檢驗(yàn)系外科營(yíng)養(yǎng)ppt課件

1、,外科營(yíng)養(yǎng),xx,★臨床營(yíng)養(yǎng)是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而發(fā)展起來(lái)的，可通過(guò)腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)提供生命所需的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)?！铿F(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持已不再是單純供給營(yíng)養(yǎng)的方法，而是已經(jīng)成為了危重病人治療中不可缺少的重要措施。,xx,xx,1.內(nèi)分泌及代謝變化 血糖下降，糖原分解增加，糖異生增加，脂肪水解增加2.機(jī)體組成的變化 水分丟失，脂肪分解，蛋白質(zhì)分解,饑餓時(shí)代謝變化,xx,1、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 創(chuàng)傷-下丘腦-交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮-胰島素分

2、泌減少，兒茶酚胺分泌增加。 2、機(jī)體代謝變化水鈉潴留，基礎(chǔ)代謝率增高糖利用率下降-高血糖，糖尿蛋白質(zhì)分解增加-尿氮排出增加-負(fù)氮平衡糖異生活躍，脂肪分解增加,創(chuàng)傷、感染后的代謝變化,xx,xx,xx,臨床指標(biāo),1、身高與體重身高——較恒定，可以估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需要量。體重——可以直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。體質(zhì)指數(shù) BMI = 體重（kg）÷身高 2（m 2 ）,xx,臨床指標(biāo),2、脂肪儲(chǔ)存 脂肪組織是機(jī)體

3、儲(chǔ)存能量的主要組織，可測(cè)量肱三頭肌皮膚褶折厚度來(lái)確定。測(cè)量方法：取尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點(diǎn)，以手指緊捏此處的皮膚及脂肪使其與肌肉分開(kāi)，以卡尺測(cè)量褶折的厚度（mm）。正常參考值：男性為8.3mm，女性為15.3mm。較正常減少35%-40%為重度營(yíng)養(yǎng)不良，25%-34%為中度，24%以下為輕度。,xx,臨床指標(biāo),3、肌肉儲(chǔ)存 可測(cè)量上臂肌肉周徑來(lái)判斷。測(cè)量部位：同上臂脂肪測(cè)量處。結(jié)果：臂肌圍（cm）=臂圍徑（cm）－肱三頭

4、肌皮膚褶折厚度（mm）×0.314,xx,xx,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),1、內(nèi)臟蛋白測(cè)定清蛋白：是最常應(yīng)用的指標(biāo)，但其周轉(zhuǎn)率慢，合成速度易受其他因素的影響，半壽期為21天，不能迅速顯示總體蛋白質(zhì)消長(zhǎng)的情況轉(zhuǎn)鐵蛋白：半壽期較短（8天），細(xì)胞外儲(chǔ)存量少（4mg），是一項(xiàng)較敏感的指標(biāo)前白蛋白：主要是視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，半壽期短，生物特異性高，但易受肝損害的影響纖維連接蛋白：對(duì)免疫抗體甚為重要，在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤情況下下

5、降，半壽期為2天，可作為短期監(jiān)測(cè)指標(biāo),xx,xx,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),2、免疫功能測(cè)定周圍血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：正常值為1500/mm3,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)下降。延遲型皮膚過(guò)敏試驗(yàn)：以結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗(yàn)，觀察其反應(yīng)。5種抗原全無(wú)反應(yīng)或部分反應(yīng)說(shuō)明有營(yíng)養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。特異性較差。,xx,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),3、氮平衡測(cè)定氮平衡可反映動(dòng)態(tài)蛋白質(zhì)分解和攝

6、入的平衡狀態(tài)，也可了解機(jī)體的代謝情況，并可監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果。氮平衡為零，表明機(jī)體蛋白的損耗與修復(fù)處于動(dòng)態(tài)平衡計(jì)算公式：氮平衡＝氮攝入量 [ 靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g）]－氮排出量（尿中尿素氮＋3g ） 3g代表經(jīng)皮和肺丟失的未測(cè)定的蛋白分解物。食物中蛋白質(zhì)每6.25g含1g氮。,xx,xx,xx,,1.正常成人一般每日約需能量7535kJ（1800kcal），每公斤體重需104.6kJ（25kcal）。人體內(nèi)可供作能量

