輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石

1、輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石,無錫嘉仕恒信醫(yī)院 泌尿外科 文國忠,概要：,近10多年來,尿石癥最顯著進(jìn)展在于治療方法上發(fā)生異乎尋常的突破，其中最有成效的是體外沖擊波、內(nèi)窺鏡技術(shù)、腔內(nèi)碎石技術(shù)的重要發(fā)展，目前，90%以上的結(jié)石病例可不需要傳統(tǒng)手術(shù)取石而達(dá)到治療目的。,基本概念：,泌尿系結(jié)石的分類： 解剖分類 結(jié)石性質(zhì)分類,上尿路結(jié)石的治療原則：,開放 >：手術(shù)

2、 ESWL 非開放 0.6cm為界 腔內(nèi)治療 <：非手術(shù),,,,輸尿管結(jié)石：藥物排石,輸尿管結(jié)石占泌尿系結(jié)石33%-54%，其中60%-80%可自行排出： （1）橫徑6mm 15%；>8mm 個別 （2）上段 22% ；下段 71% （3）自然排石時間---大多3周內(nèi)，平均17天

3、 （4）措施： （5）對腎功能的影響：如對側(cè)腎功能正常， 2—3周內(nèi)藥物治療自然排石是安全的。,外科干預(yù)：,（1）上段:雙J管+ESWL （2）中段:先（1）法，后輸尿管鏡下 碎石或ESWL（3）下段:輸尿管鏡碎石或ESWL 補(bǔ)充方法：開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù) 目前輸尿管結(jié)石開放手術(shù)<1.8%(國內(nèi)),國外5/2000。,輸尿管鏡歷史,1977-1

4、979年Goodman和Lyon開始用硬的內(nèi)窺鏡插人輸尿管下端診療疾病. 1980年P(guān)erez-Castro報告應(yīng)用硬輸尿管腎盂鏡經(jīng)過尿道膀胱放人輸尿管并達(dá)到腎盂內(nèi)診治疾病,經(jīng)應(yīng)用證明輸尿管腎盂鏡是一項(xiàng)安全有效診治疾病器械.,輸尿管鏡歷史,我國吳階平（1976）曾成功地用可彎纖維鏡檢查輸尿管和腎盂疾患,由于器械無沖水及操作通道，故影響視野的清晰度,無法進(jìn)行治療操作,限制了應(yīng)用范圍。,輸尿管鏡歷史,1983-1985年北京和廣州

5、最早將輸尿管鏡引進(jìn)中國，目前大多數(shù)三級醫(yī)院開展了輸尿管鏡技術(shù),輸尿管鏡歷史,1987年北京醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所在Wolf廠家支持下把該廠生產(chǎn)的金屬輸尿管腎盂鏡應(yīng)用于臨床并結(jié)合超聲碎石治療27例輸尿管結(jié)石，26例成功,1例失敗。 Lingemun對27例近端結(jié)石成功率達(dá)63％，l59例遠(yuǎn)端結(jié)石成功率達(dá)94％。,輸尿管鏡,輸尿管鏡的儀器發(fā)展： F11.5、F9.5、F8、F7.5（內(nèi)鞘F5.0）、F5.8、F4.8（內(nèi)

6、鞘F2.5）以及輸尿管軟鏡的應(yīng)用。無石率97%、并發(fā)癥9-11%、但需麻醉,,,,,順行輸尿管鏡+碎石 適應(yīng)癥： 近段輸尿管 成功率：80%逆行輸尿管鏡+碎石,,逆行輸尿管鏡+碎石,手術(shù)器械: (1)一般器械：備有X線檢查及熒光屏的膀 胱鏡檢查臺，F(xiàn)24/F26膀胱鏡，輸尿管引流支架管 (2)擴(kuò)張器和灌注泵 (3)硬輸尿管腎盂鏡 (4)軟輸尿

