射頻消融rfca并發(fā)癥及處理

1、射頻消融(RFCA)并發(fā)癥及處理,廣東省人民醫(yī)院 心研所楊平珍,RFCA并發(fā)癥及處理,射頻導管消融(ＲＦＣＡ)治療快速心律失常自1991年引入我國以來，得到了極為迅速的發(fā)展與普及。據(jù)不完全統(tǒng)計，2000年我國完成射頻消融術(shù)已逾萬例(136家醫(yī)院)，成功率達到96.6%，復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%和0.9%。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞 ：導管操作不當、房間隔穿刺及射頻消融等心臟壓塞的原因與預防 1　冠狀靜脈竇

2、電極放置造成　 2　右心房內(nèi)用力推送導管　導管進入右心耳后頭端固定，力量易傳導至遠端，過分用力推送會導致右心房穿孔。 3　左心房內(nèi)操作導管　導管經(jīng)房間隔進入左心耳后頭端固定局限，推送導管可導致穿孔。,RFCA并發(fā)癥及處理,心臟壓塞的原因與預防 4 主動脈根部操作導管：跨主動脈瓣操作時電 極導管經(jīng)動脈竇穿入心包，這種情況罕見。主要原因有：①標測消融導管遠端較硬。 ②導管跨主動脈

3、瓣操作時粗暴 用力。 5 左室穿孔：大頭導管操作不當所致。,RFCA并發(fā)癥及處理,心臟穿孔的原因1 使用SWARTZE長鞘導致心臟穿孔：主要導致心房穿孔。2 大頭導管操作不當,RFCA并發(fā)癥及處理,房間隔穿刺　有導致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能。以下導管操作過程會導致穿孔：①沒有穿過房間隔，回撤并向上腔靜脈方向推送穿刺針時穿破右心房：避免的主要方法，撤出穿刺針并通過導絲將房間隔穿刺鞘送至上腔靜脈，然后重新

4、穿刺。,RFCA并發(fā)癥及處理,房間隔穿刺　有導致右心房、冠狀靜脈竇和左心房等部位穿孔的可能以下導管操作過程會導致穿孔②穿刺針進入左心房，但是鞘管通過房間隔困難，過分用力會因慣性作用進針太深而穿破左心房頂部。避免方法:１）更換穿刺點至真正卵圓窩，此處阻力小，但是少數(shù)情況下間隔較厚，各處阻力均較大。２）保證穿刺針與鞘管之間匹配好。３）鞘管通過房間隔時保留穿刺針或用導絲引導。,RFCA并發(fā)癥及處理,消融　消融導致心臟破裂少見，使用溫度控制

5、消融可能有助于減少這種并發(fā)癥。非溫度控制消融時根據(jù)電極貼靠程度選擇不同功率，當發(fā)生焦痂粘連電極時不宜過度用力回撤導管，應適當旋轉(zhuǎn)導管以解除粘連，然后才能回撤。冷鹽水消融導管易導致心臟穿孔。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)煩躁、淡漠、面色蒼白，心率多為減慢、血壓降低，透視下可見心影增大(或不增大)、搏動減弱或消失；嚴重者意識喪失、呼吸心跳停止或電機械分離。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞的診斷：臨床表現(xiàn)+排除迷走反射

6、(靜脈應用阿托品和多巴胺不緩解)即可初步診斷，輔以X線影像或/和心臟超聲診斷可確診。急性心臟壓塞處理：對懷疑心臟壓塞動學尚穩(wěn)定者(動脈收縮壓80～90ｍｍＨｇ)，可在超聲檢查后再行處理。而對于血流動力學不穩(wěn)定者應立即行心包穿刺術(shù)，切忌猶豫不決、等待超聲診斷或直接外科處理，以致延誤時機，使腦缺氧時間過長或心臟停跳導致不可逆損傷。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞處理：血動學不穩(wěn)定者應立即進行心包穿刺引流。與慢性心包積液發(fā)生的心臟壓塞不

