aki的定義、診斷及鑒別

1、,急性腎損傷定義、診斷和鑒別診斷,腎內(nèi)科 肖壽海2014-5-30,主要內(nèi)容,AKI的定義AKI的生物標(biāo)記物ARF流行病學(xué)(發(fā)生率和預(yù)后)ARF診斷和鑒別診斷ARF治療證據(jù),Why from ARF to AKI,Renal – kidneyFailure – injury 在致病因子作用下發(fā)生了不同程度的急性腎功能異常，但還未進(jìn)入腎衰竭階段。將“衰竭”改為“損傷”對(duì)于早期診斷、早期治療及降低病死率有更積極的

2、意義。,理想的AKI 定義,易感性：能夠反應(yīng)不同程度的腎功能損害早期性：能夠更適時(shí)地發(fā)現(xiàn)腎損傷的早期階段生物標(biāo)志物：需要尋找比Scr、Bun更有價(jià)值的生物標(biāo)記物或尿的生理性排泄物質(zhì)，以更好地預(yù)測(cè)早期腎損傷的發(fā)生、動(dòng)態(tài)改變及預(yù)后。,既往的ARF定義,是由多種病因引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為腎功能在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)（ 2天~ 2周）急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（多種臨床表現(xiàn)）。 腎小球?yàn)V過(guò)率通常下降

3、達(dá)正常值的50%以上，或在慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上又下降15%以上。,,,,腎功能衰竭不可逆 > 4 周,,,,,,,,腎功能衰竭持續(xù) > 3月,高危階段Risk,損傷階段Injury,衰竭階段Failure,丟失階段Loss,終末期腎衰ESKD,GFR下降 > 25% 或 Scr x 1.5倍 > 24 h,尿量 < 0.5ml/kg/h x 6h,GFR下降 > 50% 或 Scr

4、 x 2倍,尿量 < 0.5ml/kg/h x12h,GFR下降 > 75% 或Scr ?3 倍或 ≥4mg/dl,尿量 < 0.3ml/kg/h x24h或無(wú)尿x12h,,非少尿型,少尿型,2002年ADQI AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn),,,,,Crit Care 2004; 8(4): 204-212,2005年阿姆斯特丹AKI分期的專家共識(shí) AKIN(Acute Kidney Injury Netwo

5、rk)2005年9月阿姆斯特丹,定義－ 病程在三個(gè)月以內(nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見(jiàn)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能異常標(biāo)準(zhǔn)－48小時(shí)內(nèi)血肌酐0.3mg/dl(25mmol/L) 或較原先水平增高50%；和/或尿量減少（ 0.5ml/kg/hr ? 6小時(shí)，可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)）,Critical Care 2007; 11:R31,,48小時(shí)內(nèi)兩次測(cè)量肌酐要排除梗阻和其他原因引起尿量減少的可逆因素，而且基于充分補(bǔ)液治療

6、后的尿量如無(wú)基礎(chǔ)血肌酐值，Ccr133umol/L,BUN>20mmol/L,僅合并輕中度貧血、雙側(cè)腎臟增大有時(shí)也可診斷AKI,,2005年阿姆斯特丹AKI分期的專家共識(shí),Critical Care 2007; 11:R31,AKI的診斷-KDIGO（2012）,急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)48h內(nèi)血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或在發(fā)病前7天血清肌酐值較基線增高≥1.5倍，或尿量＜0.5ml/kg/h

7、，持續(xù)6小時(shí),Kidney Int, 2012, 2: 19,AKI的分期-KDIGO（2012）,Kidney Int, 2012, 2: 19,為何選用Scr作為AKI診斷的標(biāo)志物,血肌酐的輕微上升伴隨并發(fā)癥增多及病死率上升 JASN 2005; 16: 3365

8、 Crit Care Med 2005; 33: 2194 Chertow等研究顯示，血肌酐上升26.5umol/l (0.3mg/dl)，病死率上升4.1倍 JASN 2005; 16: 3365 臨床檢驗(yàn)證明，血肌酐上升26.5umol/l與檢驗(yàn)技術(shù)波動(dòng)的關(guān)系不大