7、管腎盂鏡 (5)配件：套石籃、三爪鉗、活檢鉗、異物器、圈套器、輸尿管切開剪、碎石器等,輸尿管腎盂鏡適應(yīng)癥,1.上皮腫瘤：用于診斷、活檢、治療2.充盈缺損性質(zhì)鑒別：如血塊、腫瘤、 陰性結(jié)石。 3.梗阻：診斷、治療行內(nèi)切、擴(kuò)張、 放置支架。4.取異物5.取石：套石、超聲碎石、液電碎石、 激光碎石,輸尿管腎盂鏡禁忌癥,1.不可糾正的血液疾病 2.急性尿道感染 3.前列腺增生癥

8、 4.病變以下的尿路梗阻,輸尿管腎盂鏡碎石取石術(shù)：,適應(yīng)癥：中下段輸尿管結(jié)石（相對）（1）結(jié)石小于5mm，<3個月多數(shù)可以取出。 (２) 結(jié)石大于5mm，大于3個月，可用碎石。 成功率：67---94%,合并癥及防治：,1.檢查不成功：輸尿管口未能擴(kuò)張或壁段輸尿管角2.穿孔：可發(fā)生于擴(kuò)張后放導(dǎo)絲者3.感染：4.術(shù)后膀胱區(qū)或腰部痛：術(shù)中灌水多，腎內(nèi)壓力高5.輸尿管狹窄或返流：遠(yuǎn)端并發(fā)癥,因結(jié)石過大或輸尿管口損

9、傷所致 防治要點(diǎn)：（1）在導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作 （2）取石忌盲目，在直視下進(jìn)行,（五）輸尿管結(jié)石的碎石方法,1.超聲波碎石 2.液電效應(yīng)碎石 3.氣壓彈道碎石： 4.鈥激光,1.超聲波碎石:,超聲波發(fā)生器產(chǎn)生一特定頻度23000-27000Hz之震動,在聲譜振器協(xié)助下，超聲能量轉(zhuǎn)換為縱向和橫向的顫動，并能經(jīng)有孔探針使其尖部產(chǎn)生振動效應(yīng)而使結(jié)石粉碎，較大需60-90min，較軟的結(jié)石擊碎快，二草酸鈣，磷酸

10、鈣和胱氨酸結(jié)石需較長，尿酸或某些單草酸鈣結(jié)石超聲碎石較難。,2.液電效應(yīng)碎石：,放電將火花汽化電極周圍之液體，快速擴(kuò)張之蒸氣與結(jié)石接觸時造成水力沖擊波擊碎結(jié)石。沖洗液為0.15-0.9％鹽水溶液。,3、氣壓彈道碎石,,4.激光碎石：,1、CO2激光碎石2、Nd－YAG激光碎石3、脈沖激光4、脈沖染料激光碎石5、鈥激光,,,鈥激光,鈥激光是一種固體激光，波長2100nm，脈沖發(fā)射，脈沖能量0.2-4.0J，頻率5-45Hz,平均能

11、量輸出3.0-80W。具有切割、凝固和組織汽化能力。使用200um和600um光纖,鈥激光,優(yōu)點(diǎn)：多種用途 碎石確切和迅速 不易移位缺點(diǎn)：熱損傷,七、總結(jié),目前輸尿管鏡的應(yīng)用數(shù)上升53%，ESWL下降15%，PCN平，外科手術(shù)下降， 原因：由于儀器的改進(jìn)（更細(xì)的輸尿管鏡或可彎曲鏡的應(yīng)用）以及內(nèi)窺鏡下碎石技術(shù)的發(fā)展。,五.診斷和治療的流程,一.腎結(jié)石的診斷和治療的流程二.輸尿管結(jié)石的診

12、斷和治療的流程,,,可疑腎結(jié)石患者,病史、體檢尿液分析影像學(xué)檢查,結(jié)石體積,可疑胱氨酸或尿酸結(jié)石,可疑感染石,巨大鹿角形結(jié)石,>2cm,<2cm,位置,試用溶石療法,積極抗感染治療殘余結(jié)石可試用酸性藥物局部灌注溶石療法,下盞,腎盂或中上盞,位置有利于排石或<1cm,位置不利于排石或>1cm,ESWL,失敗,孤立腎重度肥胖,PNL或URS,URS,結(jié)石分析,PNL或聯(lián)用ESWL,開放手術(shù),藥物治療,ESWL/