新生兒腸外營養(yǎng)

1、新生兒胃腸道外營養(yǎng),,新生兒胃腸道外營養(yǎng),適應(yīng)證和禁忌證 液體需要量 電解質(zhì)需要量 維生素與微量元素補充早產(chǎn)兒胃腸道外營養(yǎng)策略熱卡的需要,三大營養(yǎng)素靜脈輸注靜脈營養(yǎng)液的配制 靜脈營養(yǎng)的輸注途徑 和方法 胃腸道外營養(yǎng)合并癥 胃腸道外營養(yǎng)的監(jiān)測,新生兒胃腸道外營養(yǎng),胃腸道外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenous feeding）全胃腸道外營養(yǎng)（total pare

2、nteral nutrition, TPN）部分胃腸道外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition, PPN）,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-適應(yīng)證,因發(fā)育不成熟，先天畸形或患病、手術(shù)等原因，較長時間不能經(jīng)口喂養(yǎng)，危害生命及健康者均可考慮應(yīng)用。TPN多用于嚴重胃腸道畸形、NEC、頑固性腹瀉等。這些患兒可能需多次手術(shù)或胃腸道需較長時間休息。極低出生體重兒，胃腸功能不成熟，特別是有呼吸衰竭等并發(fā)癥，不能耐受胃腸道喂養(yǎng)需從TP

3、N開始。靜脈營養(yǎng)配合胃腸道喂養(yǎng)(PPN)，可刺激胃腸激素釋放，促進胃腸功能及代謝的成熟。適用于大部分需要胃腸外營養(yǎng)的新生兒、早產(chǎn)兒。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-禁忌證,嚴重敗血癥，NEC等應(yīng)在使用抗菌藥物等使病情穩(wěn)定后再用。代謝性酸中毒必須先糾正。循環(huán)衰竭，肝腎功能不全，尿素氮在12.9mmol/L　(35mg/dl)以上者禁用。嚴重缺氧，血膽紅素在171~204μmol/L(10~12mg/dl)以上，血小板低（<50

4、5;109）者不用脂肪乳。 　*在膽紅素血癥和感染時，除非已經(jīng)到了要換血的程度或敗血癥休克等外，均可給脂肪乳劑,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量,常用溶液的含鈉(鉀)量　血漿 0.142 mmol/ml　0.9%氯化鈉 0.154 mmol/ml　10%氯化鈉 1.71 mmol/ml　5%碳酸氫鈉

5、0.6 mmol/ml　1.4%碳酸氫鈉 0.167 mmol/ml　11.2%乳酸鈉 1 mmol/ml　10%氯化鉀 1.34 mmol/ml,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量,幾種溶液滲透壓的簡易估計1%GS 50 mOsm/L 1%KCl 236 mOsm/L 1%NaCl 340 mOsm/L 1%Ca

6、-G 34.5 mOsm/L 1%氨基酸 100 mOsm/L 1%脂肪乳 17 mOsm/L液體張力：電解質(zhì)滲透壓占液體總滲透壓的百分比血漿滲透壓：可反映細胞外液的張力 新生兒正常值 270~290mOsm/L 外周靜脈輸注溶液滲透壓應(yīng)低于900mOsm/L，以降低發(fā)生靜脈炎的危險。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量,日齡 ＜1000g ~1500g ~2

7、500g ＞2500g1 100 80 60 402 120 100 80 603 140 120 100

8、 804 ~7 140~180 120~180 100~150 100~150第2~4周 140~200 130~200 120~160 100~160,,,,新生兒不同日齡液體需要量（ml/kg）,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量,監(jiān)測血鈉 血鈉133~143mmol/L，按每天需要量給予； 血鈉>145mmol/L，增

9、加20ml/kg.d再復(fù)查; 血鈉<133mmol/L，減少20ml/kg.d。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量,監(jiān)測體重 新生兒在生后7~10d有生理性體重下降，為出生體重的7~10%，每日下降可按1%算，VLBWI生理性體重下降每日可允許范圍為出生體重的2~3%(總下降值可達10~20%)。輸液前首先計算當(dāng)日應(yīng)有體重，即出生體重減去生理性體重下降值；以當(dāng)日應(yīng)有體重為基礎(chǔ)，測得當(dāng)日體重較應(yīng)有體重增加，

