aki的分級診斷與治療

1、AKI的分級診斷與治療,,提 綱,AKI的定義與診斷,AKI的分級診斷,AKI的分級治療,急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭（Acute Renal Failure, ARF）由于各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）急劇減退引起氮源性代謝廢物在體內(nèi)潴留水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床綜合征,陳主初主編，病理生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社,腎功能損傷程度與病死率密切相關(guān),2005 年, 急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acute kidney inju

2、ry network, AKIN)于荷蘭阿姆斯特丹召開了 急性腎衰竭研討會，建議將ARF改名為AKI (Acute Kidney Injury),,J Am Soc Nephrol 2005,16: 3365–3370,N=19,982,AKI的定義,AKIN的AKI定義病程在3個月以內(nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟結(jié)構(gòu)與功能的異常AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)腎功能在48h內(nèi)突然減退至少兩次血肌酐升高的絕對值≥26.5μmol/L血

3、肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%尿量<0.5 ml/kg·h，時間超過6 h排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài),AKI的發(fā)病率及病死率仍居高不下,Critical Care 2007, 11:R68,n=91,254 in 20 ICUs,理想的AKI分級標(biāo)準(zhǔn),涵蓋急性腎損傷危險性適用于早期診斷可用于指導(dǎo)早期治療反映疾病嚴(yán)重程度預(yù)測患者預(yù)后有利于臨床和科學(xué)研究,提 綱,AKI的定義與診斷,AKI的分級診斷,AKI的分級

4、治療,RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn),2004年急性透析質(zhì)量控制倡議組織( acute dialysis quality initiative group，ADQI ) 于第二次國際共識會議提出,Crit Care. 2004; 8(4): R204–R212,Retrospective studyAustralian and new Zealand 57 ICUs120,123 patientsAdult ICU admissions

5、 for ≥24h with AKI2000.1.1~2005.12.31,Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,RIFLE評分能夠更準(zhǔn)確地診斷AKI,評價AKI發(fā)生率RIFLE評分較血肌酐及尿量敏感尤其當(dāng)腎功能進(jìn)展至Injury 和 Failure時預(yù)測性較好,Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,RIFLE分級診斷有助于判斷患者預(yù)后

6、,Nephrol Dial Transplant 2008,23: 1203-1210,Retrospectively analyzed41,972 adult ICU patients All patients were admitted to 22 ICU in the United Kingdom and GermanyBetween June 1989 and October 1999,Crit Care Med 2007

7、,35:1837-1843.,RIFLE分級越高，AKI患者病死率越高,No AKI 8.4%Risk 20.9%Injury 45.6%Failure 56.8%,AKI死亡率高，分級越高，病死率越高,Crit Care Med 2007,35:1837-1843.,RIFLE分級診斷的意義,較全面地包含了不同程度的AKI能夠用于早期診斷能反映病情嚴(yán)重程度，預(yù)測患者預(yù)后可應(yīng)用于臨床和科學(xué)研究,

8、自RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表至今，全球已有超過55萬人使用了該標(biāo)準(zhǔn)，引用該標(biāo)準(zhǔn)的原始文獻(xiàn)超過17萬篇，初步達(dá)到對AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)化的目的，是較理想、目前臨床應(yīng)用最廣的標(biāo)準(zhǔn),RIFLE的不足,忽視了肌酐和尿量的輕微改變輕微的肌酐值的變化對預(yù)后死亡率也有極大的影響 肌酐值升高150％過于保守肌酐變化缺少時間限制可能因腎功能緩慢變化造成誤診,AKI分級標(biāo)準(zhǔn)的修訂,2005年9月AKIN專家組在阿姆斯特丹召開會議對RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論和修

9、正2007年發(fā)布了新的AKI分級標(biāo)準(zhǔn)—AKIN標(biāo)準(zhǔn),AKIN分級診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,Increased Cr x1.5 or > 0.3mg/dL,Stage 1,Stage 2,Stage 3,UO < .5ml/kg/hx 6 hr,Increased Cr x 3 or >4mg/dL(with acute of ≥.5mg/dL),Increased Cr x2,UO < .5ml/kg/hx 1