7、貯備的物質(zhì)包括糖原、蛋白質(zhì)及脂肪。 （1）糖原的含量有限，僅能提供3795.6kJ（900kcal）能量，占每日正常需求量的一半。 （2）蛋白質(zhì)是以多種器官、組織組成成分的形式存在的，并沒(méi)有單獨(dú)作為能量的蛋白質(zhì)。肝糖原耗盡后有蛋白質(zhì)供能。 （3）脂肪是體內(nèi)最大的能源倉(cāng)庫(kù)，貯存量約15kg. （4）嚴(yán)重感染時(shí)患者基礎(chǔ)能量消耗是30-35kcal/（kg.d）2.每日人體所需要的能量，由食物供給。禁食24小時(shí)后，肝糖原即被耗盡，于

8、是體內(nèi)葡萄糖的來(lái)源轉(zhuǎn)由體內(nèi)蛋白質(zhì)的糖異生所供給，每日約耗損75g蛋白質(zhì)。 3.在禁食早期，如果每日從靜脈給予葡萄糖能夠明顯地減少蛋白質(zhì)的糖異生，節(jié)省蛋白質(zhì)。此外，補(bǔ)給葡萄糖還能防止脂肪分解產(chǎn)生的酮癥。,xx,成年人每日需要的熱量與氮量可粗略地按體重計(jì)算。正常狀態(tài)下所需的 熱量為105-125kj(25-30kcal) / kg 蛋白質(zhì)為1.0-1.5g / kg 熱氮比為522-627kj(125-150kcal)∶1g

9、,xx,xx,xx,全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition; TPN ）、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（total enteral nutrition; TEN ）：指病人所需的合理配比的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸外或腸內(nèi)供給。腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition; PN ）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition;EN ） ：指從腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充給病人的部分營(yíng)養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、糖、維生素和礦物質(zhì)等，均

10、系小分子營(yíng)養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。,xx,腸外營(yíng)養(yǎng),定義：指營(yíng)養(yǎng)底物從腸外，如靜脈、肌肉、皮下、腹腔等途徑供給，以靜脈為主要途徑，故腸外營(yíng)養(yǎng)也稱為靜脈營(yíng)養(yǎng)。如病人所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全經(jīng)腸外供給，則稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。,xx,腸外營(yíng)養(yǎng),強(qiáng)適應(yīng)征腸功能障礙 消化道梗阻、穿孔、大出血、 其它不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況重癥胰腺炎高代謝狀態(tài)的危重癥人嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良大劑量化療、放療或骨髓移植病人,xx,腸外營(yíng)養(yǎng),中適應(yīng)征

11、腸外瘺 炎性腸道疾病 大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人 重要臟器功能不全病人,xx,腸外營(yíng)養(yǎng),途徑：1、中心靜脈（腔靜脈）：具有管腔粗、血流量大的特點(diǎn)，輸入高滲液時(shí)對(duì)靜脈壁的刺激小，適用于靜脈置管時(shí)間長(zhǎng)，需輸入高濃度的液體?？山?jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)外靜脈、股靜脈置管，也可經(jīng)周圍靜脈（肘部頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈）中心靜脈置管（PICC）2、周圍靜脈：管徑細(xì)，血流小，只能輸入以等滲液為主的液體。,xx,外周

12、靜脈,,xx,PICC,,,xx,,中心靜脈置管,xx,,,xx,xx,xx,xx,,xx,,xx,,xx,腸外營(yíng)養(yǎng),靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液成分： 1、葡萄糖：是主要供能物質(zhì)，1g葡萄糖可提供4kcal熱量。是蛋白質(zhì)合成代謝必需的物質(zhì)，一般每分鐘每公斤能代謝3-5mg葡萄糖，而不需要增加外源性胰島素，但在應(yīng)激狀況下，葡萄糖耐量下降，糖的利用將受限制，所以在危重病人一般以1：6加用胰島素。,xx,腸外營(yíng)養(yǎng),靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液成分： 2、脂肪乳劑：

13、①所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供機(jī)體必須脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳劑對(duì)血管壁無(wú)刺激，副反應(yīng)??；④有利于脂溶性維生素的吸收；⑤無(wú)利尿作用，亦不自尿和糞中失去。一般脂肪乳劑的用量可占非蛋白質(zhì)能量的30-50%，亦即成人每日1~2g/kg為宜。,xx,腸外營(yíng)養(yǎng),靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液成分：3、復(fù)方氨基酸溶液： 是唯一提供生理性氮源的制劑。平衡型氨基酸是指制劑中含有血液中的各種氮基酸，且相互比例適當(dāng)。營(yíng)養(yǎng)支