9、 Clin Chem 1992; 38: 1933-1953,Scr在AKI定義應(yīng)用中的局限性,相同程度的腎損傷可能Scr變化不同，不同程度的腎損傷Scr變化可能相同基礎(chǔ)腎功能狀態(tài)內(nèi)生肌酐生成率飲食狀況在疾病恢復(fù)期，Scr的變化可能滯后于腎功能實(shí)際變化,其他正在驗(yàn)證中的生物標(biāo)記物,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C：是內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可自由地在腎小球?yàn)V過(guò)，并在腎小管重吸收和代謝，不能被腎小

10、管分泌。 腎損傷分子(KM-1)：跨膜孤受體，缺血和中毒可引起該物質(zhì)在近端小管中高表達(dá)，通過(guò)蛋白水解脫落進(jìn)入尿液中。 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)：是結(jié)合在明膠酶上的25ku的蛋白質(zhì)，缺血性損傷可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加。,Clin Nephrol 2005; 64(1): 41-46Kidney Int 2002;62(1): 237-244Lancet 2005;365: 1231-1238,其他

11、正在驗(yàn)證中的生物標(biāo)記物,鈉氫交換子3(NHE3)：近端小管含量最豐富的頂端膜鈉轉(zhuǎn)運(yùn)子，腎小管損傷后通過(guò)胞吐形式進(jìn)入尿液。 白細(xì)胞介素(IL-18)：缺血時(shí)受損近端小管的半胱天冬酶作用下裂解為成熟形式并釋放入尿。 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-P)：反映近端小管損傷的標(biāo)志。,JASN 2005; 16: 45,流行病學(xué),ARF發(fā)病率,不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率不同以色列(1960s’) 發(fā)病

12、率52pmp英國(guó)（1998） 發(fā)病率 137pmp馬德里(1990s’) 發(fā)病率 209pmp西班牙（1996）發(fā)病率 229pmp我國(guó)？ 估計(jì)每年約20－50萬(wàn)人,Kidney Int 1996; 50: 811-818,ARF發(fā)病率,社區(qū)獲得性：主要在城市和鄉(xiāng)村的基層醫(yī)院首診，常與感染及中毒有關(guān)，可呈人群或家庭發(fā)病。也包括老年人腎后梗阻。醫(yī)院獲得性：主要在大醫(yī)院，與老年人、慢性疾病患者的搶救，新診療技術(shù)應(yīng)用及院內(nèi)

13、多重感染有關(guān)。多與重癥感染、藥物中毒、低血壓、造影劑等引起的ATN有關(guān)。病情重，常出現(xiàn)MOF，預(yù)后差。,Nat Clin Prac Nephrol 2006; 2: 364-377BMJ 2006; 333: 786-790,,多中心觀察性研究，北美、南美、歐洲、亞洲和澳大利亞的54個(gè)中心的29000ICU重癥患者中，AKI發(fā)生率5.7%，其中4.3%經(jīng)RRT治療平均年齡67歲，男性64%。其中30%有基礎(chǔ)腎損害AKI的誘發(fā)因素依

14、次為膿毒性休克、大手術(shù)、心源性休克、低血容量和藥物總院內(nèi)病死率60.3%,其中52%死于ICU。存活患者中13.8%出院時(shí)仍需要RRT治療,AJKD 2005; 45(1): 96-101,ARF發(fā)病率,院內(nèi)獲得性>社區(qū)獲得性新入院患者ARF的發(fā)病率為0.15%~1%，住院期間為2%~5%2000年非洲裔美國(guó)人的調(diào)查研究顯示，社區(qū)獲得性ARF發(fā)生率是醫(yī)院獲得性的3.5倍(0.55% vs 0.15%)，與其經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平低

15、有關(guān),Arch Intern Med 2000; 160:1309,Recent Data Nephrologie 1998; 19: 49-55,ARF與年齡的關(guān)系,QJM 2001; 94: 533-540QJM 2005; 98: 661-666,ARF的病因排列(The Madrid Study: Kidney Int,1996,50:811),ARF的易患人群,糖尿病高血壓血管病變有腎臟病基礎(chǔ)病老年人,保證適當(dāng)?shù)?/p>

