2016腫瘤及應對措施1

1、惡性腫瘤及應對措施,遼寧省腫瘤醫(yī)院姚文慶,一、什么是癌？,人體由細胞構(gòu)成,,細胞的特點,①來源于（母）細胞的分裂，目前尚無法人工制造②穩(wěn)定的保持原有特征的遺傳特性③按需分化成不同細胞④壽命相對固定，屆時死亡，新生與死亡達成平衡⑤具有相應的功能⑥通常體積非常小微米 ，（由此帶來哪些不便？）⑦受基因信息調(diào)控⑧性喜淡泊、規(guī)律、天然、平和、純凈，易受各種因素損傷,細胞及癌變,400萬億細胞平均7年全部更新一次基因調(diào)控：細胞分

2、裂增值；細胞分化；實現(xiàn)自身功能；穩(wěn)定遺傳；細胞死亡（凋亡）先天及后天外界因素作用 突變突變的結(jié)果之一 癌變（沒有細胞就沒有癌癥）癌細胞 特點：增殖快速、無序；相對不死（瘋狂、不死）解字：癌、瘤、Cancer（巨蟹座）,,癌細胞及癌組織,,二、我國及我省癌情（癌癥多了還是少了）,目前我國癌癥發(fā)病及死亡情況,▲ 年新發(fā)腫瘤病人超過300萬人，占世界1500萬人的20%；▲ 年死于癌癥者約為250～270萬

3、，占世界1000萬人的25% (思考：為何大于20%）；（死亡人數(shù)為唐山大地震造成死亡的10倍以上；朝鮮戰(zhàn)爭中方陣亡者的10倍以上 ）▲ 癌癥死亡約占全部死亡的五分之一；▲ 今后的20～30年間癌癥發(fā)病及死亡將繼續(xù)上升；（目前人們對癌癥危害的

4、認識：冷水煮青蛙？）,,我國城市和農(nóng)村地區(qū)前十位惡性腫瘤的發(fā)病和死亡構(gòu)成,2014年發(fā)布2013中國腫瘤登記年報 （中國醫(yī)學論壇報 2014-03-06）,發(fā)病情況,死亡情況,農(nóng)村,城市,,,,,,：排序前五位,中國改革開放前后死亡水平（/10萬）變化趨勢,73~75年 91~92年 變化 全死因 662.2 529.5 -

5、20.0呼吸系統(tǒng)疾病 155.1 116.4 -24.9癌癥 84.6 94.4 11.6腦血管疾病 65.6 84.1 28.2傷害/中毒 59.0

6、 61.9 5.0心臟疾病 55.7 26.9 -51.8消化系統(tǒng)疾病 47.3 14.5 -69.4圍產(chǎn)期 48.4 43.5 -10.1感染性疾病

7、 36.0 12.0 -66.6肺結(jié)核 32.7 24.8 -24.2泌尿生殖系統(tǒng)疾病 12.5 7.8 -34.6,,,,《2012中國腫瘤登記年報告》,數(shù)據(jù)來源于24個省的72個監(jiān)測點，覆蓋8500萬人。年報顯示，每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬例

8、，平均每天8550人，全國每分鐘有6人被診斷為癌癥。惡性腫瘤發(fā)病率全國35歲至39歲年齡段為87.07/10萬，40歲至44歲年齡段幾乎翻番，達到154.53/10萬；50歲以上人群發(fā)病占全部發(fā)病的80%以上，60歲以上癌癥發(fā)病率超過1%，80歲達到高峰。全國腫瘤死亡率為180.54/10萬，每年因癌癥死亡病例達270萬例。我國居民因癌癥死亡的幾率是13%，即每7至8人中有1人因癌死亡。腫瘤死亡率男性高于女性，為1.68:1

