胃腸營(yíng)養(yǎng) ppt課件

1、1,腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,2,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),碳水化合物————能量的主要來(lái)源脂肪————能量的主要貯存形式 蛋白質(zhì)————生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，構(gòu)成身體的主要成分電解質(zhì)微量元素維生素,3,碳水化合物,,,糖原貯存是相當(dāng)有限的，總重約 500 g，其中 200 g 是肝糖原，可以轉(zhuǎn)化成葡萄糖為身體利用，其余 300 g 是肌肉糖原，不能直接變成葡萄糖被身體利用，因此 24 小時(shí)的饑餓狀態(tài)就可把肝糖原耗盡。以后如仍無(wú)外源性碳水化合物補(bǔ)充，則骨

2、骼肌的蛋白質(zhì)分解為氨基酸，經(jīng)糖原異生途徑轉(zhuǎn)化成葡萄糖供給能量。,4,碳水化合物,,葡萄糖的氧化首先經(jīng)磷酸化后氧化成丙酮酸，然后丙酮酸進(jìn)入線粒體氧化脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)橐阴］o酶A，再經(jīng)三羧酸循環(huán)徹底氧化成二氧化碳和水并釋放能量。 丙酮酸在缺氧條件下可還原成乳酸，以后仍可氧化再生被徹底氧化利用。,5,脂肪,,6,蛋白質(zhì),人體蛋白質(zhì)由20種不同的氨基酸組成。12種為人體非必需氨基酸，8種為人體必需氨基酸，必須由外界提供氨基酸溶液除應(yīng)含有8種必需氨基

3、酸外，還應(yīng)包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸應(yīng)占到總供氮量的40％。全面平衡的氨基酸液更能為機(jī)體所利用。,7,消化吸收不良原因——腔內(nèi)原因（消化不良）,胰酶缺乏（１）胰腺功能不足：慢性胰腺炎、胰腺癌晚期（２）胃酸過(guò)多導(dǎo)致胰酶失活：胃泌素瘤膽鹽缺乏影響混合微膠粒的形成（１）膽鹽合成減少：嚴(yán)重而廣泛的肝實(shí)質(zhì)病變（２）腸肝循環(huán)受阻：膽鹽丟失增加（如克隆病、遠(yuǎn)段回腸切除）；膽汁排泄障礙（如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽道結(jié)石）（

4、３）膽鹽分解增加：小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，由于：①動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致腸道淤滯，如小腸假性梗阻、硬皮病等免疫系統(tǒng)疾?。虎诮馄十惓?dǎo)致腸道淤滯，如盲襻綜合征；③小腸污染，如胃-結(jié)腸瘺等。（４）膽鹽與藥物結(jié)合：新霉素、消膽胺、秋水仙堿等。食物和膽汁、胰液混合不勻：胃-空腸吻合術(shù)后、腸易激綜合征等。腸粘膜刷狀緣二糖酶缺乏：乳糖酶、蔗糖酶、海藻糖酶等缺乏。,8,消化吸收不良原因——粘膜異常（吸收不良）,１．粘膜表面面積減少：大段腸切除術(shù)后、胃結(jié)腸瘺、

5、短路手術(shù)后等。２．粘膜損害：熱帶脂肪瀉、乳糜瀉、寄生蟲(chóng)?。ㄋ{(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)病、圓線蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、姜片蟲(chóng)?。?、內(nèi)分泌病（糖尿病、甲亢、甲低、腎上腺皮質(zhì)功能低下）、低丙種球蛋白血癥、藥物（新霉素、秋水仙堿）等。３．粘膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙：葡萄糖-半乳糖載體缺陷、無(wú)β-脂蛋白血癥、胱氨酸尿、蛋氨酸吸收不良等。４．小腸壁浸潤(rùn)性病變或損傷，如Whipple病、淋巴瘤、克隆病、腸結(jié)核、小腸淀粉樣變、嗜酸細(xì)胞性腸炎等。,9,消化吸收不良原因——運(yùn)送異常（淋