10、2 hr,,UO < .3ml/kg/hx 24 hr or anuria 12h,當(dāng)患者需要接受RRT治療時，均需歸為stage3,Nephrol 2007,3(8):439-442,RIFLE與AKIN的比較,Nephrology.2010,6:71-73,AKIN較RIFLE可能的優(yōu)勢,將診斷時限限制在48h以內(nèi)，強(qiáng)調(diào)sCr動態(tài)變化排除腎功能長期緩慢改變帶來的誤診采用肌酐絕對值變化作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免了基線值無法確定帶

11、來的診斷困難，為臨床上AKI的早期診斷和干預(yù)提供可能肌酐變化值更小，可能提高了診斷的敏感性對于造成肌酐和尿量短期急劇改變的可早期糾正的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充足的復(fù)蘇和糾正時間，有助于提供更準(zhǔn)確的診斷,,Australian New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database (APD) 120,123 critically i

12、ll patients from 57 ICUs 27.8% had a primary diagnosis of sepsis1 January 2000 to 31 December 2005Compared the performance of the RIFLE and AKIN criteria for diagnosis and classification of AKI and for robustness of h

13、ospital mortality,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 1569–1574,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 1569–1574,AKIN診斷AKI的敏感性比RIFLE稍高,,兩種分級標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)后判斷方面無明顯差異,Nephrol Dial Transplant 2008, 23: 1569–1574,RIFLE和AKIN均能較好地預(yù)測患者的病死率，分級越高

14、，患者病死率明顯增加，但兩者之間無明顯差異,Retrospective studyn=291 critically ill patients,Shock 2010,33(3): 247-252,RIFLE與AKIN均能較準(zhǔn)確地判斷預(yù)后,SOFA具有更高地判斷預(yù)后的價值RIFLE及AKIN均無腎外器官功能的評估,Shock 2010,33(3): 247-252,,,,,AKI分級診斷的局限性 —肌酐,受許多腎外因素影響：年齡、

15、體重、容量狀況、肌肉分解、胃腸道出血等當(dāng)GFR下降50%時，肌酐方可表現(xiàn)升高趨勢,Critical Care Medicine 2010; 38:261-275,AKI分級診斷的局限性 —尿量,影響因素多有效血容量、利尿劑、梗阻等50%AKI患者腎功能處于非少尿期尿量標(biāo)準(zhǔn)不一定與肌酐標(biāo)準(zhǔn)一致缺乏敏感性及特異性難以在回顧性研究中應(yīng)用,生物學(xué)標(biāo)記物可能是未來研究的方向，但目前仍缺少特異性指標(biāo),AKI分級診斷的目標(biāo),早期診斷AK

16、I更準(zhǔn)確地評估患者病情預(yù)測AKI患者預(yù)后指導(dǎo)AKI的治療分級診斷—分級治療,,提 綱,AKI的定義與診斷,AKI的分級診斷,AKI的分級治療,2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,KDIGOKidney Disease Improving Global Outcomes,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–13

17、8,AKI的KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn),與AKIN標(biāo)準(zhǔn)相同,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,AKI的KDIGO分級診斷標(biāo)準(zhǔn),與AKIN分期法類似，強(qiáng)調(diào)<18歲患者估算GFR<35ml/min/1.73m2歸入3期應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致AKI的原因,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,,AKI危險因素評估,應(yīng)根據(jù)暴露因素及易感因素評價患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(1B)根據(jù)

18、危險因素進(jìn)行處理，減少AKI發(fā)生對存在危險因素的患者，需進(jìn)一步測定血肌酐和尿量評價是否發(fā)生AKI，測定的頻次根據(jù)個體情況決定,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,AKI的分期處理,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,盡快明確病因，尤其關(guān)注可逆性因素測定肌酐及尿量，并進(jìn)行AKI分期，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行處理判定為新發(fā)AKI或慢性腎病惡化,AKI的血流動力學(xué)監(jiān)測與液體管理,