16、血壓和容量避免使用腎毒性藥物 (NSAIDS, ACEI,ARB,造影劑),ARF預(yù)后,單純ARF(無(wú)基礎(chǔ)疾病)死亡率7%~23%，ICU中ARF死亡率50%~80%影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素：男性、老年、并發(fā)癥、惡性腫瘤、無(wú)尿、敗血癥、機(jī)械性通氣、多器官衰竭、疾病嚴(yán)重度評(píng)分、急性心梗、腦卒中、長(zhǎng)期免疫抑制劑治療、代謝性酸中毒。,Chest 2005; 128: 2847-2863,注意：腎臟替代治療方式不是決定預(yù)后的因素！,,急性

17、腎衰診斷與鑒別診斷,常見(jiàn)誘因,大量失血、嚴(yán)重嘔吐和腹瀉、過(guò)量應(yīng)用利尿藥、高熱致容量不足心衰、肝腎綜合征、高鈣血癥及NSAID、ACEI、ARB導(dǎo)致腎灌注不足嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和外科手術(shù)應(yīng)用腎毒性抗生素、免疫抑制劑和抗腫瘤藥合并DIC、溶血和橫紋肌溶解癥化療后既往有腎結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺肥大及腹膜后纖維化等基礎(chǔ)腎臟病,診斷線索,突發(fā)的少尿或無(wú)尿原因不明的充血性心衰、急性肺水腫原因不明的電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒突發(fā)全身水腫或

18、水腫加重,診斷和鑒別診斷思路,急性還是慢性或A/C明確AKI鑒別腎前性、腎性還是腎后性是否腎后性是否腎前性是否腎性腎小球性急性腎小管壞死急性間質(zhì)性腎血管性,診斷和鑒別診斷思路,分析AKI的程度分期(三期)分型(少尿型、非少尿型和高分解型)有無(wú)并發(fā)癥,ARF – Diagnosis,Renal Failure,ARF,,CRF,病史 無(wú)慢性腎病史 有慢性腎病史 常無(wú)資料,,,,,？

19、,,,B超 腎臟增大 腎臟縮小,,符合率,>90%,應(yīng)用B超輔助老年急、慢性腎衰的鑒別診斷(中華腎臟病雜志 1999; 15(6):249-251),,,,,,鑒別腎衰竭原因的B超診斷評(píng)價(jià)不符合典型所見(jiàn)的原因,ARF表現(xiàn)為腎臟偏小或腎皮質(zhì)偏薄先天性腎發(fā)育不良或老年腎少數(shù)中草藥所致腎損害CRF表現(xiàn)為腎臟大多囊腎腎淀粉樣變病糖尿病腎病早期瘤細(xì)胞浸潤(rùn),腎臟大小正常時(shí)診斷價(jià)值

20、難以評(píng)價(jià),鑒別腎衰竭原因的化驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)不符合典型所見(jiàn)的原因,貧血—常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 — 急性腎小管間質(zhì)性腎病 — 急進(jìn)性腎炎 — 原發(fā)性小血管炎 — 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF — ARF同時(shí)伴有出血性病變低血鈣/高血磷—常見(jiàn)于CRF，但

21、也可見(jiàn)于 — 慢性腎臟病基礎(chǔ)上發(fā)生的ARF夜尿增多—常見(jiàn)于CRF，但也可見(jiàn)于 — 某些急性腎小管間質(zhì)性腎病,鑒別 ARF/CRF 各項(xiàng)指標(biāo)的應(yīng)用,,急診腎活檢,不確定,,密切觀察,符合ARF,ARF – Diagnosis,Renal Failure,ARF,,CRF,病史 無(wú)慢性腎病史 有慢性腎病史 常無(wú)資料 B超

22、 腎臟增大 腎臟縮小,,,,,？,,,指甲肌酐 正常 增高,> 90%,> 85%,血色素 少見(jiàn)貧血 常見(jiàn)貧血 參考,血鈣磷 低鈣高磷 參考,Renal Failu

23、re,ARF,Prerenal,Intrinsic renal,Postrenal,,,,,ARF -- Diagnosis,,,血容量絕對(duì)/相對(duì)不足、腎血管因素濃縮尿BUN/Scr >20:1補(bǔ)液或利尿試驗(yàn),,,雙側(cè)尿路梗阻、前列腺過(guò)度肥大尿閉突發(fā)或間歇影像學(xué)證實(shí),,,,,,影像學(xué)檢查在腎后性ARF診斷中的意義,典型表現(xiàn) — 雙側(cè)腎盂積水、雙輸尿管上段擴(kuò)張 — 膀胱尿潴留無(wú)典型表現(xiàn)的原因