6、巴或血流障礙）,１．淋巴管發(fā)育畸形：小腸淋巴管擴(kuò)張、遺傳性下肢淋巴水腫等。２．淋巴管阻塞：淋巴瘤、Whipple病、結(jié)核瘤等可導(dǎo)致。３．腸系膜血運(yùn)障礙：腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化或各種系統(tǒng)性血管炎等，可引起腸壁血供減少及微絨毛病變，造成吸收不良。,10,禁食時(shí)機(jī)體代謝的改變,正常成人一般每日約需能量1800kcal，由食物供給。禁食時(shí)，機(jī)體的代謝雖有降低，但仍需消耗能量。此時(shí)，機(jī)體只能動(dòng)用自身的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備。但體內(nèi)碳水化物的儲(chǔ)存很有限(肝糖原約

7、200g，肌糖原約300g)，蛋白質(zhì)在體內(nèi)都和一定的機(jī)能結(jié)構(gòu)相聯(lián)系，沒(méi)有單純作為能源儲(chǔ)備的機(jī)體蛋白。,11,禁食時(shí)機(jī)體代謝的改變,由于腦組織、神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎髓質(zhì)所需的能量幾乎都需由葡萄糖供應(yīng)。禁食24小時(shí)后，肝糖原即被耗盡，而肌糖原僅能被肌肉本身所利用。于是，體內(nèi)葡萄糖的來(lái)源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約需耗損蛋白質(zhì)75g。因此，在最初幾日內(nèi)，每日尿內(nèi)排出氮714～107lmmol(10～15g).,12,禁食時(shí)機(jī)體代謝的改

8、變,脂肪雖是機(jī)體最大的能源儲(chǔ)備，但機(jī)體需要一個(gè)過(guò)程才能利用脂肪供能。故禁食時(shí)間延長(zhǎng)后，腦組織等逐漸適應(yīng)于氧化酮體以代替葡萄糖作為能量的來(lái)源。蛋白質(zhì)的糖異生減少，從而降低了氮的耗損，故每日尿內(nèi)氮的排出可減至214～286mmol(3～4g)。體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗將對(duì)機(jī)體的功能和結(jié)構(gòu)帶來(lái)影響，出現(xiàn)體重下降、抵抗力減弱和肌無(wú)力等。,13,禁食時(shí)機(jī)體代謝的改變,在禁食的早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖100g，雖然供給的熱量很有限，僅l 5

9、70U(375kcal)，但能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，使每日尿氮的排出減至143～357mmol(2～5g)，而不是10～15g。補(bǔ)給葡萄糖還能防止脂肪代謝所產(chǎn)生的酮癥,14,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估——人體測(cè)量,體重體重變化 =（平時(shí)體重-實(shí)際體重）/平時(shí)體重×100%　         

10、 正常值     輕度    中度     重度   ─────────────────── 理想體重 80-90% 60-80%  <60%肱三頭肌皮折

11、厚度上臂肌肉周徑,15,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估——實(shí)驗(yàn)室檢查,正常值     輕度    中度     重度  ───────────────────白蛋白  35g/L  28～34g/L  21～27g/L ＜

12、21g轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l) 2.5～2.0 1.8～2.0  1.6～1.8 ＜1.6淋巴細(xì)胞總  ＞2000 1200-2000  900-1200 ＜900,16,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估——實(shí)驗(yàn)室檢查,氮平衡 ＝氮攝入－氮排出 ＝ {膳食或靜脈營(yíng)養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量（g） ——（尿中尿素氮+3）} / 6.25g  　  

13、;        正常值     輕度    中度     重度  ───────────────────氮平衡測(cè)試  ± -5～-10  

14、 -10～-15  ＞-15g,17,熱卡,當(dāng)患者熱卡缺乏時(shí)，無(wú)論其機(jī)體本身的內(nèi)源性或外源性蛋白質(zhì)，均將被利用作為熱卡的來(lái)源。及時(shí)給予足夠的非蛋白質(zhì)性熱卡（nonprotein calories），特別是同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖與脂肪（而不是單獨(dú)補(bǔ)充葡萄糖），將會(huì)減少患者的機(jī)體蛋白質(zhì)消耗，有助于將外源性氨基酸與氮質(zhì)合成蛋白質(zhì)。,18,熱卡,為了維持一般體重或理想體重（usual or ideal body weight, IBW