19、除失血性休克，其他原因?qū)е碌腁KI或具有高危因素的患者在選擇復(fù)蘇液體時，建議首選晶體液 (2B)存在血管張力異常的休克患者中，推薦液體復(fù)蘇同時聯(lián)合應(yīng)用縮血管藥物 (1C)存在發(fā)生AKI或AKI加重高危因素(手術(shù)、感染性休克)，應(yīng)采用規(guī)范化血流動力學(xué)及氧代謝管理策略(如EGDT) (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,AKI的血糖控制,重癥患者的血糖建議應(yīng)用胰島素控制在110–149 mg/d

20、l (6.1–8.3 mmol/l) (2C),Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 2849–2855Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,強(qiáng)化胰島素治療(IIT)能降低AKI的發(fā)病率,AKI患者的營養(yǎng)支持,所有分期的AKI患者均建議20-30 kcal/kg/d給予足量營養(yǎng) (2C)避免因延緩RRT開始時間而限制蛋白攝入 (2D)建議非高分解代謝的AKI患者每日蛋

21、白攝入量為0.8–1.0 g/kg/d，行RRT者1.0–1.5 g/kg/d，行CRRT或存在高分解代謝者1.7 g/kg/d (2D)AKI患者優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,利尿劑在AKI中的應(yīng)用,不推薦應(yīng)用利尿劑預(yù)防AKI (1B)除液體過負(fù)荷狀態(tài)，不建議應(yīng)用利尿劑治療AKI (2C),Anaesthesia 2010; 65: 283–293Kidne

22、y inter. Suppl. 2012; 2:1–138,血管擴(kuò)張藥物在AKI中的地位與應(yīng)用,不推薦應(yīng)用小劑量多巴胺預(yù)防及治療AKI (1A)不建議應(yīng)用非諾多泮預(yù)防及治療AKI (2C)不建議應(yīng)用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防(2C)及治療AKI (2B),Ann Intern Med 2005; 142: 510–524Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,生長因子與腺苷受體抑制劑,不推薦應(yīng)用重組人胰

23、島素樣生長因子 (rh IGF-1)預(yù)防及治療AKI (1B)建議在出現(xiàn)嚴(yán)重圍產(chǎn)期窒息而存在AKI高危因素的新生兒，應(yīng)用單劑磷酸二酯酶抑制劑 (2B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,特殊類型AKI的處理 –氨基糖甙及兩性霉素B相關(guān)AKI,除無其他合適替代藥物，否則盡可能避免使用氨基糖甙類抗生素 (2A)；可能的情況下采用表面或局部用藥(2B)腎功能正常的患者應(yīng)用氨基糖甙時，建議采用每日一次的用

24、法(2B)，采用每日多次給藥大于24小時(1A)或每日一次給藥大于48小時(2C)應(yīng)監(jiān)測血藥濃度建議應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體(2A)在治療系統(tǒng)性真菌病或寄生蟲病時，若療效相當(dāng)，推薦選用唑類或棘白菌素類藥物(1A),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,特殊類型AKI的處理 –圍術(shù)期AKI,若考慮需預(yù)防AKI或減少RRT應(yīng)用，建議盡量不選擇不停跳冠脈搭橋術(shù) (2C)不停跳搭橋出現(xiàn)循環(huán)波動的可能明顯增大不

25、建議應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸(NAC)預(yù)防低血壓重癥患者的AKI (2D)；不推薦口服或靜脈應(yīng)用NAC預(yù)防術(shù)后AKI (1A),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,特殊類型AKI的處理 –造影劑相關(guān)AKI (CI-AKI),對應(yīng)用造影劑后出現(xiàn)腎功能異常者，在考慮CI-AKI同時，需排查其他病因?qū)е翧KI可能在靜脈或口服應(yīng)用碘造影劑前，評估患者發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險若存在高危風(fēng)險，盡可能選擇其他可替代的檢

26、查方法應(yīng)用盡可能低劑量的造影劑推薦應(yīng)用等滲或低滲碘造影劑 (1B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,特殊類型AKI的處理 –造影劑相關(guān)AKI (CI-AKI),存在CI-AKI高風(fēng)險者，推薦靜脈予等滲生理鹽水或碳酸氫鈉擴(kuò)容 (1A)，不建議單獨應(yīng)用口服補液 (2C)建議靜脈補液同時，予口服NAC預(yù)防AKI (2D)建議不要應(yīng)用茶堿 (2C)、非諾多泮 (1B)預(yù)防CI-AKI無需預(yù)防性應(yīng)用

