靜脈營養(yǎng) ppt課件

1、一、營養(yǎng)需要新生兒對能量的需要如兒童一樣可分為5個方面：基礎(chǔ)代謝、生長發(fā)育、活動、排泄損失和食物特殊動力作用，其中基礎(chǔ)代謝所需熱量約50kcalkg.d。早產(chǎn)兒所需總熱量相對要更高些，在恢復(fù)期可達到120～150kcalkg.d。因早產(chǎn)兒多需“追趕性生長”達到胎兒宮內(nèi)生長速度，以彌補宮外生長遲緩所致的新生兒后期生長發(fā)育不良。無論足月兒或早產(chǎn)兒，在寒冷損傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時應(yīng)增加熱能供給，以補充額外的能量損失。在調(diào)配營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮

2、主要供能營養(yǎng)素蛋白質(zhì)、脂肪和葡萄糖之間的比例，尚須注意必需氨基酸、必需脂肪酸的種類和數(shù)量，以達到優(yōu)質(zhì)供能，并注意維生素和礦物質(zhì)的補充。二、胃腸道營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)，EN）1.經(jīng)口喂養(yǎng)：新生兒能經(jīng)口進食者應(yīng)積極經(jīng)口喂養(yǎng)，對保持消化系統(tǒng)生理功能有極大好處。能直接吸吮母乳者可按需哺乳，不能直接喂養(yǎng)者可讓母親擠出奶汁，以滴管、小匙喂入；無母乳者可選用各種配方奶喂養(yǎng)。2.飼管喂養(yǎng)：不能經(jīng)口喂養(yǎng)但胃腸道消化吸收功能尚好者如早產(chǎn)兒吸吮吞咽功能不協(xié)調(diào)、口咽

3、部畸形、上呼吸機、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致昏迷的患者可采用飼管法喂養(yǎng)。（1）胃管法：又分為間歇胃管法和持續(xù)胃管法。持續(xù)胃管法適用于間歇胃管法易引起嘔吐、返流、呼吸困難或缺氧癥狀者，特別是極低出生體重兒。如胃管入量的熱卡不能滿足營養(yǎng)需要，可加用部分胃腸道外營養(yǎng)（PPN）。（2）腸管法：常用于極低出生體重兒，胃排空時間過長，或用胃管法易引起返流、呼吸困難者。此法優(yōu)點是減少嘔吐和吸入，但置管時間過長可引起局部腸粘膜壞死甚至腸穿孔，所以應(yīng)用時要經(jīng)常檢

4、查插管位置和腹部體征，插管時間不宜太長。3.腸內(nèi)營養(yǎng)的奶方選擇：首選母乳喂養(yǎng)。但早產(chǎn)兒單純母乳喂養(yǎng)不能滿足蛋白質(zhì)和多種營養(yǎng)素的需求，應(yīng)采用母乳母乳強化劑的方式喂養(yǎng)；不能使用母乳喂養(yǎng)者可使用早產(chǎn)兒院內(nèi)配方出院后配方奶；嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受或牛奶蛋白過敏者可選用其他特殊配方如深度水解蛋白配方、氨基酸配方、無乳糖配方。反復(fù)發(fā)作呼吸暫停、嚴(yán)重胃食管返流的早產(chǎn)兒應(yīng)慎用或不用飼管法喂養(yǎng)，先采用靜脈營養(yǎng)法，待病情穩(wěn)定后再逐漸改用PPN然后過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。不

5、能經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒也應(yīng)經(jīng)常用棉簽、乳頭等刺激口腔，提倡對早產(chǎn)兒早期進行“非營養(yǎng)性吸吮”（即給予安慰奶嘴刺激）；并推廣對極低出生體重兒使用微量喂養(yǎng)法（MEF）；非營養(yǎng)性吸吮和MEF可以鍛煉早產(chǎn)兒吸吮能力，協(xié)調(diào)其吸吮、吞咽和呼吸運動，還可促進胃腸道蠕動和結(jié)構(gòu)功能發(fā)育成熟，有助于早日過渡到正常喂養(yǎng)。對早期胃腸道營養(yǎng)的新生兒尤其早產(chǎn)兒應(yīng)記錄每次喂奶量、回抽殘奶量、胃液性狀，有無嘔吐、腹脹、呼吸暫?；蚯嘧铣霈F(xiàn)，必要時做大便潛血試驗，陽性者應(yīng)暫