24、 — 雙腎出血血塊梗阻輸尿管 — 雙腎結(jié)石碎石后堵塞輸尿管 尿路梗阻發(fā)生迅速-濾過(guò)壓驟然減少,鑒別指標(biāo) 腎前性 ARF ATN病因,ATN-- prerenal azotemia,,,,,,,,,,,,尿比重 >1.020 500

25、 1.3 <1.1,補(bǔ)液試驗(yàn) 尿量增加 無(wú)效,尿鈉(mEq/L) 40鈉排泄分?jǐn)?shù)(%) 2腎衰指數(shù) 1,Ucr/Scr

26、 >40 <20,,補(bǔ)液/利尿試驗(yàn)在腎前性ARF診斷中的意義,補(bǔ)液試驗(yàn) 5%葡萄糖1000ml在1小時(shí)內(nèi)靜滴利尿試驗(yàn) 補(bǔ)液后靜脈注射速尿100-200mg腎前性ARF：上述試驗(yàn)2小時(shí)后尿量增加 至40ml/hr,,,Glomerular,Tubular,Int

27、ersitial,Vascular,,,,,ATN,,Renal Failure,ARF,Intrinsic renal,,,ARF -- Diagnosis,急性腎衰竭診斷思路是哪一種腎實(shí)質(zhì)性ARF？,有助鑒別腎實(shí)質(zhì)性ARF的臨床特點(diǎn),腎小管/腎間質(zhì)性ARF — 常有腎缺血/腎中毒/藥物過(guò)敏等病因 — ARF發(fā)生迅速（數(shù)小時(shí)-數(shù)天） — 伴有明顯的腎小管功能損害 — 僅有輕度蛋白尿（除NSAID

28、），一般無(wú)明顯尿沉渣異常腎小球/腎血管性ARF — 常難發(fā)現(xiàn)明確病因 — ARF發(fā)生相對(duì)較緩（數(shù)周-數(shù)月） — 以腎小球功能損害最為明顯，腎小管損害不突出（無(wú)腎性糖尿） — 常有大量蛋白尿及腎炎綜合征,急性腎衰竭的腎活檢指征,ARF原因不明或 3－6周腎功能不恢復(fù)懷疑過(guò)敏性AIN，臨床證據(jù)不充分臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致ARF在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期&

29、gt;2周臨床上無(wú)法用單一疾病解釋ARF原因,ARF誤漏診（43.9 %)的常見(jiàn)類型,誤診為慢性腎衰竭 14.1% 誤診為腎病原因待查 11.7% 誤診為其它疾病 18.1% 急進(jìn)性腎炎誤診率 90% 急性間質(zhì)性腎炎誤診率 63% 腎小管壞死誤、漏診率 52%,ARF 治療原則,BMJ 2006; 333: 786-790,明確并糾正腎前性和腎后性因素保證有效心輸出量和腎血流量檢查所有正在使用的

30、藥物，停止腎毒性藥物，調(diào)整藥物劑量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物濃度治療急性并發(fā)癥(水、電、酸堿紊亂)提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持，減少代謝廢物的產(chǎn)生積極治療感染，減少靜脈和尿路插管治療出血傾向，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，避免阿司匹林一旦出現(xiàn)尿毒癥癥狀開(kāi)始透析,ARF治療證據(jù),BMJ 2006; 333: 786-790,袢利尿劑 無(wú)助于預(yù)防ARF,ARF利尿劑治療的理論基礎(chǔ)：利尿沖刷腎小管管型，減少管型堵塞導(dǎo)致的ATN,BMJ 200

31、6; 333: 420,,袢利尿劑不能治療ARF，及減少RRT治療,BMJ 2006; 333: 420Chest 2005; 128: 2847,解釋：利尿劑增加尿量的病例可能只是中度腎小管損傷，并不能改變疾病的嚴(yán)重程度因此：給予單次劑量是合理的，若無(wú)效則不建議再用,,,AIN的發(fā)病率,占所有腎活檢的1%-15%占AKI的2-3%占不明原因ARF的10%-29%＊AIN 是常見(jiàn)的腎臟疾病＊12%的AIN發(fā)展為CKD,病因?qū)W

