2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、全胃腸外營養(yǎng) (TPN)Total Parenteral Nutrition,1,,定 義,2,,TPN又稱靜脈高營養(yǎng),即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口,而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。,應用全腸外營養(yǎng)的準則,3,凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5-7天的病人,都是腸外營養(yǎng)的適應癥。目的:使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合,1、 TPN作為常規(guī)治療的一部分,,4,① 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)

2、;主要是小腸疾病,如腸外瘺、小腸切除>70%、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉等。② 大劑量放化療,骨髓移植病人,口腔潰瘍,嚴重嘔吐。③ 中重度急性胰腺炎。④ 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。⑤ 重度分解代謝病人,胃腸功能5~7天內(nèi)不能恢復者,如>50%燒傷,復合傷,大手術,膿毒血癥,腸道炎性疾病。,2、以下情況用TPN對治療有益,5,① 大手術:7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。② 中等度應激:7~10天內(nèi)不能進食。③ 妊娠劇

3、吐,超過5~7天。④ 腸道炎性疾病。⑤需行大手術,大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人,在治療前 7~10天予TPN。⑥炎性粘連性腸梗阻,改善營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術。 ⑦ 在7~10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。⑧ 大劑量化療病人。,3、 以下情況應用TPN價值不大,① 輕度應激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良,且胃腸功能10天內(nèi)能恢復者,如輕度急性胰腺炎等。② 手術或應激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復者。③ 已證實不能治

4、療的病人。,6,4、 以下情況TPN不宜應用,① 胃腸功能正常,適應腸內(nèi)營養(yǎng)者;②心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。③ 需要盡早手術,不能因TPN耽誤時間。④ 病人預后提示不宜TPN,如臨終期,不可逆昏迷等。,7,微量元素,電解質(zhì),脂溶性維生素,水溶性維生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN營 養(yǎng) 配 方,糖,TPN的組成-----碳水化合物,葡萄糖: □ 首選和主

5、要能量來源〔4kcal/g〕 □ PN中供能超過50%(一般為50-60%) □ 利用受胰島素調(diào)控;對于創(chuàng)傷應激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為4一10g糖加1個單位胰島素 □高濃度葡萄糖滲透壓高,對靜脈壁刺激性大,不能經(jīng)周圍靜脈輸入 □過量可致肝脂肪沉積,9,,TPN的組成-

6、----脂肪乳,高能物質(zhì),每克脂肪氧化產(chǎn)熱9.3kcal,提供20%~30%的非蛋白熱量,應激狀態(tài)可達50%;肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運具有重要作用,單脂肪乳劑為非蛋白能源時,可發(fā)生酮癥;,10,,腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪乳,1.應用PN的成人患者其營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。2.但對于有高脂血癥(甘油三酯>3.5mmol/L)或脂代謝障礙的患者,應根據(jù)患者的代謝情況決定是否應用脂肪乳,使用時充分權衡其可能的風險與獲益。

7、3.重度甘油三酯血癥(>4-5mmol/L),應避免使用脂肪乳。4. 脂肪乳在PN中的供能比例應根據(jù)患者的脂代謝情況決定,一般應占非蛋白熱量的20-50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方,可使用中長鏈脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。,11,,TPN的組成-----氨基酸,是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎需要量(0.8-1.0g/kg/d)TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱

8、量與氮之比為100~150:1 ,此時氨基酸利用最佳。,12,,13,外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量,TPN的組成-----谷氨酰胺,在組織中含量豐富,它是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質(zhì),為合成代謝提供底物,促進細胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差,目前應用二肽物質(zhì) (丙氨酰-谷氨酰胺),14,,腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南,常規(guī)腸外營養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺,長期TPN將導致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭,加重腸粘膜屏

9、障損害,甚至導致腸道細菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時,口服谷氨酰胺制劑吸收較差,可靜脈補充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽:常規(guī)用量為20~25g/d(含谷氨酰胺10~15g),由于其滲透壓:921mmol/L ,建議將該制劑加入全營養(yǎng)混合液(TNA)中輸注,15,,TPN 組成 ——水、電解質(zhì)和微量元素,是組織和體液的重要成分維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應激性維護各種酶的活性水份占成人體重的50%~70

10、%,一般成人每日生理需要量為30~40ml/kg/d,16,TPN的組成----微量元素,,17,,安達美,,TPN的組成----維生素,1.水溶性、脂溶性維生素。2.機體無水溶性維生素儲備。3.短期禁食(2-3周)不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,18,,TPN組成的優(yōu)點,全營養(yǎng)混合液(Total Nutrients Administration)三升袋:把各種營養(yǎng)液在體外預先混合在三升塑料袋內(nèi),再同時輸入。各營養(yǎng)素同時進入體內(nèi),各