15、），每日需要的熱卡量約為30～35 kcal/（kgIBW）使體重輕度增加的熱卡需要量為40 Kcal/（kgIBW）如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時(shí)），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過(guò)負(fù)荷，也可導(dǎo)致諸多代謝并發(fā)癥,19,Harris-Benedict公式（HBE）,根據(jù)身高、體重、年齡與性別計(jì)算基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure, BEE）在臥床、無(wú)損傷與發(fā)熱因素情

16、況下：男性 BEE= 66.5 + 13.8×體重（kg）+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年齡（周歲）女性 BEE = 65.5 + 9.5×體重（kg）+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年齡（周歲）。實(shí)際能量消耗=BEE ×AF ×IF ×TFAF-活動(dòng)因素IF-損傷因素TF-體溫因素,20,液體,每日正常約需水分30ml/

17、kg每補(bǔ)充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充液體量。,21,蛋白質(zhì),一般胃腸道疾病患者每日攝取蛋白質(zhì)1.0—1.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，少數(shù)可能需每日2.0g/kg。輸注的氨基酸溶液必須滿足機(jī)體必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并取決于輸注的非蛋白質(zhì)熱卡數(shù)量。非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生的熱卡）與氮質(zhì)（克）之比以150:1為宜。,22,機(jī)體對(duì)熱卡及蛋白質(zhì)的需要量（每日）,熱

18、卡需要量 蛋白質(zhì)需要量 （kcal/kg) （g/kg）休息狀態(tài)（內(nèi)科患者）20-30, 0.8-1.1兒童生長(zhǎng)期 30～40 1.6～2.0中度應(yīng)激 30～40 1.1～1.6重度應(yīng)激 45～80 1.6～3.0,23,維生素,24

19、,電解質(zhì),每日每公斤體重靜脈用量mmolNa 1-1.4K 0.7-0.9Mg 0.04Ca 0.11磷酸鹽 0.15氯

20、 1.3-1.9,25,微量元素,每日靜脈用量Umol銅 8-24鐵 20錳 3-15鋅 38-100氟 50碘

21、 1.0鉻 0.2-0.4硒 0.4鉬 0.2,26,完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN),指通過(guò)靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法。它可提供足夠的熱量、氨基酸和各種必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，防止或減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗

22、，重建和恢復(fù)機(jī)體的無(wú)脂細(xì)胞群，促進(jìn)康復(fù)。還可使機(jī)體得到正常的生長(zhǎng)發(fā)育，氮正平衡，傷口愈合和體重增加。,27,TPN適應(yīng)癥,■ 無(wú)法從胃腸道正常攝食：如高位腸瘺、食管瘺、食管胃腸道先天畸形、過(guò)短小腸等。癌癥病人手術(shù)前后、放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重時(shí)也可應(yīng)用?！龃x旺盛：如燒傷、創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染等。,28,TPN適應(yīng)癥,■ 胃腸道需休息或吸收不良：如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、長(zhǎng)期腹瀉等。■ 特殊病例：如壞死性胰腺炎、急性腎功能衰竭、早期肝

23、硬變（后二者應(yīng)使用專為肝、腎功能不良病人設(shè)計(jì)的氨基酸配方）等?！鋈缡中g(shù)后或其它原因使病人處于消耗狀態(tài)（指熱量及氨基酸營(yíng)養(yǎng)不良）已超過(guò)10天，而短期內(nèi)尚無(wú)恢復(fù)口服營(yíng)養(yǎng)的可能，原則上也屬于適應(yīng)證。,29,不宜應(yīng)用TPN,輕度應(yīng)激／創(chuàng)傷而營(yíng)養(yǎng)不良且胃腸功能在10天以內(nèi)能恢復(fù)的病人：＜2O%的燒傷；輕型急性胰腺炎；輕度軟組織損傷等估計(jì)TPN應(yīng)用不超過(guò)5天。手術(shù)后／應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 胃腸道功能正常，能獲得足量的營(yíng)養(yǎng)。,30