9、。,遼 寧 省 癌 情,2014年城市惡性腫瘤發(fā)病率348.5/10萬，比2013年上升4.8%；其中男性肺癌占首位，其次是胃癌、肝癌、結(jié)·直腸癌，共占男性惡性腫瘤61.1%；女性乳腺癌占首位，其次是肺癌、甲狀腺癌、宮頸癌和結(jié)腸癌，共占女性惡性腫瘤59.35%；2014年惡性腫瘤粗死亡率： 城市：219.88/10萬(26.99%) 農(nóng)村：171.60/10萬(25.53%)（遼寧省2014年度衛(wèi)生計生

10、與人群健康狀況報告）------遼寧省衛(wèi)生計生委，2015,12,30年間死亡率變遷,,據(jù)三次全國惡性腫瘤死因回顧抽樣調(diào)查遼寧省統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：,遼寧省居民惡性腫瘤死亡率（1/10萬）及其構(gòu)成的變化趨勢,提示：90年代初與70年代初（20年）比較死亡率增長了18.21% 2000年初與90年代初（15年）比較死亡率增長了36.16%,癌癥的年齡分布集中趨勢（還有不可忽略的風險競爭機制）,中國城市試點地區(qū)惡性腫瘤性別、年齡別發(fā)

11、病率（1/10萬，1988~1992）,哈爾濱 北京 天津 上海 武漢年齡組 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性

12、男性 女性 合計 173.1 129.4 187.5 151.5 209.4 177.7 288.7 221.7 182.3 121.60~4 17.7 16.5 11.8

13、6.5 15.9 16.3 14.9 26.1 10.9 6.75~9 6.9 4.3 3.9 3.6 9.0 6.9 11.5 8.3

14、 8.8 6.610~14 5.8 3.1 7.4 6.5 9.8 9.4 10.4 8.7 10.7 8.215~19 8.7 7.7

15、 5.0 7.9 8.3 6.7 15.1 12.9 11.5 9.120~24 6.3 11.3 9.5 14.2 12.1 15.8 13.

16、8 18.1 14.3 16.325~29 14.0 22.4 16.3 21.4 17.5 25.4 23.0 33.7 21.3 23.230~34 25.8

17、48.7 23.6 37.8 32.1 49.0 49.7 65.9 41.7 40.135~39 53.2 98.9 37.5 67.3 50.2 81.2 77

18、.4 102.6 76.6 70.140~44 128.4 108.5 74.4 128.7 99.9 135.4 114.9 166.4 120.5 112.645~49 233.8 169.8

19、 123.3 195.3 171.1 208.3 185.4 238.5 183.2 150.050~54 282.8 265.1 238.5 224.7 272.2 294.4 322.2 296.4 3

20、01.9 208.955~59 616.3 376.9 397.4 292.2 523.6 392.9 577.2 406.5 489.7 302.960~64 826.3 524.0 656.8 443.5

21、 813.6 621.1 934.3 531.8 878.9 467.365~69 1289.2 693.3 899.4 569.6 1138.7 801.5 1377.1 724.6 1220.7 556.370~74 1404

22、.2 946.5 1292.2 780.4 1522.4 932.0 1880.4 907.8 1529.9 671.175~79 1645.5 899.0 1424.8 833.3 1614.3 997.2 2103.7 1

23、009.2 1648.0 748.580~84 1421.2 483.8 1607.2 901.5 1627.7 847.8 2136.1 992.0 1541.0 682.885~ 1000.0 694.4 1561.5 764.8

24、 1332.7 583.2 1929.2 854.4 1512.1 555.0,,,,,,對于中國60歲以上人口比例增加與癌癥死亡水平上升的關(guān)系，法國醫(yī)學專家做了如下相關(guān)分析： 年份 2005 2020 2050總?cè)丝冢ò偃f） 1315

25、 1550 170060歲以上人口（百萬） 143 248 437占總?cè)丝诎俜直?%) 11 16 26死于癌癥人數(shù) （百萬） 1.5 4.56