27、間斷血液透析或血液濾過清除造影劑 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,AKI的RRT策略,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,,,,時機(jī),劑量,模式,AKI的RRT策略,AKI患者出現(xiàn)致命性容量、電解質(zhì)及酸堿紊亂時可考慮開始RRT，但不應(yīng)僅依賴BUN、Cr的結(jié)果來決定RRT時機(jī)無論是腎功能好轉(zhuǎn)，還是RRT無法達(dá)到治療目標(biāo)，均應(yīng)考慮終止RRT建議不要應(yīng)用利尿

28、促進(jìn)腎功能恢復(fù)或減少RRT時間 (2B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,AKI的RRT策略,患者無出血風(fēng)險且未應(yīng)用全身抗凝時，推薦在RRT時應(yīng)用抗凝 (1B)患者無出血風(fēng)險或凝血功能異常，且未應(yīng)用有效的全身抗凝間斷RRT推薦應(yīng)用肝素或低分子肝素 (1C)若無禁忌，CRRT建議應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝 (2B)存在枸櫞酸禁忌的CRRT患者，仍建議應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝 (2C),Kidney i

29、nter. Suppl. 2012; 2:1–138,AKI的RRT策略,患者存在出血風(fēng)險，且未應(yīng)用全身抗凝無禁忌時建議選用枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝 (2C)建議CRRT時避免局部肝素化 (2C)患者出現(xiàn)肝素相關(guān)血小板減少(HIT)時，應(yīng)立即停用肝素，推薦選用凝血酶抑制劑(阿加曲班)或Xa因子抑制劑(達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素) (1A)若無嚴(yán)重肝功能異常， HIT患者建議首選阿加曲班(2C),Kidney inter. Suppl.

30、 2012; 2:1–138,AKI的RRT策略,AKI患者開始RRT時建議應(yīng)用非滌綸環(huán)、非隧道式透析導(dǎo)管 (2D)導(dǎo)管留置位置選擇順序為：右頸內(nèi)、股靜脈、左頸內(nèi)、鎖骨下靜脈推薦應(yīng)用超聲引導(dǎo)留置導(dǎo)管 (1A)留置頸內(nèi)或鎖骨下導(dǎo)管后、開始RRT前推薦行胸片檢查判斷導(dǎo)管位置 (1B)穿刺局部不建議應(yīng)用局部抗生素 (2C)不建議應(yīng)用抗生素封管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染 (2C),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–1

31、38,AKI的RRT策略,建議選用生物相容性好的濾膜進(jìn)行RRT (2C)IRRT或CRRT可作為AKI患者的輔助治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者建議選擇CRRT (2B)存在腦損傷或其他原因?qū)е碌娘B高壓、廣泛腦水腫時建議選擇CRRT (2B),Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,AKI的RRT策略,建議應(yīng)用碳酸氫鹽，而非乳酸鹽作為透析及置換液 (2C)AKI合并休克的患者，推薦應(yīng)用碳酸氫鹽作為緩沖液 (

32、1B)AKI合并肝功能不全或乳酸酸中毒患者，建議應(yīng)用碳酸氫鹽作為緩沖液 (2B)建議按照美國醫(yī)療器械協(xié)會(AAMI)標(biāo)準(zhǔn)控制液體的細(xì)菌及內(nèi)毒素水平,Kidney inter. Suppl. 2012; 2:1–138,AKI的RRT策略,在開始RRT前應(yīng)明確目標(biāo)治療劑量；動態(tài)評估實際治療劑量并適當(dāng)調(diào)整以達(dá)到治療目標(biāo) (1B)根據(jù)患者病情需要調(diào)節(jié)RRT以達(dá)到電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)及液體平衡的目標(biāo)推薦在應(yīng)用RRT治療AKI時，Kt/V應(yīng)