6、停喂奶1～2次；如發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，需立即停止胃腸道營養(yǎng)，改為全胃腸道外營養(yǎng)。三、胃腸道外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)，PN）由靜脈通道供給所需的全部營養(yǎng)，包括水分、氨基酸、葡萄糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)及微量元素，以滿足機體新陳代謝所需，稱為全胃腸道外營養(yǎng)（TPN），即全靜脈營養(yǎng)。如僅由靜脈補充部分營養(yǎng)以彌補經(jīng)胃腸道攝取熱卡的不足，稱為部分胃腸道外營養(yǎng)（PPN）。因危重患兒所需能量較正常小兒高，過去曾將TPN稱為靜脈高營養(yǎng)（hyperalimen

7、tation），現(xiàn)已摒棄這一說法。1TPN的適應(yīng)證與禁忌證⑴適應(yīng)證：新生兒先天性畸形手術(shù)前后，特別是先天性消化道畸形如食道氣管瘺、臍膨出、膈疝、短腸綜合征；壞死性小腸結(jié)腸炎；重度營養(yǎng)不良；早產(chǎn)兒、低體重兒有反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重胃食道返流、胃排空障礙、喂養(yǎng)困難喂養(yǎng)不耐受，或有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)并發(fā)癥等。⑵禁忌證：TPN無絕對禁忌證，但有如下情況者應(yīng)慎用或不用：肝腎功能嚴(yán)重不良、轉(zhuǎn)氨酶顯著增高或BUN明顯增高超過正常值2倍以上，嚴(yán)重代謝性酸中毒未糾

8、正前，重癥感染并感染性休克，循環(huán)衰竭未擴容糾正前。2TPN的實施途徑⑴外周靜脈：通過周圍靜脈滴注或輸注營養(yǎng)液，為常規(guī)方法，簡便安全，不需特殊器械與技術(shù)，較少發(fā)生全身繼發(fā)感染。但經(jīng)外周靜脈TPN時輸注液濃度不能太高（滲透壓需較低），即使全日24小時輸注也難以提供足夠熱卡，且靜脈炎發(fā)生率較高，某些液體如鈣液滲漏后還可導(dǎo)致局部組織壞死。⑵中心靜脈：適用于需TPN2周以上或使用高滲溶液時。剛出生的新生兒可由臍靜脈斷口處直接置管，也可經(jīng)皮穿刺入外

9、周靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。中心靜脈可作高滲營養(yǎng)液輸注，需為機體提供大量液體和高熱卡時尤為適用。但中心靜脈置管技術(shù)操作水平要求較高，特制的硅膠導(dǎo)管價格昂貴，有發(fā)生靜脈血栓或感染的可能，因此在穿刺置管術(shù)及術(shù)后局部護理時應(yīng)強調(diào)無菌操作和嚴(yán)格消毒。3TPN期間熱卡、液量及各種營養(yǎng)素的供給⑴熱卡：最初（生后早期）使用TPN時，熱卡可先按基礎(chǔ)代謝能量計算，約50～60Kcalkg.d。若需較長時間進行TPN，特別是極低出生體重兒（BW50

10、%。TPN期間應(yīng)每日或隔日稱體重，以能維持或恢復(fù)正常體重的合理增長而又無不良反應(yīng)為最佳供能水平。⑵液量：新生兒補液量依胎齡、體重和日齡不同而有較大差異，一般生后頭3天給液量較低，約為60～80mlkg.d后期則可達120～150mlkg.d。極低出生體重兒因細胞外液丟失較多，所需液量比足月兒多。早產(chǎn)兒體表面積相對大，常置于開放式幅射熱暖床或接受光療，不顯性失水增加可多達30～50%，應(yīng)增加液體供給。但過多過快輸入液體可導(dǎo)致水腫、動脈導(dǎo)管