7、同，介入治療時發(fā)生的心臟壓塞積液量較少，一般心包穿刺法較難保證安全有效，而需持續(xù)的心包引流。Ｘ線透視和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)快速、可靠。多數(shù)患者一次引流便可完全緩解，并可繼續(xù)完成治療。,RFCA并發(fā)癥及處理,排除迷走反射　符合以上臨床特征者多為心臟壓塞，少數(shù)有迷走反射可能，靜脈應用阿托品1～2ｍｇ后癥狀消失者是迷走反射引起，否則應按心臟壓塞處理。,RFCA并發(fā)癥及處理,心臟壓塞導致死亡原因分析：未及時診斷--心臟介入治療過程中或治

8、療后出現(xiàn)的意識模糊、血壓低、心率慢等首先應想到心臟壓塞。--高壓力部位破裂或心臟不易閉合部位破裂,心臟壓塞速度快、癥狀重，并迅速出現(xiàn)呼吸心跳停止。,RFCA并發(fā)癥及處理,心臟壓塞導致死亡原因分析： --未能進行有效的心包穿刺引流。一般與術(shù)者的水平和經(jīng)驗有關(guān)。 --外科手術(shù)修補條件不具備。,RFCA并發(fā)癥及處理,急性心臟壓塞處理：對于穿孔較大、穿孔部位不易閉合者，通過這種引流方法可保持患者血流動力學穩(wěn)定，為開胸手術(shù)治療提

9、供機會，此時應注意在開胸之前的準備過程中應保證持續(xù)有效的引流。,RFCA并發(fā)癥及處理,心包開窗術(shù)：心包穿刺引流術(shù)可替代該方法。開胸手術(shù)修補：心包穿刺引流后仍“出血不止”者應采用開胸手術(shù)修補?！俺鲅恢埂敝笍男陌耆槌龇e血(一般為300ｍｌ左右)后1小時內(nèi)仍可繼續(xù)引流同等量以上的新的積血才能保持血流動力學穩(wěn)定者。,RFCA并發(fā)癥及處理,完全性房室阻滯--原因 ：完全性房室阻滯可見于以下心動過速的消融:①ＡＶＪＲＴ ②間隔部位旁

10、道③游離壁部位旁道 ④間隔部位房速,RFCA并發(fā)癥及處理,完全性房室阻滯--原因 ：完全性房室阻滯可見于以下心動過速的消融:⑤房撲 ⑥室速(消融部位鄰近HIS束)⑦導管機械損傷房室結(jié)或HIS束 ⑧原有束支阻滯，因消融或機械損傷導致另一束支阻滯,RFCA并發(fā)癥及處理,永久起搏植入的時機　射頻消融導致完全房室阻滯后，恢復傳導的可能性和時間均無大樣本文獻報道。一般認為射頻消融導致完全房室阻滯在術(shù)后兩周即應考慮永久起搏治療（消融

11、導致完全房室阻滯后一般應馬上安裝臨時起搏器）。會議交流資料顯示最長有6個月后恢復正常傳導。因此對無嚴重心動過緩者(無心臟停搏≥3ｓ或清醒時逸搏心率>40次/分)可延長觀察時間 。,RFCA并發(fā)癥及處理,肺栓塞：肺動脈栓塞主要發(fā)生在解除臥位開始活動時。栓塞范圍小者癥狀輕、恢復快，大的栓塞很快導致呼吸心跳停止而喪失搶救機會，因此預防血栓形成很重要。預防方法：縮短臥床時間，僅穿刺股靜脈者下肢限制活動不超過6ｈ，穿刺股動脈者不超過12ｈ

