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1、評(píng)審報(bào)告要求和注意事項(xiàng),醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室評(píng)審員持續(xù)培訓(xùn)/評(píng)審組長(zhǎng)同級(jí)轉(zhuǎn)換培訓(xùn)班上海2009-04-25~26,基本要求(2-1),1)資料齊全-正文、附表、附件、整改報(bào)告、各類(lèi)表格、簽字、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審資料匯總表2)內(nèi)容完整-關(guān)注監(jiān)督評(píng)審相關(guān)內(nèi)容3)信息充分-文件評(píng)審、體系評(píng)審、能力評(píng)審、PT利用4)前后一致-正文與附件、附表與附件、附件與附件,基本要求(2-2),5)結(jié)論明確-直接推薦、整改后推薦、有暫停項(xiàng)目6)版本有效
2、-www.cnas.org.cn下載現(xiàn)行有效版本7)保證時(shí)限-整改時(shí)間(90天、60天、30天)-提交報(bào)告時(shí)間(15個(gè)工作日),一、實(shí)驗(yàn)室概況,1)內(nèi)容準(zhǔn)確完整;2)名稱(chēng)和地址: 填寫(xiě)核心實(shí)驗(yàn)室,多辦公地點(diǎn)及分支機(jī)構(gòu)信息在第二“實(shí)驗(yàn)室基本信息”中填寫(xiě);3)電子信箱(E-mail): 填寫(xiě)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人信箱。,二、實(shí)驗(yàn)室基本信息(3-1),PT:1)CNAS承認(rèn)的能力驗(yàn)證計(jì)劃/室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃: -部臨檢中心組織的
3、PT;?。考?jí)、省級(jí)臨檢中心組織的EQA; -CNAS承認(rèn)的PTP清單中的機(jī)構(gòu)組織的PT; 2)其他實(shí)驗(yàn)室間比對(duì): 指CNAS未承認(rèn)的,由相關(guān)行業(yè)組織、商業(yè)公司或國(guó)外技術(shù)機(jī)構(gòu)組織的實(shí)驗(yàn)室間比對(duì); 3)其他方式評(píng)價(jià):指測(cè)量審核或盲樣試驗(yàn)。,二、實(shí)驗(yàn)室基本信息(3-2),多辦公地點(diǎn)或分支機(jī)構(gòu):1)多辦公地點(diǎn)指同一醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室有多個(gè)地點(diǎn),門(mén)牌號(hào)不同;2)分支機(jī)構(gòu)指同一醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室在多個(gè)省、市有分支,一般為獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室;3)報(bào)告中
4、應(yīng)將多辦公地點(diǎn)或分支機(jī)構(gòu)的實(shí)驗(yàn)室名稱(chēng)及地址明確列出。,二、實(shí)驗(yàn)室基本信息(3-3),委托實(shí)驗(yàn)室: 明確委托實(shí)驗(yàn)室的名稱(chēng)、地址。注意: 按照法規(guī)要求,對(duì)某些項(xiàng)目(如HIV)做確認(rèn)試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室不是進(jìn)行常規(guī)篩選試驗(yàn)的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的委托實(shí)驗(yàn)室?!∥性囼?yàn)項(xiàng)目不作為本實(shí)驗(yàn)室能力,但其對(duì)委托實(shí)驗(yàn)室的管理仍需要進(jìn)行評(píng)審,CNAS-CL02,4.5適用。,四、評(píng)審情況(10-1),1. 評(píng)審時(shí)見(jiàn)面的實(shí)驗(yàn)室主要管理人員 只需
5、填寫(xiě)管理層人員,包括其崗位和姓名;2. 實(shí)驗(yàn)室文件評(píng)審結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室申請(qǐng)文件材料的充分性、符合性、有效性、文件控制情況; 實(shí)驗(yàn)室組織結(jié)構(gòu);質(zhì)量活動(dòng);過(guò)程的質(zhì)量控制等描述是否符合認(rèn)可要求?,四、評(píng)審情況(10-2),3. 實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系評(píng)審結(jié)果:-體系要素設(shè)置是否完整、系統(tǒng)、協(xié)調(diào)?-體系運(yùn)行是否能夠服從或服務(wù)于質(zhì)量方針?-質(zhì)量目標(biāo)是否適宜并量化?-組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)部職責(zé)是否清晰、合理?-質(zhì)量管理體系是否能