11、開放等不良后果，需根據(jù)患兒具體情況隨時調(diào)整液量和輸液速度。TNP期間應(yīng)定時監(jiān)測患兒體重、皮膚彈性、末梢循環(huán)、血壓、心率，注意有無浮腫、呼吸急促、心跳加快等異常情況出現(xiàn)，并檢測尿量、尿比重、尿滲透壓、血生化、血滲透壓、紅細胞壓積等；有條件應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓，對指導(dǎo)液體供應(yīng)有重要意義。⑶葡萄糖：葡萄糖是TPN中主要的碳水化合物，提供大部分非蛋白熱卡。其利用率高，本身及其代謝物均可被機體直接利用，與其他營養(yǎng)素及絕大多數(shù)藥物無配伍禁忌。經(jīng)周圍靜脈

12、輸注最大濃度為13%，經(jīng)中心靜脈輸注濃度可達20～25%。機體對葡萄糖的輸注濃度和速度有不同的耐受水平，同樣的濃度和速度對某些小兒僅維持正常血糖而另外一些患兒卻發(fā)生高血糖、醫(yī)源性糖尿。早產(chǎn)兒、嚴(yán)重感染等常因胰島素分泌不足或受體減少而致葡萄糖不能有效利用，輸注過快或濃度偏高時易發(fā)生高血糖、高滲血癥，時間長了會引起肝脂肪變。對存在通氣障礙的呼吸系統(tǒng)疾病患兒，葡萄糖氧化增加呼吸商而容易發(fā)生高碳酸血癥。輸注葡萄糖的速度一般不超過6～8mgkg.

13、min，極低出生體重兒常需從4～6mgkg.min開始。TPN期間應(yīng)每日監(jiān)測血糖、尿糖、血氣，調(diào)節(jié)輸注速率以保持血糖在5～7mmolL左右，尿糖～，碳酸氫根基本正常。⑷氨基酸：氨基酸是TPN時氮的主要來源，維持正氮平衡是兒童生長發(fā)育正常的基本保證。新生兒尤其早產(chǎn)兒肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，除給予必需氨基酸外還要供應(yīng)半必需氨基酸或條件必需氨基酸，如早產(chǎn)兒缺乏合成酪氨酸、羥脯氨酸、半胱氨酸等非必需氨基酸的酶，因此這些氨基酸不能從必需氨基酸轉(zhuǎn)變，而

14、它們對早產(chǎn)兒的組織生長修復(fù)很有幫助。氨基酸主要參與機體的細胞生長、組織修復(fù)以及激素、酶、抗體等重要物質(zhì)合成，但在機體能量供給不足時不能被有效利用，僅作為能源被消耗，產(chǎn)熱與葡萄糖相近。故在輸注氨基酸液時一定要保證其他主要供能物質(zhì)如葡萄糖、脂肪的供給，以免造成浪費。新生兒的氨基酸需要量為2.5～3.5gkg.d，胎齡越小的早產(chǎn)兒其蛋白質(zhì)需要量越高。目前國際上積極的營養(yǎng)治療提倡在生后第1天就給早產(chǎn)兒靜脈輸注氨基酸，文獻報道自0.5～3.0gk

15、g.d不等，數(shù)天內(nèi)達到標(biāo)準(zhǔn)供給量；同時給非蛋白熱卡70～90kcalkg.d。此法可明顯減少早產(chǎn)兒負氮平衡和宮外生長遲緩的發(fā)生，且多中心研究報道并無對腎功能的明顯影響。有嚴(yán)重肝腎疾病、先天性代謝缺陷病等應(yīng)減少氨基酸輸入量，以免造成氮質(zhì)血癥和高氨血癥。應(yīng)用氨基酸過程中常規(guī)監(jiān)測體重、身長、頭圍，血氣、BUN、血漿蛋白及血氨等，有條件者應(yīng)測定血及尿中的氨基酸含量及氮增長率。⑸脂肪：必需脂肪酸是維持血小板和免疫系統(tǒng)正常功能、以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整