14、持氨基酸混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸。必須強(qiáng)調(diào)氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之用。,xx,腸外營(yíng)養(yǎng),靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液成分：4、電解質(zhì)、維生素、微量元素： 鉀和磷是細(xì)胞內(nèi)的主要離子，在合成組織時(shí)，鉀和磷的需要量增加。每1000kcal營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀50mmol、磷8.33~13.9mmol；鎂7.5~10mmol/day；鈣2~5mmol/day；鈉125

15、~150mmol/day。在危重病人，電解質(zhì)的給予除按每日的需要量外，還應(yīng)考慮有無(wú)額外喪失、心、腎的功能，對(duì)有關(guān)的電解質(zhì)進(jìn)行增減。,xx,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),定義：指經(jīng)胃腸道用口服或管飼來(lái)提  供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,xx,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),優(yōu)點(diǎn)：維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)粘膜的機(jī)械屏障。維持腸道固有菌叢的生長(zhǎng)，保護(hù)粘膜的生物屏障。有助于腸道

16、正常分泌IgA，保護(hù)粘膜的免疫屏障。刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保護(hù)粘膜的化學(xué)屏障。刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過(guò)程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。,xx,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以整蛋白為主的制劑（非要素膳） ： 特點(diǎn)： 氮源為完整蛋白質(zhì)（酪蛋白或大豆蛋白）； 　　　　蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整； 　　　　低渣；　　　　 口感較好； 　　　　滲透壓較低 （ 320

17、mmol/l）； 　　適用于胃腸功能正常者 。 產(chǎn)品：瑞素、瑞高、安素、 能全力(整蛋白纖維型),xx,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑（要素膳） ：適用于胃腸道消化和吸收功能不良者。 特點(diǎn)： 無(wú)需消化或稍加消化直接吸收（乳清蛋白水解物）； 無(wú)渣； 　 口感差； 　 滲透壓 470-850mmol/l易腹瀉或腹脹； 　　 適用于胃腸道消化 吸收功能

18、不良者如短腸綜合征，廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎。 產(chǎn)品：維沃、愛(ài)倫多、百普力(短肽型),xx,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑口服鼻胃管鼻空腸管胃造口手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)腹腔鏡胃造口腸造口手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ)腹腔鏡腸造口,xx,xx,經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ——內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造瘺(PEG),適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。,xx,xx,x

19、x,xx,xx,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治,1.技術(shù)性并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。包括穿刺致肺損傷，產(chǎn)生氣胸；穿刺致血管損傷，產(chǎn)生血胸、縱隔血腫或皮下血腫；神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等?？諝馑ㄈ亲顕?yán)重的并發(fā)癥。,xx,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治,2.代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足：血清電解質(zhì)紊亂；微量元素缺乏；必需脂肪酸缺乏。,xx,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治,糖代謝紊亂：高血糖、非酮性高滲性昏迷、低血糖；肝功能損傷（肝脂肪變性）—葡萄糖超負(fù)荷

20、。,xx,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治,腸外營(yíng)養(yǎng)本身并發(fā)癥：膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成——膽囊收縮素分泌減少；淤膽和肝酶升高—葡萄糖超負(fù)荷、胃腸道曠置、谷氨酰胺消耗；腸萎縮和腸道屏障功能障礙—腸源性細(xì)菌易位；,xx,腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治,3.感染性并發(fā)癥主要是導(dǎo)管性膿毒癥。臨床表現(xiàn)：①突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱；②拔管前寒戰(zhàn)、高熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；③導(dǎo)管拔除后8-12小時(shí)發(fā)熱漸退；④導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致。預(yù)防（無(wú)菌操作、避免多用

21、途操作、全封閉輸液系統(tǒng)、導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范）,xx,xx,1、誤吸常見(jiàn)于虛弱、昏迷的病人及有食道反流者。預(yù)防措施：注意喂養(yǎng)管的位置及灌注速率，采取床頭抬高300、避免夜間灌注、檢查胃充盈程度及胃內(nèi)殘留量等措施，均有助于防止誤吸。胃內(nèi)殘留量超過(guò)100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸入。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治,xx,2、腹脹、腹瀉在EN中最常見(jiàn)。與輸注速度及溶液濃度有關(guān)，與溶液的滲透壓也有關(guān)。輸注太快是引起癥狀的主要原因。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的