6、有效運(yùn)行并持續(xù)改進(jìn)?-過(guò)程質(zhì)量控制是否合理有效?-內(nèi)部審核、管理評(píng)審是否全面、有效?-支持性服務(wù)要素是否有效?,四、評(píng)審情況(10-3),4. 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)能力評(píng)審結(jié)果-人員技術(shù)能力-檢驗(yàn)程序、方法-儀器設(shè)備校準(zhǔn)維護(hù)-檢測(cè)系統(tǒng)性能驗(yàn)證-設(shè)施環(huán)境滿(mǎn)足要求-室內(nèi)質(zhì)量控制-參加PT/EQA結(jié)果-檢驗(yàn)前、后程序質(zhì)量控制,四、評(píng)審情況(10-4),5. 參加能力驗(yàn)證活動(dòng)及結(jié)果利用?。?shí)驗(yàn)室申請(qǐng)項(xiàng)目中參加能力驗(yàn)證活動(dòng)的情況;
7、 - 無(wú)能力驗(yàn)證活動(dòng)可供利用時(shí)的外部質(zhì)量評(píng)價(jià)方式; - 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)對(duì)上述活動(dòng)結(jié)果的利用:利用合格結(jié)果直接確認(rèn)相應(yīng)能力;對(duì)不合格結(jié)果進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)跟蹤確認(rèn)等情況。,四、評(píng)審情況(10-5),6. 不符合項(xiàng)/觀察項(xiàng)?。〗ㄗh先匯總不符合項(xiàng),再匯總觀察項(xiàng),以分號(hào)隔開(kāi);?。∮^察項(xiàng)可以沒(méi)有條款號(hào),只是觀察到的需引起被評(píng)審方注意的情況;?。∨c附件6及附件10一致。,四、評(píng)審情況(10-6),8. 確認(rèn)能力項(xiàng)目數(shù): 其中利用現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)確認(rèn)
8、能力數(shù)需與附件4一致;9. 確認(rèn)樣品類(lèi)型數(shù)/項(xiàng)目數(shù): 需與附表2一致。,四、評(píng)審情況(10-7),10.授權(quán)簽字人與授權(quán)領(lǐng)域的變化情況:- 新增、撤銷(xiāo)授權(quán)簽字人;- 授權(quán)簽字領(lǐng)域增、減、改變。,四、評(píng)審情況(10-8),13.實(shí)驗(yàn)室技術(shù)能力變化情況:- 關(guān)鍵人員;- 儀器設(shè)備;- 設(shè)施環(huán)境;- 方法標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)價(jià)上述變化對(duì)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)能力的影響!,四、評(píng)審情況(10-9),14. 上次評(píng)審不符合項(xiàng)糾正措施有效性的評(píng)價(jià)
9、- 上次承諾的糾正措施是否真正實(shí)施? 不是上次評(píng)審提交的整改報(bào)告經(jīng)認(rèn)可委審核確認(rèn)的情況!,四、評(píng)審情況(10-10),15. 實(shí)驗(yàn)室維持認(rèn)可資格,遵守認(rèn)可規(guī)定的情況 -認(rèn)可標(biāo)志正確使用;-認(rèn)可狀態(tài)正確宣傳;-授權(quán)簽字;-重要變更事項(xiàng)通知CNAS;-認(rèn)可規(guī)則規(guī)定的其它內(nèi)容。,五、評(píng)審結(jié)論(2-1),1.評(píng)審組推薦意見(jiàn)-無(wú)不符合項(xiàng),直接推薦認(rèn)可/維持認(rèn)可;-質(zhì)量體系和/或技術(shù)能力不滿(mǎn)足要求
10、,不予推薦;-有不符合項(xiàng),需整改滿(mǎn)足要求后再推薦;-監(jiān)督評(píng)審如有暫?;虺蜂N(xiāo)項(xiàng)目,應(yīng)在附表2中注明,并及時(shí)書(shū)面通知CNAS。,五、評(píng)審結(jié)論(2-2),2. 糾正措施的落實(shí)時(shí)間初次評(píng)審: - 整改期不大于90天;監(jiān)督評(píng)審/復(fù)評(píng)審: - 整改期不大于60天; - 有影響檢驗(yàn)結(jié)果的嚴(yán)重不符合,整改期不大于30天; - 維持認(rèn)可時(shí),整改期不大于30天。 組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督整改期限,并督促實(shí)驗(yàn)室按期提交整改報(bào)告!,