16、所需的營養(yǎng)物，并在保護皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進傷口愈合等方面起重要作用。TPN中使用的脂肪乳以較小容積提供大量熱卡，有利于滿足機體需能及氮貯存。脂肪乳另一優(yōu)點是低滲透壓，二氧化碳產(chǎn)生少，對血管內(nèi)皮有保護作用，與其他營養(yǎng)液一起輸入，能較長時間保持靜脈暢通。目前積極的營養(yǎng)策略主張生后24小時即可在TPN加入脂肪乳，用量從0.5～1.0gkg.d開始，每1～2天增加0.5～1gkg，總量不大于3.0～3.5gkg.d。為避免相關(guān)合并癥，

17、脂肪乳輸注時間應(yīng)長，每日不少于16小時，最好用輸液泵全日勻速給予。目前已有新一代含50%中鏈脂肪酸（MCT）的脂肪乳劑，具有快速清除率，無需肉毒堿轉(zhuǎn)運而直接通過線粒體膜進行β氧化，氧化迅速及碳鏈不延長，不在肝與脂肪組織蓄積，可增進氮貯留。所以對危重患兒及相對缺乏肉毒堿的早產(chǎn)兒應(yīng)用含MCTLCT的脂肪乳劑更為安全，能更好地提供能量、促進生長發(fā)育而較少影響肝膽功能。患兒有嚴(yán)重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、出血傾向、血小板50～100109L

18、、高膽紅素血癥及血液透析時慎用或禁用脂肪乳劑。肝素有明顯降低甘油三脂作用，可作為清除因子使用以減少合并癥。⑹電解質(zhì)、維生素與微量元素：TPN期間必須注意電解質(zhì)的合理補充，鈉、鉀按每日生理需要量計算加入營養(yǎng)液中，但營養(yǎng)液中鈣磷濃度過高易發(fā)生沉淀，常需另外單獨補充輸注鈣溶液。多種復(fù)合維生素加入營養(yǎng)液可促進能量物質(zhì)的充分利用，并可預(yù)防維生素缺乏癥。由于體內(nèi)微量元素儲存很少，TPN中應(yīng)加微量元素，如果TPN只用1～2周，或用部分靜脈營養(yǎng)時只需加

19、鋅；長時間TPN需補充多種微量元素如鉻、碘、銅、鎂、硒等，目前已有市售復(fù)合劑如安達美。4全合一營養(yǎng)液輸入方式的應(yīng)用傳統(tǒng)的TPN將三大營養(yǎng)素分別輸注，需多條輸液通道同時進行或相繼輸入，前者須應(yīng)用2條以上靜脈通道，實施困難，后者則不符合機體正常代謝要求。目前已推廣使用“全合一”（AllinOne）營養(yǎng)液輸注法，即將葡萄糖、氨基酸和乳化脂肪一齊混合配伍進行輸注。這種方式的優(yōu)點有：①一次性在無菌條件下配制，減少污染機會；②提高營養(yǎng)效果，因氨基酸

20、與非蛋白熱卡同時輸入，可提高氮利用，有助于蛋白質(zhì)合成；③減少并發(fā)癥發(fā)生，如高血糖和或肝損害；④簡化護士操作，便于護理。使用全合一輸注法的關(guān)鍵是維持營養(yǎng)液的穩(wěn)定性，其中最重要的是脂肪乳劑的穩(wěn)定性（如脂肪顆粒完整、油水不分層等）。缺點：配制后不能更改配方5實施PN期間的監(jiān)護TPN期間應(yīng)定時測量體重、身長、頭圍、皮下脂肪厚度、上臂圍等重要生長發(fā)育指標(biāo)；但早期營養(yǎng)物質(zhì)不足時尚未導(dǎo)致生長發(fā)育障礙，對指導(dǎo)PN意義不大，此時測定血中營養(yǎng)素含量及其代謝

