新生兒胃腸外營養(yǎng)

1、1,新生兒胃腸外營養(yǎng),,2,概 述,胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenous nutrition）全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）部分胃腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition,PPN）,3,適應(yīng)證,極度衰弱兒，如新生兒重度窒息或重度昏迷不能鼻飼者；呼吸窘迫綜合征或支氣管肺發(fā)育不良患兒；極低體重兒且無吸

2、吮能力者；壞死性小腸結(jié)腸炎；短腸綜合征；,4,適應(yīng)證,遷延性及難治性腹瀉；嚴(yán)重的新生兒消化道畸形手術(shù)后（臍突出、腹裂、消化道瘺管、腸扭轉(zhuǎn)）；重大手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)后的支持療法；新生兒破傷風(fēng)而鼻飼有困難者；大面積燒傷。,5,禁忌證,患嚴(yán)重敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎等的新生兒，應(yīng)在使用抗生素等治療，使病情穩(wěn)定以后才考慮使用；代謝性酸中毒（PH<7.25）必須在糾正后才能應(yīng)用；循環(huán)衰竭、肝腎功能不全，尿素氮在12.9mmo

3、l/L(36mg/dl)以上者；,6,禁忌證,嚴(yán)重缺氧、血膽紅素在170～200μmol/L(10～12mg/dl)以上、血小板降低者(150mg/dl）；膽汁淤積；醫(yī)療護(hù)理水平不高，不具備監(jiān)護(hù)設(shè)備及微量血生化監(jiān)測技術(shù)者。,7,早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)的策略,早期提供PN可減少生后體重丟失，減少代謝合并癥；48h內(nèi)給予氨基酸；72h內(nèi)給予脂肪乳，加中、長鏈甘油三脂，降低磷脂和甘油三脂比例，有利于對脂肪的耐受；早期（2-7d）開始少量經(jīng)

4、口喂養(yǎng)，可減少TPN的時間、減少高膽紅素血癥和膽汁淤積。,8,新生兒營養(yǎng)需要,液體入量：受以下因素影響 新生兒成熟度 生后日齡 環(huán)境：光療、輻射臺、暖箱,9,新生兒營養(yǎng)需要,液體入量：不同日齡新生兒液體需要量（ml/kg）日齡 2500g 1 100 80 60 60 2 120 100

5、 80 903-7 140 120 100 12014 150-200 150-200 100-150 100-150,,,,10,新生兒營養(yǎng)需要,熱卡需要：足月兒：生后第1周約為60～80kcal/kg.d；第2周80～100kcal/kg.d，第3周及以后100～120 kcal/kg.d，其中基礎(chǔ)代謝所需能量50kcal/kg。早產(chǎn)兒：生后第1周內(nèi)60

6、～80kcal/kg.d；在既定生長期可能要增加能量攝入至120～150kcal/kg.d。,11,新生兒營養(yǎng)需要,熱卡需要：不論是足月兒還是早產(chǎn)兒，在寒冷、手術(shù)或感染時應(yīng)增加熱能供給；在適宜溫度或胃腸外營養(yǎng)時可減少熱能10%～25%。熱能來源以糖40%～50%，脂肪30%～40%，蛋白質(zhì)5%～10%為宜。,12,胃腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素,氨基酸：蛋白質(zhì)的基本組成單位脂肪葡萄糖維生素?zé)o機(jī)鹽和微量元素,13,氨基酸,新生兒氨基酸代

7、謝的特點：需要量多：除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡以外，還滿足生長發(fā)育的需要。需要氨基酸品種多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒慎用苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸。常用平衡氨基酸，不平衡氨基酸僅用于特殊情況。,14,氨基酸,用量與用法：24-32周胎兒平均氮的增長率為320g/kg.d要維持此氮增長率需要氨基酸3.2g/kg.d (2.7g-3.5g/kg.d)應(yīng)用劑量可從1.0g/kg.d開始，每天

8、增加0.5g/kg，至足量2.5-3.0g/kg.d氨基酸用量超過3.0g/kg.d，易引起膽汁淤積,15,葡萄糖,作用：為非蛋白能量的主要來源，可節(jié)省氮的消耗；為保證氨基酸僅用于組織生長而不作為能源，熱卡/氮的比率應(yīng)達(dá)到627KJ(150kcal):1，即提供1g氮應(yīng)同時提供150-200kcal非蛋白熱卡；葡萄糖是理想的非蛋白熱卡來源，1g可提供16KJ(4kcal)。,16,葡萄糖,用法： 葡萄糖的劑量

9、 開始用量 每日增量 第2周用量 g/kg.d mg/kg.min g/kg g/kg.d mg/kg.min足月 12.0 6-8 2.0 18-20 12-14早產(chǎn) 6.0-8.0 4-6 2.0 16-18 11-13,,,,17,葡萄糖,注意事項：控制葡萄糖輸入劑量和速度；