11、附表1推薦認(rèn)可的授權(quán)簽字人(2-1),1)中英文準(zhǔn)確、一致;2)分地點(diǎn)每個(gè)地點(diǎn)分別填表;3)“授權(quán)簽字領(lǐng)域”-描述與CNAS-RL01:附錄3一致;-至中分類(lèi)碼,如生化學(xué)檢查(3A);,附表1推薦認(rèn)可的授權(quán)簽字人(2-2),4) “備注”: 維持;新增;授權(quán)領(lǐng)域變化;5)英文規(guī)范表達(dá): Body Fluid Examination;Clinical Hematology, Clinical Biochemis
12、try, Clinical Endocrinology, Clinical Immunology , Clinical Microbiology, Pathology, Other Examination。,附表2推薦認(rèn)可的檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ秶?-1),1)分地點(diǎn) 每個(gè)地點(diǎn)分別填表;2)中英文表格 準(zhǔn)確、一致;3)序號(hào) 以樣品類(lèi)型號(hào)為準(zhǔn),各項(xiàng)目/參數(shù)號(hào)填寫(xiě)流水號(hào);4)檢測(cè)設(shè)備 型號(hào)、名稱(chēng)、注冊(cè)號(hào)、實(shí)驗(yàn)室
13、唯一標(biāo)識(shí);,附表2推薦認(rèn)可的檢驗(yàn)?zāi)芰Ψ秶?-2),5)不予推薦無(wú)醫(yī)療器械注冊(cè)證的檢測(cè)系統(tǒng)(多為校準(zhǔn)品、質(zhì)控品);6) “說(shuō)明”欄-能力限制;-計(jì)算值、定性試驗(yàn)、手工試驗(yàn);-變更、擴(kuò)項(xiàng)、暫停。,附件1實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審核查表,1)核查結(jié)果: Y、Y` 、N、N/A;2)評(píng)審說(shuō)明: Y-符合性事實(shí)(不要求每款都寫(xiě)); Y` -觀察到的需引起關(guān)注的情況(不構(gòu)成不符合項(xiàng)); N-不符
14、合的事實(shí)(與附件6一致); N/A-不適用的情況(如無(wú)委托實(shí)驗(yàn)室)。,附件2實(shí)驗(yàn)室授權(quán)簽字人評(píng)審記錄,1)需要說(shuō)明的問(wèn)題- 部分不予推薦的領(lǐng)域/項(xiàng)目及原因;- 全部申請(qǐng)領(lǐng)域不予推薦的原因;2)推薦認(rèn)可簽字的領(lǐng)域-與附表1一致;3)推薦認(rèn)可的項(xiàng)目-不能以領(lǐng)域的方式推薦的個(gè)別項(xiàng)目。,附件3檢驗(yàn)?zāi)芰Υ_認(rèn)方式及結(jié)果一覽表,1)打勾表,在相應(yīng)確認(rèn)方式處打勾;2)前四項(xiàng)與申請(qǐng)書(shū)附表1一致;3)初評(píng)時(shí),PT/EQA、盲
15、樣試驗(yàn)、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)三者必有其一;4)備注:?。∮涩F(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)及評(píng)審發(fā)現(xiàn),決定不予推薦的項(xiàng)目;?。?shí)驗(yàn)室自愿撤銷(xiāo)的項(xiàng)目;?。∨c其它項(xiàng)目為同類(lèi)能力,可由某項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)的項(xiàng)目; - 經(jīng)核查確認(rèn)的能力限制范圍。,附件4實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)記錄表,判斷標(biāo)準(zhǔn):-公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn):如CLIA’88、國(guó)家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);-實(shí)驗(yàn)室規(guī)定標(biāo)準(zhǔn):如定性試驗(yàn)、手工試驗(yàn)等的符合率;-對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)結(jié)果不符合判斷標(biāo)準(zhǔn)的情況應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明,并結(jié)合其它評(píng)審發(fā)現(xiàn)做出