26、 11.2該相關(guān)分析提示：當60歲以上人口由11%上升到26%時癌死亡者增至原來的7倍，即癌癥死亡水平的上升速度遠遠大于60歲以上人口的上升速度，60歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤仙?倍，則癌癥死亡水平上升約3倍,,,,思考,1、50歲以上年齡段是發(fā)病主力。2、該年齡段人口占總?cè)丝谥械臉?gòu)成比決定發(fā)病水平。3、我國人口結(jié)構(gòu)變化趨勢決定了癌癥發(fā)病水平將不斷上升。4、政府、決策部門應未雨綢繆（對策、政策、醫(yī)療資源等）,

27、平均患病機率,根據(jù)《2012中國腫瘤登記年報告》 ，目前我國癌癥年發(fā)病率為240/10萬以上，由此推算出每個人年均發(fā)病機率為0.24%，按活滿80歲計算，每人一生患癌癥的機率為19.20%，即在活滿80歲的人口中，每5.2個人中要有一人患上癌癥，每7至8人中有1人因癌死亡，而且這種機率還在上升。結(jié)論：癌癥離我們每個人并不遙遠,三、腫瘤的對策上醫(yī)醫(yī)未病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病----《千金要方》三級預防“

28、三個三分之一”理論,“幾乎60%到80%的癌癥是人為的”。----美國腫瘤學家 斯特因,三分之一的癌癥可以預防三分之一的癌癥可以早期發(fā)現(xiàn)并治愈三分之一的癌癥病人可以通過有效的綜合治療而減輕痛苦，延長生命，提高生活質(zhì)量，部分有望治愈。---世界衛(wèi)生組織（WHO）,,,,,,肺 癌,高發(fā)因素,1. 吸煙：中國有世界最大的煙民數(shù)量：3.5億人，同時還有至少5億人手受二手煙影響。2. 空氣污染：PM2.5,,1,2,3,,,

29、,,,胃 癌,高發(fā)因素,1. 飲食因素。2. 食品安全：各種食品添加劑、地溝油等。3. HP：國人HP（幽門螺桿菌）感染率高，與胃炎、胃潰瘍、乃至胃癌的發(fā)生都有密切關(guān)系。,食物污染：谷物，豆類，玉米中的病菌和黃曲霉素烹調(diào)方式：煙熏，燒烤，高溫油炸食物添加劑：防腐劑，著色劑殘留物質(zhì)：殺蟲劑，農(nóng)藥，抗生素飲食習慣：煙、酒、油脂攝入太高，蔬菜、水果、纖維攝取太少,,1,2,3,,,,,,肝 癌,高發(fā)因素,1. 肝炎：特別是乙肝

30、，在中國有“肝炎→肝硬化→肝癌”的三部曲，而中國又是一個肝炎大國。2. 飲酒：中國的飲酒文化，讓很多中年人不得不過量的飲酒，甚至是高濃度的白酒。,,1,2,3,,,,,,大腸癌,高發(fā)因素,1. 飲食習慣：越來越多的動物性蛋白和脂肪的攝入，而纖維素的攝入量卻不足。2. 不良的生活習慣：熬夜，缺乏運動。3. 缺少自查意識：對早期排便規(guī)律的改變未加重視。,,1,2,3,,,,,,乳腺癌,高發(fā)因素,1. 生育年齡：乳腺癌與中國目前女性的生

31、育年齡推遲，哺乳時間縮短等有很大關(guān)系。2. 壓力：家庭，職場，社會等多方面的因素，使女性的心理壓力大增，也與乳腺癌發(fā)病率升高有關(guān)。,,1,2,3,腫瘤的I級預防,病因?qū)W預防優(yōu)點：從根本上降低癌癥發(fā)病水平限制：①由于大多數(shù)腫瘤具體病因不詳，實施困難。②受社會、經(jīng)濟發(fā)展需求及習慣需求的限制。③目前，解決遺傳相關(guān)腫瘤的預防比較困難。,目前能夠采取的主要的I級預防措施,（一）、控制吸煙我國現(xiàn)有3.5億煙民，在2000年有80萬