12、。有深靜脈血栓高危因素者如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥物等可在血管包扎2ｈ后應用肝素預防血栓形成。,RFCA并發(fā)癥及處理,迷走反射 縱隔血腫血/氣胸血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤損傷左冠狀動脈主干 嚴重過敏反應 動脈夾層、血栓形成及栓塞,迷走反射　可發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后，表現(xiàn)為意識模糊、血壓低、心率慢、甚至會有心影搏動消失，嚴重者會有呼吸心跳驟停。處理　靜脈注射阿托品1～2mg、補充血容量、升壓藥物如多巴胺應用。預防

13、　①避免空腹時間太長 ②補充足夠的血容量 ③避免疼痛,RFCA并發(fā)癥及處理,RFCA并發(fā)癥及處理,與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥誤穿鎖骨下動脈　避免穿刺鎖骨下動脈，已經(jīng)穿刺者避免擴張，已經(jīng)擴張者（鞘管>7F）應手術(shù)切開后直視下拔除鞘管。,RFCA并發(fā)癥及處理,縱隔血腫　不影響循環(huán)和呼吸者可繼續(xù)觀察，否則應開胸處理，但開胸之前應經(jīng)螺旋ＣＴ和/或磁共振成像明確診斷。,RFCA并發(fā)癥及處

14、理,血/氣胸　患者對小的氣胸(壓縮程度<30%)耐受較好,尤其是對肺功能好的年輕患者不需穿刺引流，較大的氣胸經(jīng)過及時穿刺引流一般也不會造成嚴重后果。,RFCA并發(fā)癥及處理,血/氣胸　對于肺功能本來就有嚴重障礙者，發(fā)生大氣胸時未及時識別也會導致死亡。對于一側(cè)頸內(nèi)動脈或鎖骨下靜脈穿刺失敗并且明確穿刺入肺者(抽出空氣)不宜同次在對側(cè)穿刺，以免出現(xiàn)雙側(cè)氣胸。,單純血胸：　1）損傷鎖骨下動脈2）心包引流3）肺靜脈破裂,RFCA并發(fā)癥及

15、處理,RFCA并發(fā)癥及處理,血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤　小血腫多可自行吸收恢復，巨大血腫需切開引流減壓；動靜脈瘺和假性動脈瘤可在超聲指導下壓迫治愈。,RFCA并發(fā)癥及處理,動脈夾層、血栓形成及栓塞　對有髂動脈迂曲者，在動脈內(nèi)操作導管旋轉(zhuǎn)幅度要小，另外可使用長鞘。對左側(cè)旁道可采用穿刺房間隔途徑消融，避免對大動脈的損傷及血栓形成。有下肢動脈血栓形成和栓塞者可采用動脈內(nèi)溶栓或手術(shù)處理。,RFCA并發(fā)癥及處理,損傷左冠狀動脈　損傷左冠狀動脈主干

16、可導致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)　①跨主動脈瓣操作時電極進入左冠狀動脈主干：對正常左主干這種操作一般不會造成損傷，但是當左主干有病變時會導致?lián)p傷甚至閉塞。因此應避免進入左主干，尤其是對于老年患者。,RFCA并發(fā)癥及處理,損傷左冠狀動脈主干　損傷左冠狀動脈主干可導致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)?、谡`在左冠狀動脈開口處消融：部分左室流出道室早或室速起源部位在主動脈竇內(nèi)或左冠狀動脈開口旁，誤在左冠狀動脈口放電。預防措施是同時行冠狀動脈造影

17、確定左主干開口位置。,RFCA并發(fā)癥及處理,嚴重過敏反應　嚴重過敏反應導致喉痙攣者，一般情況下經(jīng)過吸氧、阿托品和鎮(zhèn)靜劑應用后數(shù)分鐘可緩解。不緩解者應氣管切開，病情緊急外科醫(yī)師不到位時，介入醫(yī)生可直接切開環(huán)甲膜，能夠迅速緩解癥狀。過敏性休克或以心臟驟停為表現(xiàn)者則按心臟驟停處理原則進行。,RFCA并發(fā)癥及處理,死亡　死亡率0.1%左右，導致死亡的可能原因有心臟壓塞、肺栓塞、損傷左冠狀動脈主干、完全性房室阻滯、血氣胸、過敏反應、心室顫動而導管