11、司其職,最接近生理條件;避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用;高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注;避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應。,19,TPN 輸入途徑,1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈(PICC),技術性并發(fā)癥,①空氣栓塞插管時深吸氣或?qū)Ч苊摮觫趯Ч苷蹟?、大血管損傷操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高(太硬)③敗血癥導管或TPN液污染④血、氣胸及神經(jīng)損傷穿刺不當,誤入胸膜

12、腔,22,代謝性并發(fā)癥,①低血糖外源性胰島素用量過大,突然停輸高濃度葡萄糖。②高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快,內(nèi)源性胰島素不足或補充不夠。③肝功能損害葡萄糖超負荷致肝脂肪變性(未采用雙能源),23,代謝性并發(fā)癥,④電解質(zhì)紊亂,微量元素缺乏 胃腸減壓, 腸瘺致丟失過多,補充不足⑤必需脂肪酸缺乏 采用單能源,未補充脂肪乳劑⑥血清氨基酸譜不平衡 應用特殊氨基酸制劑⑦腸屏障功能減退

13、 腸道缺乏食物刺激,體內(nèi)谷氨酰胺缺乏,24,三升袋的配法,1、能量:體重*(20-25)Kcal/kg.d2、糖:Energy*(50%-70%)(1/2-2/3)1g糖對應4Kcal熱量3、脂肪:Energy*(30%-50%)(1/3-1/2,常規(guī)不超過1/2)1g脂肪對應9Kcal熱量。4、氨基酸:臨床上給的是AA(主要是復方氨基酸),肝病應該給支鏈AA,腎病有腎病AA   熱氮比

14、 非蛋白熱卡:氮=(100-150) :1 氮=氨基酸(g)÷6.25,三升袋的配法,5、Na:5-9g/d(生理需要量4.5g/天) 高血壓病人減量6、K:10%KCl 一般10ml為一支 應見尿補鉀,一般補的量為10%KCl 30-40ml/d ,低鉀時酌情多補。7、Vit:水溶性維生素(水樂維他,VitB和VitC) 10ml 一支/d 維他利匹特(VitA、D、E、K) 10ml一

15、支/d8、Mg:25%MgSO4 10ml/d,三升袋的配法,9、Ca:10%葡萄糖酸鈣 10ml/d10、P: 格列福斯10ml/d11、微量元素: 安達美(不含Mg)10ml12、中和量RI:非DM患者為1:6-10 , DM患者為1:2-4,根據(jù)監(jiān)測血糖調(diào)整胰島素用量。將以上成分按一定順序混合在一起加入三升袋中24小時之內(nèi)持續(xù)均勻輸完。,配制三升袋時注意事項,混合順序:電解質(zhì)、胰島素加入葡萄糖中;水溶性維生

16、素加入氨基酸中;脂溶性維生素加入脂肪乳中。將氨基酸、葡萄糖、鹽水加入三升袋后將脂肪乳加入三升袋內(nèi)。在此過程中應輕輕搖動三升袋,使袋內(nèi)的藥液充分混合均勻,混合應不間斷地一次完成。營養(yǎng)液中不要加入其他藥物; 營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用; 鈣劑應先加在葡萄糖液中,以免發(fā)生沉淀。加入氨基酸再次檢查袋內(nèi)有無沉淀,如確認無沉淀,再加入脂肪乳液體。 配好的營養(yǎng)液袋上寫明床號,姓名,配置時間。,脂肪乳氨基酸葡萄糖(卡文),,三升袋配方

17、普通外科術后,10%葡萄糖 1000ml50%葡萄糖 200ml30%脂肪乳 250ml8.5%樂凡命 750ml丙氨酰谷氨酰胺 100ml水樂維他 1支安達美

18、 10ml維他利匹特 10ml格利福斯(有機磷酸鹽) 10ml10%氯化鈉 80ml10%Kcl 40ml10%葡萄糖酸鈣 10ml25%硫酸鎂 10ml胰島素

19、 24u,,注:總液體量2470ml 非蛋白熱卡1475Kcal 蛋白質(zhì)64克(折合氮量 10.2克) Nacl = 8克 熱 :氮=144:1 糖 :脂=54:46 糖:胰島素=8:1,試配制腸外營養(yǎng)液,65歲老年男性患者,體重65kg,結腸癌根治術后第一天,復查肝腎功能正常,電解質(zhì)正常,目前輸液量有抗生素200ml,

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