24、,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑,(1)經(jīng)外周靜脈(2)中心靜脈插管經(jīng)頸外靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑插管至上腔靜脈經(jīng)股靜脈插管至下腔靜脈(3)經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈(PICC) 經(jīng)肘正中靜脈穿刺，經(jīng)貴要靜脈、肱靜脈和鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈結(jié)合了中心靜脈和周圍靜脈途徑的優(yōu)點(diǎn)，保留時(shí)間長(zhǎng),31,周圍靜脈TPN療法,可提供熱卡1 400～2 000 kcal/d適用于對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏患者進(jìn)行短期(1～2周)治療。本法要求患者必

25、須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。周圍靜脈可以耐受600～700 mOsm/L滲透濃度的溶液。高于此滲透濃度的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎,32,中心靜脈TPN療法,提供熱卡高達(dá)3 000～4 000 kcal/d。滿足其一日的生理需要。經(jīng)中心靜脈插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他營(yíng)養(yǎng)素的治療。輸注的碳水化合物為10%～50%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡25%，甚至高達(dá)50%,,33,T

26、PN營(yíng)養(yǎng)成分需要量,非蛋白熱卡總量： 根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算葡萄糖和脂肪提供熱卡比例：葡萄糖50——70%；脂肪乳劑30——50%按1g葡萄糖產(chǎn)生4Kcal ，1g脂肪乳產(chǎn)生9Kcal的熱量計(jì)算需要的葡萄糖和脂肪重量(g)，再根據(jù)所選制劑的濃度計(jì)算出各自的容量（ml）熱卡量能滿足基礎(chǔ)需要即可，若為增加體重可再增加500Kcal 過(guò)高的熱量供應(yīng)是有害的，“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的為促進(jìn)葡萄糖利用，可補(bǔ)充胰

27、島素.每8-10g葡萄糖補(bǔ)充1U胰島素脂肪乳每日輸注劑量成人不宜超過(guò)2.5g/kg，兒童不超過(guò)4g/kg。如僅為達(dá)到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需輸注脂肪乳2～3次，常每3日輸注10%脂肪乳500ml,34,TPN營(yíng)養(yǎng)成分需要量,氮量非蛋白質(zhì)熱卡（即由碳水化合物或脂肪產(chǎn)生的熱卡）與氮質(zhì)（克）之比以150:1為宜對(duì)于危重病應(yīng)激患者，需要增加，非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)之比可達(dá)到100:1為宜甚至更高多選用平衡氨基酸，根據(jù)疾病特點(diǎn)，

28、也可選用不平衡氨基酸，如肝安等,35,TPN療法,應(yīng)用全合一（AIO）技術(shù)混合配置在3L袋內(nèi)一天的營(yíng)養(yǎng)液最好在24h內(nèi)均勻輸入，最低應(yīng)在16h以上營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)始和結(jié)束應(yīng)逐漸增量和減量配置好的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在24h輸完 氨基酸和葡萄糖應(yīng)同時(shí)滴注，以保證氨基酸能為機(jī)體所充分利用，不致作為熱量被浪費(fèi)掉,36,臨床監(jiān)測(cè)的基本項(xiàng)目,(1)中心靜脈插管后檢察有無(wú)并發(fā)癥，應(yīng)攝X線片.(2)插入導(dǎo)管部位的皮膚應(yīng)每天更換敷料,并用碘制劑作局部處理。

29、(3)準(zhǔn)時(shí)正確的輸液速度，最好用輸液泵。(4)每2-7天測(cè)體重一次。(5)測(cè)上臂中點(diǎn)周徑及皮褶厚度，每二周一次，作血細(xì)胞檢查一周一次。(6)體溫、脈搏一日四次，血壓每天一次。(7)記出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。(8)使用臨床觀察表格，逐日填寫(xiě)。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，一般要有氮平衡，血漿蛋白，血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目。,37,TPN并發(fā)癥——與置管有關(guān)的并發(fā)癥,穿刺置管的并發(fā)癥：在采用深靜脈插管的過(guò)程中，可發(fā)生氣胸、血胸、水胸、臂