32、,藥物過(guò)敏性 感染相關(guān)性特發(fā)性: TINU syndrome，?-TBM AbElse,腎臟對(duì)藥物不良反應(yīng)具有易感性,腎血流量豐富，占心輸出量的1/4腎臟組織耗氧量大腎小球毛細(xì)血管袢和腎小管周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)使藥物-組織接觸表面積龐大腎小管具有尿濃縮功能，使某些藥物（或毒物）在腎小管間質(zhì)中的濃度提高,藥源性腎臟疾病,急性腎衰竭 — 腎前性、腎實(shí)質(zhì)性、腎后性慢性腎衰竭 — 鎮(zhèn)痛藥腎病、含馬兜鈴酸

33、成分中藥相關(guān)的腎病 腎小球或微血管性腎小球病 —微小病變、膜性腎病、紅斑狼瘡、HUS、血管炎腎小管-腎間質(zhì)疾病 — 急性腎小管壞死、急性腎小管間質(zhì)性腎炎 — 腎性尿崩癥、腎小管酸中毒、電解質(zhì)紊亂,AIN 的致病藥物種類,抗生素Penicillins Cephalosporins RifampinSMZ Vancomycin Erythromycin

34、 etc.非甾體類抗炎藥 Almost all agents利尿劑：Thiazides FurosemideElse：Antiulcer agents, Herbs etc.,,,病理特點(diǎn),病變位于腎間質(zhì)部位炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)水腫局灶腎小管病變?nèi)庋磕[形成腎小球及腎血管無(wú)明顯病變,臨床特點(diǎn),腎功能快速下降尿檢異常 ? 血尿 ? 輕度蛋白尿 （less than 1.5g/d）

35、 ? 無(wú)菌性WBC 尿或 WBC 管型 ? 嗜酸細(xì)胞尿 (不常見(jiàn))腎小管功能障礙,腎小管功能障礙,近端腎小管重吸收功能減退— 腎小管源性蛋白尿, 腎性糖尿, 氨基酸尿 遠(yuǎn)端腎小管功能障礙— 低滲尿, 酸化功能減退,用藥后2-60天發(fā)病，一般在1-3周內(nèi)可單獨(dú)或與NSAID共同致病常見(jiàn)發(fā)熱、皮疹、血/尿嗜酸細(xì)胞增加輕度蛋白尿，非少尿ARF多見(jiàn)病理腎間質(zhì)浸潤(rùn)細(xì)胞為單核、淋巴細(xì)胞、嗜酸

36、細(xì)胞，可見(jiàn)淋巴/上皮細(xì)胞肉芽腫停藥（或激素）治療有效，腎功能可完全恢復(fù),?-內(nèi)酰胺類抗生素致AIN特征,NSAID導(dǎo)致ARF的特征,機(jī)理 1、低血容量； 2、COX抑制使舒血管性前列腺素合成減少，導(dǎo)致腎內(nèi)血流量下降。易感因素 1、高齡 2、原有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或低血容量狀態(tài) 3、原有腎小球疾病或應(yīng)用ACEI類藥物,臨床特點(diǎn) 1、有易感因素患者與強(qiáng)力利尿劑聯(lián)用大多可使腎小球功能迅速下降，急性腎

37、衰發(fā)生率0.5-1% 2、大多在一周內(nèi)出現(xiàn)腎功能損害，與用藥劑量可能不相關(guān)，可伴有腎病綜合癥表現(xiàn)，全身表現(xiàn)不突出 3、病理表現(xiàn)呈多樣性 4、部分病人有慢性化趨勢(shì)（以往有用藥史）預(yù)防措施 1、避免或糾正易感因素 3、用藥前正確評(píng)價(jià)血容量狀態(tài)和腎功能,NSAID導(dǎo)致ARF的特征,AIN+NS,NSAIDs氨芐青霉素利福平鋰干擾素苯妥英鈉D-青霉胺,糖皮質(zhì)激素治療,多數(shù)人主張使用，使用指征停用藥物