drg在臺灣醫(yī)療支付改革中的應用

1、,,,,,,,DRG 制度,在臺灣支付改革中的應用,1,臺灣健康保險協(xié)會,蕭世槐 理事2016/12/09,,,,,,,,,,,,臺灣全民健康保險自1995年3月開辦后…..? 論量計酬(1995)? 小總額制– 牙醫(yī)總額控費(1998)– 中醫(yī)總額控費(2000)– 基層醫(yī)療院所總額控費(2001),????,論質(zhì)計酬(2002)醫(yī)院總額(2002)卓越計劃(2004)2006年推行DR

2、G支付制度,,加拿大、瑞典、,健保支付制度、支付基準、支付標準與支付制度改革,,,實施DRG的目的,(一) 抑制醫(yī)療費用上漲的速度,(二) 使醫(yī)護人員具有成本的概念, 避免過度診,療,(三) 加強醫(yī)院內(nèi)部管理，避免過度投資，提,高工作效率,一切都是為了…..,,,為什么要推動DRGs？,?病人：,?減少不必要檢驗、檢查、手術處置(治療中) 病床周轉(zhuǎn)率提高，減少急需住院者等待時 間(等候病床者),?家庭：,?減少不必要住院天數(shù)，紓

3、緩家庭照顧負擔,?醫(yī)護：,?不必要住院病人減少，工作負擔下降， 改善人力,吃緊之現(xiàn)象,?社會：,?病人提早回歸社會，減少社會勞動力損失,9,DRG支付系統(tǒng)重要內(nèi)涵DRG System,分類架構(gòu),支付原則,審查制度,(專業(yè)),(協(xié)商),(專業(yè)/行政),,,闌尾切除術費用支付之制度巡禮,數(shù)據(jù)源:臺大公衛(wèi)學院10,11,住院點數(shù),排除個案39.3%,大幅增加1. 拒收重癥或虧本之病人

4、2. 分次住院或轉(zhuǎn)門診3. 應轉(zhuǎn)院或不當轉(zhuǎn)院,1. 落在上下限件數(shù),2. 嚴重度改變3. >30天件數(shù),病患轉(zhuǎn)移監(jiān)控(可近性),成效測量,臺灣健保署DRGs監(jiān)控四大面向1. 提早趕病人,2. 定額與實際醫(yī)療點數(shù)的差異1. 減少必要服務2. 降低醫(yī)療品質(zhì)3. 門診、出院后照護,醫(yī)療效率監(jiān)控費用轉(zhuǎn)移監(jiān)控,DRG范圍60.7%,,DRGs只是

5、符合全民健康保險監(jiān)理指標的諸多手段之一一.效率,二.醫(yī)療質(zhì)量三.效果四.公平五.財務,全民健康保險,醫(yī)師病患照護醫(yī)事單位,護理健保制度,醫(yī)院目標設定與考慮,14,論量計酬（按服務項目付費）,總額預付,按服務單元付費,按DRG病種付費,論病例計酬（按單病種付費）,論人計酬按人頭付費,健康保險支付（控費）方式對醫(yī)院運營的影響——

6、支付方式對醫(yī)療行為及管理的影響高健?；鸸芾黼y度及風險醫(yī)院管理難度及風險醫(yī)療行為（過度/不足）低,健康保險支付（控費）方式,? 衛(wèi)生經(jīng)濟學評價,?藥品、耗材管理?降低成本，提高效率? 臨床路徑管理? 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,? 指針核算分解模型,? 醫(yī)療質(zhì)效評估體系? 成本核算體系

7、支撐?績效分配體系支撐? 信息系統(tǒng)支撐,DRGs支付體系變革下的科學管理體系,控制品質(zhì),規(guī)劃保障,,,,,DRGs支付方式改革主要影響1) 增加收入——成本控制2) 關注臨床路徑與指南,3) 加強質(zhì)量安全控制4) 注重衛(wèi)生經(jīng)濟學評價5) 關心同專業(yè)（病種）水平6) 促進新技術（藥品、材料）的研究應用7) 成為管理水平提升（學科發(fā)展）的內(nèi)在動力17,醫(yī)院運營