30、叢神經(jīng)損傷、空氣栓塞等。導(dǎo)管扭結(jié)或折斷等并發(fā)癥，應(yīng)給予注意。如能熟悉鎖骨下靜脈及其周圍組織的解剖和掌握正確的穿刺技術(shù)，一般可以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。,38,TPN并發(fā)癥——與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,高血糖如不掌握好單位時(shí)間內(nèi)輸入量，機(jī)體不能適應(yīng)，就可出現(xiàn)高滲利尿、脫水以至達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重程度。重要在于預(yù)防，只要調(diào)節(jié)好單位時(shí)間入量，并觀察臨床反應(yīng)如有無(wú)利尿，出入量平衡等并輔以實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)血、尿糖等，是可以發(fā)現(xiàn)高血糖的。,39,TPN并發(fā)癥——與代

31、謝有關(guān)的并發(fā)癥,低血糖撤去TPN時(shí)要逐漸或周圍靜脈輸?shù)葷B葡萄糖，以防止發(fā)生低血糖。由于目前脂肪乳劑的普及應(yīng)用，只有一半的熱卡來(lái)自葡萄糖，所以這一類并發(fā)癥的機(jī)會(huì)已明顯減少,40,TPN并發(fā)癥——與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,非酮性高滲性昏迷在血糖高達(dá)600-700mg/dl時(shí)可產(chǎn)生非酮性高滲性昏迷。高滲可使水從組織間隙、細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入血管內(nèi)，一方面細(xì)胞脫水，一方面造成高血容量和血液稀釋，高滲利尿把水排到體外。進(jìn)行性脫水的結(jié)果使細(xì)胞受到進(jìn)一步損害。首

32、先是神經(jīng)系統(tǒng)，易發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞抽縮以至死亡、神經(jīng)組織內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶和血栓形成等。高滲狀態(tài)并不少見(jiàn)，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒癥及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，TPN輸液太快，糖濃度相對(duì)過(guò)高時(shí)易于發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)停輸高滲糖，補(bǔ)充等滲鹽水和電解質(zhì)(如鉀)，應(yīng)用外源性胰島素等，還要注意低血糖的發(fā)生,41,TPN并發(fā)癥——與代謝有關(guān)的并發(fā)癥,肝功能異常和脂肪肝氨基酸中的某些分解產(chǎn)物對(duì)肝功能有損害，可發(fā)生TPN療程中轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及血清膽紅素升高等

33、在較長(zhǎng)期輸入過(guò)量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情況下可產(chǎn)生，故近來(lái)學(xué)者多不主張長(zhǎng)期由葡萄糖供給太高的熱量。長(zhǎng)期過(guò)量輸脂肪乳劑的結(jié)果亦可發(fā)生肝脂肪變性。但適量的脂肪乳劑有預(yù)防脂肪肝的作用。停止輸注后多能恢復(fù)正常,42,TPN并發(fā)癥——感染,感染的原因是由于導(dǎo)管系統(tǒng)以及營(yíng)養(yǎng)液的污染。導(dǎo)管系統(tǒng)可以是置管當(dāng)時(shí)操作不夠嚴(yán)格，也可以是在療程中護(hù)理不周所致。經(jīng)常經(jīng)導(dǎo)管加入藥物或經(jīng)導(dǎo)管取血增加了污染的機(jī)會(huì)，故應(yīng)視為禁忌。在治療過(guò)程中出現(xiàn)感染跡象和不明原因

34、的發(fā)燒或腹脹，應(yīng)時(shí)刻想到與導(dǎo)管和輸入物有關(guān)的可能性，應(yīng)檢測(cè)輸液瓶?jī)?nèi)殘?jiān)骷?xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，必要時(shí)拔出導(dǎo)管管作細(xì)菌培養(yǎng)。感染往往可以通過(guò)及時(shí)診斷得到控制。,43,完全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN),應(yīng)用原則：If the gut works,use it按成分可分為以下類別：(1)由結(jié)晶氨基酸等組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，不需經(jīng)消化便可吸收，愛(ài)倫多(Elental)即屬此類。(2)以水解蛋白等成份組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。經(jīng)少量消化過(guò)程便可吸收。(3)以完