32、人死于吸煙相關(guān)疾病，預計2050年這個數(shù)字還會上升30%；(按揭購買死亡）有效控制吸煙將會降低目前肺癌死亡率的80%和全體癌癥的30%；國際抵抗吸煙運動，及相關(guān)法律法規(guī)的建立；建議：制定全省性的控制吸煙行動計劃，明確目標，逐步實施。重點包括：立法控制吸煙；禁止青少年吸煙；禁止孕婦吸煙；禁止公共場所吸煙；吸煙有害警示；以及增加煙草稅和發(fā)展替代產(chǎn)業(yè)等。,（二）、控制感染,世界范圍與感染有關(guān)的癌癥約為20％，我國則高達40％以上。

33、感染因素與癌癥關(guān)系密切的有：乙肝病毒（HBV）及丙肝病毒（HCV）、黃曲霉毒素B1與肝癌，人乳頭瘤病毒（HPV）與宮頸癌，幽門螺桿菌（HP）與胃癌，EB病毒與鼻咽癌等。建議：保證全體新生兒接種乙肝疫苗計劃的實施。,（三）、營養(yǎng)干預,約1/3癌癥的發(fā)生與飲食有關(guān)。 目前我省居民“三高三低”：吸煙率（36.2%，男高于女，城高于鄉(xiāng)）、油鹽量（油40克，鹽9克，推薦量分別為不超30克和6克/日----《中國居民膳食指南》）、超重者18歲以

34、上者為26.8%，此為“三高”）；“三低”為：海產(chǎn)品（seafood)、乳制品、深色蔬菜及果類 與遺傳因素不同，飲食因素可后天改變而降低癌癥風險。 飲食和體力活動這兩個影響患癌風險的因素很重要。 增加蔬菜及水果的攝入可降低食管、口腔、胃、結(jié)直腸、肺、前列腺及喉等部位的癌癥風險。美國從1991年開始推行1天5份蔬菜和水果計劃；日本的牛奶、面包、冰箱、菜果降低了胃癌發(fā)病。,（四）、醫(yī)學干預阻斷發(fā)病,前提：

35、 疾病相關(guān)因素比較明確措施： 針對致病相關(guān)因素的干預，如肝炎病毒疫苗、HPV疫苗的使用，HP的除菌等； 對于某些癌前期病變的治療等（預防性治療）,（五）、減少環(huán)境污染,生態(tài)環(huán)境飲食環(huán)境工作場所環(huán)境居住環(huán)境機體內(nèi)環(huán)境（酒精、煙草、毒害物、心態(tài)……）,腫瘤的III級預防（臨床學預防）,特點：對已經(jīng)發(fā)病者實施合理診治，使之延長生存期和提高生存質(zhì)量 （手術(shù)、放化療、介入、生物治療、免疫療

36、法、治痛、心理支持……）制約：社會、個體經(jīng)濟水平、醫(yī)療資源、診療技術(shù)水平、認識理念、醫(yī)學自身發(fā)展水平等 建議：施行行業(yè)準入制度；制定和完善癌癥診療規(guī)范；對就醫(yī)者規(guī)定到?？漆t(yī)院就診；健全綜合診治制度；建立精神、心理、康復、臨終關(guān)懷、無痛技術(shù)等輔助治療體系等,（一）手術(shù)治療,適用于無轉(zhuǎn)移的相對早期的腫瘤可集中消除腫瘤物理性存在要求腫瘤具有單一性、團塊性、周圍安全性手術(shù)切緣的安全距離性（原則上≥5cm）防止術(shù)中播種術(shù)中病理