8、壓力空前增加,18,2016.4.22制表,本院支付定額現(xiàn)況公式=RW*SPR*(1+0.061+兒童加成),TwDRGs 版本對某三甲醫(yī)院給付之影響現(xiàn)行DRG支付定額公式=RW*SPR*(1+基本診療加成+兒童加成+CMI加成率+山地離島加成)(本院0) (本院0),DRG對醫(yī)院的影響與改變,Input

9、?人力?醫(yī)材?設備?管理,Output?住院天數(shù)?檢查?手術?藥品?伙食,Outcome?自然分娩無復雜性診斷?闌尾切除手術無復雜主診斷?白內(nèi)障切除術,FFS,DRG,HospitalOperation,PhysicianOrders,? Efficiency?,? Effectiveness?Fetter(1991).Defining the products of a hos

10、pital19,導入DRGs醫(yī)院因應對策,? 醫(yī)療照護服務1.個案疾病嚴重度2.個案管理的建構(gòu)3.醫(yī)療照護的強度4.病歷內(nèi)容的完整5.醫(yī)療質(zhì)量的確保,20,? 行政管理系統(tǒng)1.信息系統(tǒng)的輔助2.作業(yè)流程的檢討3.質(zhì)量指針的監(jiān)測4.疾病編碼的質(zhì)量5.申報資料的分析,,,深入了解健保署DRGs案件審查重點,?????,入院或主手術(處置)必要性診斷與處置之適當性診斷與處置編碼之正確性

11、住院范圍相關費用之轉(zhuǎn)移超過上限臨界值(Outlier)案件醫(yī)療費用之適,當性? 出院狀況是否穩(wěn)定? 醫(yī)療品質(zhì)之適當性,,,,建置適當?shù)腡w-DRGs管理機制,22,→維護醫(yī)療質(zhì)量及控制醫(yī)療成本,,,醫(yī)院必須善用出院準備服務,?妥適規(guī)劃病人出院準備服務,?減少個案再住院率及再急診率,? 2015年住院案件中,?再住院率6.9%，若下降0.1%，可造福2,500住院,人次，估計一年節(jié)省約1.7億,?再急診率2.6%，若下降0.1%，

12、可造福2,500住院,人次，估計一年節(jié)省約0.7億,依照臺灣衛(wèi)生福利部健康保險署測算之實際數(shù)據(jù)顯示…..,,,醫(yī)院必須進行財務風險分擔,? physician’s as a team leader in p’t care? 主治醫(yī)師可控部分? 績效工資的重設計,– PF分配原則的修正,24,數(shù)據(jù)源:臺灣醫(yī)療質(zhì)量協(xié)會,,,,,精益醫(yī)療,精實醫(yī)療(LeanHealthCare),三精醫(yī)療1.識別患者的價

13、值2.繪制價值流3.使價值流快速流動,1.排除浪費2.持續(xù)改善3.創(chuàng)造價值,4.以「患者需求」為中心的服務5.服務精益求精精誠醫(yī)療病人交往能夠有所為而精誠,,,未來支付制度改革的方向,27,(兼顧結(jié)構(gòu)面、過程面及結(jié)果面指標),(個案管理服務整合),(民眾監(jiān)督同儕制約),保險,人,特約,院所,保險對象,單病種付費,項目付費,項目付費,全民健保支付方式改革趨勢預測

14、項目付費,疾病組質(zhì),效付費人頭付費（論人計酬）總額預付,項目付費 DRGs付費人頭付費（論人計酬）DRGs付費總額控費,29,醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體,系的核心,控制成本,DRGs支付方式改革之控費核心,(Long-term Care),? 妥善居家及,臺灣健保署積極推動支付改革(1),完善照護,體系健康無縫接軌,子宮到墳墓健康促進與特殊保護(H

15、ealth promotion and Specialized Protection),? 提升健康意識? 鼓勵自我健康管理? 促進穿戴式裝置或健康促進之創(chuàng)新研發(fā),健康保險 (National Health Insurance )? 促進支付誘因轉(zhuǎn)換(健康導 急性后期照護 (Post Acute Care)向)? 提升整體照護 ? 持續(xù)性追蹤效率與質(zhì)量 照護