18、室除顫器故障等；另外嚴重合并癥如腦血管意外、心肌梗死等也會導致死亡。,RFCA并發(fā)癥及處理,1) 電極導管斷裂2) 電極導管嵌頓,RFCA特殊問題及處理,瓣膜病及先天性心臟病對射頻消融的影響　主動脈瓣換瓣術(shù)后　主要影響左室起源的心動過速的射頻消融，如對左側(cè)旁道和左室室速不能采用經(jīng)動脈逆行途徑消融，前者需要經(jīng)房間隔途徑消融，后者在適應證強烈時也可經(jīng)穿間隔途徑消融。,RFCA特殊問題及處理,主動脈瓣換瓣術(shù)后　主動脈換瓣術(shù)后患者長期用華法

19、令抗凝治療，穿刺房間隔或其他操作導致心臟穿孔并發(fā)癥需手術(shù)治療時無特異性對抗藥物，因此行射頻消融之前應停用華法令3～5天，并靜脈用肝素替代。二尖瓣換瓣術(shù)后　主要影響左側(cè)旁道消融，可經(jīng)房間隔途徑消融，抗凝藥替代方法同上。,RFCA特殊問題及處理,合并主動脈瓣狹窄　對合并左側(cè)旁道者,應采用穿間隔途徑消融。合并二尖瓣狹窄　合并左側(cè)旁道時可同次完成二尖瓣球囊成形術(shù)，先行二尖瓣球囊成形術(shù)，然后經(jīng)房間隔途徑進行射頻消融。二尖瓣狹窄時經(jīng)主動脈逆行法

20、在二尖瓣環(huán)心室側(cè)操作導管難度較大，因此對合并二尖瓣狹窄的左側(cè)旁道應首選經(jīng)房間隔途徑消融。,RFCA特殊問題及處理,合并先天性心臟病　心臟畸形尤其是復雜畸形時會使射頻消融難度增加，消融之前必須認真了解畸形的解剖特征及其對消融途徑的影響。對手術(shù)時能同時切除心動過速關(guān)鍵部位者不需射頻消融。否則，最好在手術(shù)矯正先天畸形前行射頻消融。電生理檢查和射頻消融時必須行心腔造影和明確HIS束位置，以免誤損傷HIS束。,RFCA特殊問題及處理,小兒術(shù)前準備

21、、術(shù)中監(jiān)護與防護和術(shù)后處理 不同年齡小兒的解剖生理特點不同，穿刺困難易誤傷動脈，導致血管急性閉塞，心肌壁薄更易導致心臟穿孔，用藥及劑量也互有差異。,術(shù)前準備,術(shù)前禁食8~12ｈ。向患兒家長詳細交待手術(shù)事宜及術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得家長的理解并簽字。術(shù)前洗澡，特別注意仔細清洗兩側(cè)腹股溝和頸胸部，必要時備皮。,RFCA特殊問題及處理,麻 醉,對于9歲但精神緊張不能充分合作的患兒，術(shù)中予以靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥，應選擇對心臟傳導

22、系統(tǒng)無影響的藥物。手術(shù)要在麻醉醫(yī)師配合下進行。導管室須配備經(jīng)皮血氧監(jiān)測儀、麻醉機和適合于小兒的除顫器。,RFCA特殊問題及處理,抗 凝,如涉及左心導管及嬰幼兒的右心導管操作，常規(guī)使用肝素。放入動脈鞘管后即靜脈給予肝素50Ｕ/ｋｇ(最大量2000Ｕ)，之后操作每延長1ｈ，追加肝素首次量的半量。術(shù)后口服腸溶阿司匹林2ｍｇ/ｋｇ，每日1次，連服1～3個月。,RFCA特殊問題及處理,控制放射線照射量,兒童正處于生長發(fā)育階段，與成人相比,放射線