37、圍手術(shù)期輔助治療（如放、化療）姑息性手術(shù),（二）放射治療,利用放射線如放射性同位素產(chǎn)生的α、β、Υ射線和各類x射線治療機或加速器產(chǎn)生的X射線、電子線、質(zhì)子束及其它粒子束等治療惡性腫瘤的一種方法 約有40%的癌癥可以用放療根治 立體定向放射治療，立體定位裝置，通過CT或MRI掃描定位，利用聚焦的原理，將各個照射野或照射弧的放射線集中到腫瘤區(qū)（靶區(qū)），如伽瑪?shù)丁?（三）化學藥物治療,定義：使用化學合成藥物治療疾病的方法

38、機理： 抑制細胞增殖和腫瘤生長而發(fā)揮抗癌作用 同時也損傷正常細胞，如骨髓細胞和消化道上皮細胞。原則：明顯抑制/控制腫瘤細胞生長、對人體副作 用最小；按療程給予，并有間歇期，使正常 細胞得到恢復途徑：靜脈注射，脊髓腔內(nèi)注入（鞘內(nèi)注射），口 服、肌注等,介入治療,1.血管性介入治療 血管內(nèi)藥物灌注、血管栓塞、血管內(nèi)溶栓、血管分

39、流等2.非血管性介入治療 穿刺引流、內(nèi)支架植入成形、氬氦超低溫冷凍、射頻消融熱療等,（四）生物治療,利用自身免疫抗癌的新型治療方法。運用生物技術(shù)和生物制劑對從病人體內(nèi)采集的免疫細胞進行體外培養(yǎng)和擴增后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，來激發(fā)、增強機體自身免疫識別、殺傷功能，從而達到治療腫瘤的目的 是繼手術(shù)、放療和化療之后的第四大腫瘤治療技術(shù)。,腫瘤的II級預防（發(fā)病學預防）,意義： 通過普查或篩查的手段，將疾病最大限度的控制

40、在能夠治愈和改善其生存質(zhì)量的階段，是實現(xiàn)“三早”的基礎和前提。 II級預防不能降低腫瘤的發(fā)病水平，但可以通過提高治愈率來降低其死亡水平。制約因素： 體制、法律、國民素質(zhì)、健康消費理念等,腫瘤的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及應對措施,正常人群 高危人群 癌前病變 早癌 中晚期癌癥 I級預防 科學確定 阻斷干預 早診早治 規(guī)范診治

41、 未雨綢繆 嚴密觀察 積極治療 徹底治愈 生存質(zhì)量 低費用 低費用 低費用 一定費用 高費用 效果好 效果較好 效果差,,,,醫(yī)療成本效益分析示意圖,疾病分期 早期

42、 中期 晚期 健康收益 投入成本,,,,國家中長期科學、技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要,提出： 疾病防治中心前移，研究預防和早診關(guān)鍵技術(shù)（現(xiàn)狀是大量人力、財力花費在晚期重大疾病的治療上，看病貴且效果差）,正確的衛(wèi)生醫(yī)療消費理念,人生伴隨著消費其中必有衛(wèi)生醫(yī)療消費（不

43、可回避）份額預防保健 一般傷病 重大疾病預防 大病治療（健身、營養(yǎng)、 （一般疾病診療） （接種、體檢、治療、 （手術(shù)、放化療、 安全、衛(wèi)生等） 保險等，實例頗多 生物治療等）

44、 “車檢、車險”，以人為本？以車為本?。?前置消費 終末消費（含“檢”、“險”在內(nèi)，多為主動性、成本低且效果好） （被動性、花費巨大且效果差） （發(fā)達國家90%；中國10%） （發(fā)達國家10%；中國90%）,

45、,,,,,,,,,,,世界上腫瘤II級預防動態(tài),◆許多國家已將Ⅱ級預防作為癌癥防治重點，已經(jīng)將其列入法律規(guī)定(法國公共衛(wèi)生法L61-62-1條規(guī)定：普查檢出疾病再行治療，目前癌癥來診者1/3為普查出的病例）。◆ 如美國的大腸癌、乳腺癌等高發(fā)癌癥的日常篩查已列入政府工作常規(guī)和總統(tǒng)競選的承諾內(nèi)容?！羧毡镜睦夏耆吮＝》ǎɡ辖》ǎ?guī)定40歲以上人群必須每年接受癌癥體檢（普查），費用國家、地方、個人各負擔三分之一。醫(yī)療保險部門對沒按規(guī)

