遠側(cè)的動脈搏動還可以存在。所以臨床上不能以此作為安全的客觀指標(biāo),小腿骨筋膜室示意圖,（二）晚期并發(fā)癥 1.墜積性肺炎 主要發(fā)生于因骨折長期臥床不起的病人,特別是老年、體弱和伴有慢性病的患者,有時可因

17、此而危及病人生命。應(yīng)鼓勵病人積極進行功能鍛煉,及早下床活動。 2.褥瘡 嚴重創(chuàng)傷骨折,長期臥床不起,身體骨突起處受壓,局部血循環(huán)障礙,易形成褥瘡;常見部位有骶骨部、髖部、足跟部。特別是截癱病人,由于失神經(jīng)支配,缺乏感覺和局部血循環(huán)更差,不僅更易發(fā)生褥瘡,而且發(fā)生后難以治愈,常成為全身感染的來源。,3.下肢深靜脈血栓形成 多見于骨盆骨折或下肢骨,下肢長時間制動,靜脈血回流緩慢,加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài),易發(fā)生血栓形成。應(yīng)加強活

18、動鍛煉,預(yù)防其發(fā)生。 4.感染 開放性骨折,特別是污染較重或伴有較嚴重的軟組織損傷者,若清創(chuàng)不徹底,壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳,可能發(fā)生感染。處理不當(dāng)可致化膿性骨髓炎。,5.損傷性骨化 又稱骨化性肌炎。由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折,骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴大,機化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化,造成嚴重關(guān)節(jié)活動功能障礙。特別多見于肘關(guān)節(jié),如肱骨髁上骨折,反復(fù)暴力復(fù)位或骨折后肘關(guān)節(jié)伸屈活動受限而進行的強力反復(fù)牽

19、拉所致。 6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面遭到破壞,又未能準(zhǔn)確復(fù)位,骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,致使關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)疼痛。,7.關(guān)節(jié)僵硬 即指患肢長時間固定,靜脈和淋巴回流不暢,關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積,發(fā)生纖維粘連,并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌孿縮,致使關(guān)節(jié)活動障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見的并發(fā)癥。及時拆除固定和積極進行功能鍛煉是預(yù)防和治療關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。,8.缺血性骨壞死

20、骨折使某一骨折段的血液供應(yīng)被破壞,而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見的有腕舟狀骨骨折后近側(cè)骨折段缺血性壞死,股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。,圖61-16 關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折后，股骨頭因缺乏血液供給而發(fā)生缺血性骨壞死,9.缺血性肌攣縮 是骨折最嚴重的并發(fā)癥之一,是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰乐睾蠊?。它可由骨折和軟組織損傷直接所致,更常見的是骨折處理不當(dāng)所造成,特別是外固定過緊。,一旦發(fā)生則難以治療,效果極差,常致嚴重殘廢。典型的畸形是爪

21、形手(圖61-17）和爪形足。,圖61-17 前臂缺血性肌攣縮后的典型畸形——爪形手,骨折的急救,骨折,特別是嚴重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴重多發(fā)性損傷的一部分。因此,現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理?！　」钦奂本鹊哪康氖怯米顬楹唵味行У姆椒〒尵壬?、保護患肢、迅速轉(zhuǎn)運,以便盡快得到妥善處理。,1.搶救休克 首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,盡量減少搬動，有條

22、件時應(yīng)立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。,2.包扎傷口 開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時,可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應(yīng)記錄所用壓力和時間。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其復(fù)位,以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行復(fù)位。,3.妥善固定 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨

23、折處理。閉合性骨折者,急救時不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動患肢,增加疼痛。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險時,可適當(dāng)牽引患肢,使之變直后再行固定。,骨折急救固定的目的: ①避免骨折端在搬運過程中對周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷; ②減少骨折端的活動,減輕病人疼痛。 ③便于運送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時,上肢骨折可將患

24、肢固定于胸部,下肢骨折可將患肢與對側(cè)健肢捆綁固定。,4. 迅速轉(zhuǎn)運 病人經(jīng)初步處理,妥善固定后,應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運至就近的醫(yī)院進行治療。,治療骨折有三大原則,即復(fù)位、固定和功能鍛煉。 1.復(fù)位 復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位,是骨折愈合過程順利進行的必要條件。 2.固定 即將骨折維持在復(fù)位后的位置,使其在良好對位

25、情況下達到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。,治療骨折的原則,3. 功能鍛煉 是在不影響固定的情況下,盡快地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉,可促進患肢血液循環(huán)，消除腫脹;減少肌萎縮、保持肌肉力量;防止骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬和促進骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。,骨折的固定 骨折的固定(fixation fracture)方法有兩類,即外固定——用于身體外部的固定,和內(nèi)固定——用于身體內(nèi)部的固定。

26、 (一)外固定 外固定(external fixation)主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者,也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。,1.小夾板固定 是利用具有一定彈性的柳木板、竹板或塑料板制成的長、寬合適的小夾板,在適當(dāng)部位加固定墊,綁在骨折部肢體的外面,外扎橫帶,以固定骨折。,2.石膏繃帶固定 是用熟石膏(無水硫酸鈣)的細粉末撒布在

27、特制的稀孔紗布繃帶上,做成石膏繃帶,用溫水浸泡后,包在病人需要固定的肢體上,3～10分鐘即可硬結(jié)成型,并逐漸干燥堅固,對患肢起有效的固定作用。,石膏繃帶固定的注意事項: (1) 應(yīng)在石膏下墊置枕頭,抬高患肢,以利消除腫脹; (2) 包扎石膏繃帶過程中，需將肢體保持在某一特殊位置時，助手可用手掌托扶肢體,不可用手指頂壓石膏,以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍; (3) 石膏繃帶未凝結(jié)堅固前,不應(yīng)改變肢體位置,特別是關(guān)節(jié)部位

28、,以免石膏折斷; (4) 石膏繃帶包扎完畢,應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期;,(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠端皮膚的顏色、溫度、毛細血管充盈、感覺和指(趾)的運動。如遇持續(xù)劇烈疼痛、患肢麻木、顏色發(fā)紫和皮溫下降,則是石膏繃帶包扎過緊引起的肢體受壓，應(yīng)立即將石膏全長縱形切開減壓，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體壞疽; (6)肢體腫脹消退引起石膏過松,失去固定作用,應(yīng)及時更換； (7)石膏繃帶固定過程中,應(yīng)作主動肌肉舒縮鍛煉,未被固

29、定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動。,3.外展架固定 將用鉛絲夾板、鋁板或木板制成的外展架用石膏繃帶固定于病人胸廓側(cè)方,可將肩，肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位(圖61-33)。,患肢處于抬高位,有利于消腫、止痛,且可避免肢體重量的牽拉,產(chǎn)生骨折分離移位,如肱骨骨折。,圖61-33外展架固定,4.持續(xù)牽引 牽引既有復(fù)位作用,也是外固定。持續(xù)牽引分為皮膚牽引和骨牽引。皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進行牽引(圖61-34)。

30、骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質(zhì)骨,通過螺旋或滑車裝置予以牽引(圖61·25)。,圖61-25 脛腓骨干骨折進行螺旋牽引,圖61-34 下肢持續(xù)皮牽引,5.外固定器 即將骨圓釘穿過遠離骨折處的骨骼,利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定(圖61-37)。利用夾頭在鋼管上的移動和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位。,圖61-37 骨外固定器 適宜于治療開放性骨折，便于處理創(chuàng)口,(二)內(nèi)固定　內(nèi)固定用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接