16、是否推薦該能力的結(jié)論(附件3)。,附件5測(cè)量審核/盲樣試驗(yàn)記錄表,1)很少做;2)試驗(yàn)項(xiàng)目:- 微生物類(lèi)定性試驗(yàn)項(xiàng)目(培養(yǎng)和鑒定);- 免疫類(lèi)定性試驗(yàn)項(xiàng)目;- 形態(tài)學(xué)識(shí)別類(lèi)項(xiàng)目(血液學(xué)、體液學(xué)、病理學(xué)) 圖譜、光盤(pán)、切片等形態(tài)學(xué)判斷依據(jù)是否符合盲樣試驗(yàn)樣品的要求?,附件6不符合項(xiàng)/觀察項(xiàng)表,6-1:匯總表 建議先匯總不符合項(xiàng),再匯總觀察項(xiàng),并分別按照條款號(hào)從小到大排列; 6-2:記錄表
17、1)評(píng)審依據(jù): -體系文件(實(shí)驗(yàn)室體系文件)?。瓩z驗(yàn)領(lǐng)域(檢驗(yàn)領(lǐng)域或檢驗(yàn)項(xiàng)目); 2)事實(shí)描述:準(zhǔn)確、清晰、可追溯; 3)跟蹤驗(yàn)證方式:如選擇現(xiàn)場(chǎng)跟蹤,則需再次進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。 觀察項(xiàng)不需要選擇糾正措施的跟蹤驗(yàn)證方式!,附件7監(jiān)督評(píng)審記錄表,1)定期監(jiān)督評(píng)審?。恳兀弧。考夹g(shù)能力;2)不定期監(jiān)督評(píng)審 按照評(píng)審?fù)ㄖ忻鞔_的要求;3)其他情況說(shuō)明 酌情填寫(xiě),如體系變
18、更、關(guān)鍵人員變更、儀器設(shè)備變更等。,附件8實(shí)驗(yàn)室能力變更確認(rèn)表,1)前五項(xiàng)與認(rèn)可證書(shū)附件中的內(nèi)容一致;2)檢測(cè)系統(tǒng)/方法: -變更后該項(xiàng)能力涉及的所有檢測(cè)系統(tǒng)/方法;3)說(shuō)明: -方法變更、設(shè)備變更、試劑變更等詳細(xì)說(shuō)明; 樣品類(lèi)型和/或項(xiàng)目增加作為擴(kuò)項(xiàng)!,附件9評(píng)審組長(zhǎng)驗(yàn)收及推薦意見(jiàn)(2-1),1)要求整改項(xiàng)數(shù) 為不符合項(xiàng)的數(shù)目;2)整改完成時(shí)間 如分多次完成,應(yīng)分別填寫(xiě);
19、3)整改情況 簡(jiǎn)述實(shí)驗(yàn)室針對(duì)所有不符合項(xiàng)進(jìn)行整改的方法、過(guò)程、結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)室對(duì)觀察項(xiàng)進(jìn)行關(guān)注的情況;,附件9評(píng)審組長(zhǎng)驗(yàn)收及推薦意見(jiàn)(2-2),4)驗(yàn)證/確認(rèn)方法: 對(duì)實(shí)驗(yàn)室提供的整改材料進(jìn)行確認(rèn)的方式及與實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行溝通的過(guò)程等相關(guān)確認(rèn)方法;5)驗(yàn)收結(jié)論: 實(shí)驗(yàn)室對(duì)不符合項(xiàng)的整改措施是否有效,是否符合跟蹤驗(yàn)證的要求;6)最終推薦意見(jiàn): 同意向 CNAS推薦認(rèn)可(初評(píng)、擴(kuò)項(xiàng))/維持認(rèn)可(監(jiān)督評(píng)審、復(fù)
20、評(píng)審)。,附件10評(píng)審組對(duì)后續(xù)評(píng)審的建議,1)不符合項(xiàng)/觀察項(xiàng)條款:-與附件6以及評(píng)審報(bào)告正文內(nèi)容一致;2)后續(xù)評(píng)審建議:-選擇條款號(hào);-基于本次評(píng)審發(fā)現(xiàn),填寫(xiě)需重點(diǎn)評(píng)審的內(nèi)容或?qū)I(yè)領(lǐng)域(如儀器設(shè)備的校準(zhǔn)、操作卡片的受控等)。,其他附件,其它與評(píng)審相關(guān)的說(shuō)明性文件或支持評(píng)審結(jié)果的相關(guān)文件。 例如:此次結(jié)合監(jiān)督評(píng)審進(jìn)行的對(duì)新版準(zhǔn)則符合性的證明文件等。,十、附加說(shuō)明,與評(píng)審相關(guān)但在報(bào)告中不能體現(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容,如質(zhì)量體系與新版
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