16、 安寧照護 (Hospice care)? 就醫(yī)信息之共 ? 實時性治療享 安排與醫(yī)療 ? 可能產(chǎn)生外 長期照護介入 圍效益? 完備次級照護系統(tǒng)輔助護理照護? 用藥安全提升? 詳盡慢性病個案管理及照護計劃,資訊云,臺灣健保署積極推動

17、支付改革(2),擴大前瞻性包裹支付及論質(zhì)支酬,鼓勵區(qū)域內(nèi)分級合作,是一手由「醫(yī)療產(chǎn)業(yè)+官+民」所主導的支付改革,提升支付效率及醫(yī)療質(zhì)量建立醫(yī)療質(zhì)量可比性提高專業(yè)自主及管理效率,規(guī)劃區(qū)域內(nèi)醫(yī)療合計畫促進各層級醫(yī)療院所合作提供連續(xù)性與與完整性醫(yī)療照護,管理策略及措施,朝向總額支付制度管理與執(zhí)行績效之路,穩(wěn)定點值(財務),醫(yī)療服務品質(zhì)確保,1.建立與醫(yī)界的管理平臺2.目

18、標點數(shù)管理3.分級審查措施4.持續(xù)辦理DRGs,1.醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)測2.質(zhì)量信息公開,1.醫(yī)療利用異常管理2.藥費支出的管理,3.異常專案管理4.加強違規(guī)查處5.急重癥及偏遠地區(qū)保障6.正確就醫(yī)觀念倡導異常管理用藥管理,,,,,門診,住院費用第1步：實施第1-5階段, 涵蓋約50%費,用第2步：迫使醫(yī)院實施更規(guī)范化醫(yī)療行為第3步：資源移轉(zhuǎn),分級醫(yī)療分級轉(zhuǎn)診提高經(jīng)濟性就診障礙,DRGs支付制度的后續(xù)

19、…..資源重分配醫(yī)院總額支付醫(yī)院總額支付,門診,住院費用,第1步：實施第1-5階段, 涵蓋約50%費用第2步：迫使醫(yī)院實施更規(guī)范化醫(yī)療行為第3步：資源移轉(zhuǎn),,,20XX年的分配會變成如何?,,,臺灣第一所私立醫(yī)學院,臺灣第一所私立醫(yī)學院創(chuàng)設附屬醫(yī)院南臺灣第一大的醫(yī)學教育與醫(yī)療體系臺灣第一：政府委托經(jīng)營醫(yī)院數(shù)量最多醫(yī)療體系,認識擁有４個臺灣第一的,高雄醫(yī)學大學,36,,高雄醫(yī)學大學附

20、設醫(yī)院,2015年 世界醫(yī)院排名第188位,? 臺灣第9位? 亞洲第27位? 世界第188位,? 全球有168個國家17,200家醫(yī)院納入評比,195760 床,1970300 床,1977383床,19861,200床,20031,668 床,1998高雄市立小港醫(yī)院,2010高雄市立大同醫(yī)院,2014高雄市立旗津醫(yī)院,高雄醫(yī)學大學醫(yī)療體系 現(xiàn)況1979年臺灣首次醫(yī)院評鑒通過4家一級教

21、學醫(yī)院：高醫(yī)、臺大、北榮、三總,2016高雄市立岡山醫(yī)院(籌建中),預計2019年底開38幕,,高雄醫(yī)學大學醫(yī)療體系病床規(guī)模、人力及業(yè)務量,39,?人力編制,,屏東醫(yī)院（二甲）,診所,全科醫(yī)師網(wǎng)廣圣醫(yī)院（二甲）大同醫(yī)院（三乙）,全科醫(yī)師網(wǎng)國仁醫(yī)院（二甲）岡山醫(yī)院（三乙）,全科醫(yī)師網(wǎng),全科醫(yī)師網(wǎng),多點執(zhí)業(yè)診所,多點,執(zhí)