21、產(chǎn)物來評定患兒營養(yǎng)狀況及調(diào)整PN實施方案更為可靠。6PN的合并癥及處理PN的應(yīng)用過程中可能發(fā)生各種并發(fā)癥，大致可分為代謝紊亂、感染和損傷3類。⑴代謝紊亂：高血糖及高滲狀態(tài)、低血糖；高脂血癥、脂肪超載綜合征及脂肪乳急性反應(yīng)；高氨基酸血癥和高氨血癥；代謝性酸中毒；電解質(zhì)紊亂；維生素或微量元素缺乏或不足。此外還有與TPN相關(guān)的膽汁瘀積癥（PNAC），等等。定期監(jiān)測各項生化指標(biāo)，及時調(diào)整PN方案，可避免絕大部分與代謝相關(guān)的并發(fā)癥。⑵感染：引起感

22、染的原因主要有：①導(dǎo)管相關(guān)性感染（深靜脈插管及輸液裝置）；②營養(yǎng)液污染；③無菌操作技術(shù)不正規(guī)。TPN期間應(yīng)定時查血白細胞及分類C反應(yīng)蛋白（CRP）明顯升高正常2倍有診斷意義，必要時作血病原體培養(yǎng)。疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染存在時即應(yīng)拔除導(dǎo)管、剪送末端行細菌培養(yǎng)并加用敏感抗生素2～3周。⑶損傷：中心靜脈插管技術(shù)不當(dāng)可引起各種損傷，應(yīng)強調(diào)插管時仔細耐心、操作輕柔，插管后經(jīng)X線攝片證實管末端在正確位置、心肺和置管附近部位無異常，方可開始輸注并避免人為

23、損傷。四、早產(chǎn)兒EUGR的營養(yǎng)策略我國早產(chǎn)兒成活率逐年上升，但由于宮內(nèi)營養(yǎng)儲備少、生后早期生活能力差且多有能量及各種營養(yǎng)素的供給不足、加之各種并發(fā)癥的影響，常導(dǎo)致其生長發(fā)育落后。許多早產(chǎn)兒在出院時存在累積營養(yǎng)缺乏及隨之而來的生長不良，即宮外生長遲緩（EUGR），這已成為早產(chǎn)兒研究領(lǐng)域的一個新熱點。大量研究證實EUGR患兒在嬰幼兒期體重、身長和頭圍增長較差，這種生長發(fā)育遲緩與遠期體格生長不良、大腦發(fā)育不全及精神運動發(fā)育遲緩、骨代謝障礙、語

24、言困難認(rèn)知能力較差等智力問題均密切相關(guān)，而不合理的過度營養(yǎng)又可造成遠期代謝綜合征的高風(fēng)險。因此，了解與EUGR發(fā)生的相關(guān)因素，探討如何避免EUGR，早期積極合理應(yīng)用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)，對于減少EUGR的發(fā)生、促進早產(chǎn)兒正常生長發(fā)育，具有重要的臨床意義。防治EUGR的主要措施包括：1.預(yù)防與處理與EUGR相關(guān)的高危因素；2.合理應(yīng)用院內(nèi)院外營養(yǎng)治療技術(shù)（分為不同階段、根據(jù)個體化情況制定的營養(yǎng)方案）；3.做好早產(chǎn)兒出院后的回訪和營養(yǎng)指導(dǎo)。五

25、、總結(jié)綜上，有效的新生兒營養(yǎng)治療策略包括以下幾個方面：1.優(yōu)化蛋白質(zhì)能量供應(yīng)――準(zhǔn)確評估蛋白質(zhì)能量需求，注意營養(yǎng)供給不足或過度；2.優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時間和目標(biāo)――盡早開始，規(guī)范性加量，盡快達到全腸道喂養(yǎng)；3.個體化供給營養(yǎng)素――根據(jù)患兒胎齡、生長和疾病情況供應(yīng)，注意有無消化吸收障礙；4.依靠NST和營養(yǎng)指南――建立符合我國新生兒特點的營養(yǎng)治療方案并加以推廣應(yīng)用；5.團隊合作長期隨訪研究－－多學(xué)科治療隊伍對結(jié)局有積極影響，是新生兒營養(yǎng)支