35、全蛋白等組成的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。需經(jīng)消化過(guò)程后吸收，安素和能全素即屬此類。,44,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)—比靜脈營(yíng)養(yǎng)更符合生理,胃腸道吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈先輸送到肝臟，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)食物的機(jī)械刺激及其對(duì)消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要因素手術(shù)后或創(chuàng)傷后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，還可防止腸粘膜萎縮，預(yù)防創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)易于發(fā)生的腸道菌群移生，降低感染率空腸營(yíng)養(yǎng)管的安置有利于諸如吻合水腫、瘺、術(shù)

36、后胃功能性排空延遲綜合征的防治。對(duì)于術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)期營(yíng)養(yǎng)支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除術(shù)后等)，可起到安全保障作用,45,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),適應(yīng)癥：經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌胃腸道疾病 腸道疾病(炎癥性腸病、短腸綜合征、小腸淋巴管擴(kuò)張癥) 、肝臟疾病、胰腺疾病、腫瘤其他：手術(shù)前后、腎功能衰竭、先天性代謝缺陷病,46,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),禁忌證：小腸廣泛切除后空腸瘺嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)：麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等嚴(yán)重吸收不良,

37、47,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法,連續(xù)輸注：開(kāi)始一般用等滲液，速度為25-50ml/h?；蚰苣褪?，則增加速度，以每8-12小時(shí)遞增25ml/h的速度增加用量，然后增加濃度，速度和濃度不可同時(shí)增加，對(duì)不耐受者可將濃度和速度減至耐受水平，再逐漸增加，每次加量需有一定的適應(yīng)期。輸液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小時(shí)檢查滴速一次，滴注一般為每日16-24小時(shí)連續(xù)均速滴注，也有人采用夜間滴注法。腹脹、腹瀉、腹痛等并發(fā)癥較少，肺炎發(fā)生率較高，有報(bào)道

38、連用3天，半數(shù)患者發(fā)生肺炎,48,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法,間歇持續(xù)輸注：在持續(xù)勻速輸注期間有一定的間歇期，如連續(xù)輸注16-18h，停止輸注6-8h有助于保持胃液PH處于正常范圍，抑制上消化道細(xì)菌的生長(zhǎng)。其優(yōu)點(diǎn)為較連續(xù)輸注有更多的活動(dòng)時(shí)間，也有類似正常膳食的間歇時(shí)間,49,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸注方法,定時(shí)輸注：根據(jù)正常飲食時(shí)間，定時(shí)注入一定量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或每次200、400ml，每日6、8次；頂端位于胃內(nèi)。適于胃腸運(yùn)動(dòng)功能良好、神志清楚的非

39、機(jī)械通氣患者，優(yōu)點(diǎn)是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔但因腸內(nèi)容量限制，不適用于腸內(nèi)喂養(yǎng) ，對(duì)大多數(shù)危重患者不宜采用，返流、腹瀉及腹部痙攣性疼痛是常見(jiàn)并發(fā)癥,50,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,返流、誤吸與肺部感染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管移位與折返胃排空不良及腹脹胃液PH升高意識(shí)障礙呼吸道防御能力降低,51,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥(1)腹瀉：①同服治療藥物：抗生素治療改變了腸道內(nèi)的正常菌群，造成細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)而引起腹瀉。雷米替丁和其

40、他H2受體阻滯劑，因改變了胃酸而引起細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度和腹瀉。一些高滲性藥物也會(huì)引起滲透性腹瀉。②營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)小腸絨毛數(shù)目和高度減少，刷狀緣水平降低使小腸吸收力下降。血漿蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有確定的關(guān)系，對(duì)這類病人仍應(yīng)管飼。因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的存在有助于刺激酶的產(chǎn)生，并有助于腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性的維持。對(duì)病情嚴(yán)重的病例，可靜脈輸注白蛋白制劑以快速提高血漿白蛋白水平,52,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,③膳食因素：膳食