22、業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所全科醫(yī)師網(wǎng)多點執(zhí)業(yè)診所多點執(zhí)業(yè)診所,財團法人私立高雄醫(yī)學大學醫(yī)療體系示意圖多點執(zhí)業(yè),診所小港醫(yī)院（三乙）中和紀念醫(yī)院(三甲),多點執(zhí)業(yè)診所多點執(zhí)業(yè)診所全科醫(yī)師網(wǎng)多點執(zhí)業(yè),多點執(zhí)業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所

23、多點執(zhí)業(yè)診所多點執(zhí)業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所,多點執(zhí)業(yè)診所多點執(zhí)業(yè)診所,高醫(yī)醫(yī)療體系 醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡,41,委托經(jīng)營3家急診支持4家山地偏遠地區(qū)支援4區(qū)1村,門診手術支援,49家小區(qū)醫(yī)療群19家3群專任支援13家,桃源區(qū),部立旗山醫(yī)院巿立大同醫(yī)院巿立旗津醫(yī)院巿立小港醫(yī)院,那瑪夏區(qū),茂林區(qū)拉芙蘭村(無醫(yī)

24、村)部立屏東醫(yī)院屏東縣牡丹鄉(xiāng)部立恒春旅游醫(yī)院,成功大學附設醫(yī)院,國泰綜合醫(yī)院,彰化基督教醫(yī)院部立澎湖醫(yī)院,慈濟綜合醫(yī)院,,迎向論人支付制度來臨,醫(yī)聯(lián),體,,,,,,(Bundling Payment),(Pay for Performance),臺灣健保署積極推動支付改革(3),醫(yī)療體系整合(System Integration),付,論質(zhì),計酬,結(jié)果面之測量(高效率),結(jié)果面之測量(中效率

25、),簡單結(jié)構(gòu)與過程面之測量(低效率),論量計酬,論人計酬論病例計酬,總額支 整付制度 合支,醫(yī)院運作,部份服務體系 全面體系整合,,,,,臺灣醫(yī)院參與的外部質(zhì)量指針系統(tǒng),臺灣臨床成效指標(TCPI)醫(yī)院持續(xù)性監(jiān)測指標,臺灣醫(yī)療質(zhì)量指針計劃(THIS)質(zhì)量績效量測指針(P4P),TPCI指針項目分類,每月提報146項指標,,

26、TCPI提供的功能-1,在線實時繪圖-管制圖,,TCPI提供的功能-2,同儕值報表實時下載,,TCPI提供的功能-3,一致性問卷-協(xié)助指標負責人了解指標之定義及正確收集方法,THIS介紹,? 臺灣本土性發(fā)展的醫(yī)療指針系統(tǒng)? 1999年– 衛(wèi)生署委托醫(yī)管學會進行– 發(fā)展臺灣醫(yī)療品質(zhì)指標系統(tǒng)? 2000年– 延續(xù)TQIS計劃并擴大醫(yī)院參與，以發(fā)展臺灣醫(yī)療照護質(zhì)量指針系列(Taiwan Health Ca

27、re IndicatorSeries,THIS)? 指標衡量構(gòu)面– 以結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果面衡量門診(17項)、急診(40項)、住院(56項)及加護病房(26項)的品質(zhì),每月提報73項指針項目,,P4P介紹? 逐步建立醫(yī)療質(zhì)量之績效量測指針? 藉由論質(zhì)計酬(P4P)方案之推動，落實醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善及全面提升。? 以整體質(zhì)量提升為目標，獎勵高質(zhì)量、拉拔落后者。,Pay forR

28、eporting,Pay forInfrastructure,Pay forPerformanceQuality,Value BasedPurchasing,每月提報25項指針項目,,指針項目-第一階段,,指針項目-第二階段,邁入質(zhì)量指針管理系統(tǒng)- E化時代,54,計劃類指標(P4P),評鑒相關指標(持續(xù)性監(jiān)測指標),部門別指標,全院性醫(yī)品指標,醫(yī)策會、學會指標(TCPI、THIS),JCI相關指標,指針管理系統(tǒng)