46、定接受體檢而患進展期癌癥者的報銷要打折扣……,日本的胃癌在世界上是高發(fā)的，但體檢（普查）使其在早期（病灶在1個立方厘米以下）發(fā)現(xiàn)的機率大大增加，對此甚至可以不行開腹手術(shù)而通過內(nèi)窺鏡摘除。普查出的早期胃癌患者治愈率幾乎達百分之百，他們自發(fā)地成立了“幸福之會（喜びの會）”。,癌癥的早期信號,不明原因突然消瘦；突然原因不明咳嗽、咳痰并伴有血絲；長期腹瀉乳房等處的包塊突然長大長期鼻塞突然涕中帶血突然聲音嘶啞不明原因血尿不明原因

47、貧血黑痣突然增大大便形狀改變，如截面不呈圓形并帶有鮮血……,癌癥體檢的重點人群①（或稱普查的高危人群）,職業(yè)接觸史方面：具有放射線、紫外線、電磁波、石棉、烷化劑、芳香胺、聚乙烯、多環(huán)芳烴、染料、苯、酚類、煤煙、焦油殺蟲劑、冶煉、家具制造業(yè)等長期(5年以上）職業(yè)接觸史者,癌癥體檢的重點人群②（或稱普查的高危人群）,遺傳因素方面：母親患乳腺癌，女兒患乳腺癌的機率大，如果母親是雙側(cè)乳腺癌，這種危險性更大；父母有患大腸癌的，

48、且本人有腸息肉者；直系親屬有被診斷為“家族性大腸息肉病”的；父母系有多人患癌史的；其他癌癥家族史如食管癌、胃癌、肝癌、大腸癌等……,癌癥體檢的重點人群③（或稱普查的高危人群）,本人疾病史方面：被診斷過萎縮性胃炎并伴有腸上皮化生的，HP陽性則危險性更大；肝炎病史并出現(xiàn)肝硬化的；有長期乳腺增生史的（尤其是絕經(jīng)后）；有過胃、肺等臟器手術(shù)切除史者子宮頸HPV陽性的；身體上長期長有包塊腫物；老年皮膚角化癥、粘膜白斑；經(jīng)久

49、不愈的皮膚、粘膜潰瘍；手掌、足底色素痣；乳腺增生、乳腺纖維瘤、乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤慢性胃潰瘍、胃腸道息肉、殘胃、食道上皮重度增生；子宮頸糜爛、HPV陽性、隱睪、葡萄胎；慢性肝炎、肝硬化、艾滋病；家族性大腸息肉?。?癌癥體檢的重點人群④（或稱普查的高危人群）,生活因素方面：長期大量吸煙者（吸煙指數(shù)大于400：日20支以上X20年以上）；長期大量引用烈性酒者；喜歡過燙飲食者；經(jīng)常用餐時生氣者；長期精神壓抑、郁悶者；受

50、過強烈精神刺激（精神創(chuàng)傷）者；成年女性未育、未哺乳、性交體驗過早、性伴侶多……；,關(guān)于體檢的體制建立,與“醫(yī)改、醫(yī)保”的銜接輿論導向政府立法,與“醫(yī)保”的銜接,1.現(xiàn)行醫(yī)保制度的特點是醫(yī)保資金多用于終末醫(yī)療2.醫(yī)?；鸾Y(jié)余率偏高3.針對以上兩個主要問題，建議政府將定期體檢納入醫(yī)保體系，規(guī)定參保人員可定期到指定醫(yī)療機構(gòu)接受體檢，由統(tǒng)籌基金按比例報銷所需費用。,關(guān)于政府立法,法國的“公共衛(wèi)生法”（腫瘤醫(yī)院資質(zhì)，門診病人中篩查