10、監(jiān)測血糖：不高于7mmol/L(125mg/dl)，血糖>8.4 mmol/L(150mg/dl)可出現(xiàn)糖尿、滲透性利尿和血滲透壓增高；注意葡萄糖濃度： 周圍靜脈輸液：葡萄糖濃度不超過12.5% 中心靜脈輸液：可從10%-15%開始，逐漸增 加至30%-35%,18,脂肪,作用與優(yōu)點：所含能量高，氧化1g脂肪個產(chǎn)生37.6KJ非蛋白質(zhì)能量；由脂肪、葡萄糖雙能源系統(tǒng)提供能量，在葡萄糖

11、轉(zhuǎn)變?yōu)橹敬x過程中不需要消耗能量；而且并發(fā)癥少，可減少或避免單用葡萄糖帶來的不良反應(yīng)；,19,脂肪,作用與優(yōu)點：提供必需脂肪酸合三酰甘油；脂肪乳劑為等滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，極少引起血栓性靜脈炎和高滲綜合征；作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收、利用脂溶性維生素。,20,脂肪,用量與用法：1000g：初始劑量1.0g/kg.d，每天增加1.0g/kg.d，直至3.0g/kg.d。輸注速度要慢，一般輸注速度>16小時；

12、對極低出生體重兒輸注速度不應(yīng)>0.12g/kg.h。,21,脂肪,副作用：游離脂肪酸與膽紅素競爭白蛋白，增加核黃疸的危險；靜脈應(yīng)用脂肪乳增加感染機(jī)會；脂肪乳影響肺的彌散功能，影響肺泡氣體交換；為減少副作用輸注脂肪乳應(yīng)注意保持血脂在正常水平，每周監(jiān)測甘油三脂1次，甘油三脂應(yīng)低于1.7mmol/L(150mg/dl)。,22,礦物質(zhì)與微量元素,礦物質(zhì)和微量元素需要量 礦物質(zhì) 推薦量

13、 PN提供量 鈉 3.8 mmol/kg.d 3.25 mmol/kg.d 鉀 1.2 mmol/kg.d 2.1 mmol/kg.d 氯 2.1 mmol/kg.d 2.75 mmol/kg.d 鈣

14、 3.4 mmol/kg.d 1.87 mmol/kg.d 磷 2.8 mmol/kg.d 1.50 mmol/kg.d 鎂 0.28 mmol/kg.d 0.23 mmol/kg.d 鐵 704 μg/kg.d

15、 鋅 488 μg/kg.d 223.8 μg/kg.d 銅 95 μg/kg.d 95.5 μg/kg.d 錳 7.7 μg/kg.d 8.0 μg/kg.d,,,,23,維生素,維生素需要量 維生素

16、 最少 最大 A(IU) 250.0 750 D(IU) 40.0 100 K1(μg) 4.0 －

17、 E(IU) 0.7 － C(mg) 8.0 － B1(μg) 40.0 － B2(μg) 60.0

18、 － B6(μg) 35.0 － B12(μg) 0.15 － 葉酸(μg) 4.0 － 泛酸(μg) 300

19、 －,,,,24,營養(yǎng)液的配制,全營養(yǎng)混合液(Total nutrient admixture,TNA):將1天所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素等按需要量和一定比例混合，置于一個靜脈營養(yǎng)袋中。優(yōu)點：減少污染；各種營養(yǎng)成分同時輸入有利于代謝；減少并發(fā)癥；減化輸液過程；溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；TNA總滲透性降低，減少靜脈炎的發(fā)生。,25,營養(yǎng)液的配制,臨床使用TNA應(yīng)

20、注意：室溫下TNA在24h內(nèi)脂肪顆粒不被破壞，但主張現(xiàn)配現(xiàn)用；電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素均為高滲溶液，不能直接加入脂肪乳中，應(yīng)先與葡萄糖、氨基酸混合，最后加入脂肪乳；氨基酸對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用，氨基酸容量不足可引起脂肪乳顆粒裂解；,26,營養(yǎng)液的配制,臨床使用TNA應(yīng)注意：電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般控制一價陽離子<150mmol/L，Mg2+<150mmol/L，Ca2+<1.7mmol/L；葡萄糖

21、最終濃度10％－23％；TNA中不加其他藥物。,27,營養(yǎng)液的配制,配制順序：先將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；再加入氨基酸溶液；將脂溶性維生素加入脂肪乳中，再加入營養(yǎng)袋中，邊加邊輕輕混合均勻。,28,靜脈營養(yǎng)輸注途徑與方法,輸液原則：由單到多由淡到濃停用PN時應(yīng)先降低劑量，先停脂肪乳，后停氨基酸。,29,靜脈營養(yǎng)輸注途徑,中心靜脈：保留時間長，對血管無刺激，可輸高濃度液體；技術(shù)要求高，損傷性大，并發(fā)癥多