41、中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓都是引起腹瀉的原因。防止的措施是對(duì)乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人對(duì)高滲膳均有一適應(yīng)過(guò)程，一般早期應(yīng)以等滲液開(kāi)始 ④細(xì)菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。預(yù)防的方法有：無(wú)菌配制和輸注時(shí)避免污染。營(yíng)養(yǎng)膳配制后室溫下放置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。,53,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,(2)腹脹、惡心、嘔吐：①膳食的種類(高濃度、高脂含量)；②藥物(如麻醉劑)；③腸麻痹，胃無(wú)張力；④其

42、它疾病(如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病和迷切術(shù)后；⑤辦輸注溶液的濃度、速度和溫度；處理應(yīng)根據(jù)病人具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛?。?duì)冷液體加溫，逐漸增重，使腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程。這樣可能減輕或避免腹脹。,54,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,代謝并發(fā)癥 (1)高血糖癥：高血糖癥常見(jiàn)于接受高熱卡膳、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。老年病人由于糖耐量不足特別容易發(fā)生。管飼期間可每4-6小時(shí)檢查尿糖和酮體一次，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48小

43、時(shí)后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，由改為每12小時(shí)一次或停檢。如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療。,55,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,(2)高碳酸血癥：給高碳水化合物濃度的膳食喂養(yǎng)時(shí)，呼吸量、肺泡通氣和CO2產(chǎn)生增加，如肺功能不全時(shí)，高碳酸血癥易促發(fā)呼吸衰竭，防止方法是監(jiān)測(cè)肺功能狀況，減少碳水化合物用量。(3)電解質(zhì)平衡失調(diào)：引起的原因是體液不足或超負(fù)荷，大量電解質(zhì)從腎和胃腸丟失，膳食用量不足或過(guò)大。常見(jiàn)的有高鈉或低鈉血癥，高鉀或低鉀血癥，高磷與低磷血癥，低

44、鎂血癥等。營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)定期檢測(cè)，及時(shí)處理。,56,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管堵塞鼻咽食管和胃粘膜損傷及炎癥,57,特殊營(yíng)養(yǎng)底物,特殊營(yíng)養(yǎng)底物——起著非常重要的作用特殊營(yíng)養(yǎng)支持——含有特殊營(yíng)養(yǎng)底物的營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)——研究特殊營(yíng)養(yǎng)底物的藥理作用,58,特殊營(yíng)養(yǎng)底物——膳食纖維,來(lái)源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進(jìn)入大腸的多糖和極少數(shù)木質(zhì)素的總和可溶性：果膠、樹(shù)膠和植物多糖等不可溶性：纖維素、木質(zhì)素等生理

45、作用：維護(hù)腸結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)腸動(dòng)力、防止腹瀉和便秘、防止腸道細(xì)菌和毒素移位及腸源性感染,59,特殊營(yíng)養(yǎng)底物——膳食纖維,大多膳食纖維的生理作用是通過(guò)被細(xì)菌降解產(chǎn)生的短鏈脂肪酸介導(dǎo)的：增強(qiáng)結(jié)腸細(xì)胞的增殖代謝產(chǎn)能，提供結(jié)腸細(xì)胞所需的70%能量促進(jìn)結(jié)腸血流刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)胃腸激素的產(chǎn)生,60,特殊營(yíng)養(yǎng)底物——谷氨酰胺,屬條件必需氨基酸谷氨酰胺是小腸的主要能量來(lái)源，以維持消化道的正常功能谷氨酰胺不僅促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)，對(duì)增殖、分化也

46、有重要作用谷氨酰胺是胰腺外分泌功能的重要能量來(lái)源，也可能是內(nèi)分泌功能的重要能量來(lái)源,61,特殊營(yíng)養(yǎng)底物——谷氨酰胺,生理作用：腸道修復(fù)的最重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)防治胃潰瘍，緩解腹瀉、炎癥性腸病和短腸綜合征預(yù)防脂肪肝維持和支持谷胱甘肽的功能免疫細(xì)胞復(fù)制的必要原料促進(jìn)胰腺的生長(zhǎng)抗抑郁作用,62,特殊營(yíng)養(yǎng)底物,核苷酸——是RNA和DNA合成的前體物質(zhì)，在維持正常免疫功能中起重要作用生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子——促進(jìn)生長(zhǎng)、促進(jìn)蛋白質(zhì)的