10、提示前1天輸入液體過多；較應(yīng)有體重減少，提示前1天入量不足；恰是當(dāng)日應(yīng)有體重時，則輸液量只需計算當(dāng)日生理需要量。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量,根據(jù)體重、尿量、尿滲透濃度、病史、體征，調(diào)整每日靜脈輸液量 ·使溶質(zhì)負荷和尿滲透濃度維持在生理范圍是調(diào)節(jié)攝入液 體和電解質(zhì)的可靠依據(jù)。 ·新生兒腎溶質(zhì)負荷范圍為15~30mmol/kg.d ·安全的尿滲透濃度宜維持300mmol/L左右

11、 ·尿量=溶質(zhì)負荷/尿滲透濃度,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量,正常生理需要量的估計可按能量需要計算，一般按每代謝100kcal能量需水100~150ml。 ·小早產(chǎn)兒生后10d內(nèi)基本無體重增長，生理需要量按尿 量、(大便丟失)加不顯性失水計算。 ·早產(chǎn)兒生后3d內(nèi)尿量1~3ml/kg.h，4d后4~5ml/kg.h (新生兒尿量50~100ml/kg.d，2.5~4ml/kg.h)，生

12、理需要所指尿量應(yīng)按小兒實際排出的尿量計。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量,一般情況下新生兒不顯性失水0.7~1.6ml/kg.h胃腸道排出水分5~10ml/kg.d光療時大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d腹瀉時可增至30~40ml/kg.d,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-液體需要量,日齡 出生體重(kg) ≤0.75 ~1.0 ~1.25 ~1.5 ~1.75 ~

13、2.00~7 100 65 55 40 20 15~14 80 60 50 40 30 20 注：哭鬧或光療、輻射熱床等增加不顯性失水50~70%,,,,,暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水量（ml/kg.d）,

14、新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解質(zhì)需要量,(一)鈉需要量 足月兒第1d尿量少，排出的 電解質(zhì)不多，補充液體時可以不給電解質(zhì)，以后鈉的需要量　足月兒約2~3mmol/kg.d，早產(chǎn)兒約3~5mmol/kg.d 。稀釋性低鈉血癥(如早產(chǎn)兒SIADH)時，主要是清除體內(nèi)過多的水分。 　體內(nèi)過剩水量(L)= [(140—血清鈉)mmol/L×0.7×體重(kg)]

15、47;140mmol/L,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解質(zhì)需要量,失鈉性低鈉血癥時，所需鈉量(mmol/L)=(140—血清鈉) (mmol/L)×0.7×體重(kg) ，先給計算量的1/2，根據(jù)治療后反應(yīng)決定是否繼續(xù)補充及其劑量，一般在24~48h補足。若發(fā)生明顯癥狀性低鈉血癥需緊急處理，應(yīng)用3%氯化鈉靜脈滴注，使血清鈉較快恢復(fù)到125mmol/L(提高速度為1mmol/L.h). 所需3%氯化鈉(ml)=

16、 (125—血清鈉) (mmol/L)×0.7×體重(kg) ÷0.5 (3%NaCl 1ml=0.5mmol),新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解質(zhì)需要量,(二)鉀的需要量新生兒出生后由于紅細胞破

17、壞，血鉀偏高，因此生后1~2天內(nèi)液體治療可不給鉀外，以后鉀的需要量為1~2mmol/kg.d。腸外營養(yǎng)新生兒應(yīng)每天補生理需要量以防發(fā)生低鉀血癥。缺鉀時每日補充量約4~5mmol/kg。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解質(zhì)需要量,(三)鈣的需要量每天0.5~1.5mmol/kg。在長期全腸道外營養(yǎng)(TPN)時，要求3mmol/kg.d (120mg/kg.d)鈣10%葡萄糖酸鈣1ml=0.22mmol(=9mg)鈣,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-電解

18、質(zhì)需要量,(四)其它鎂的需要量 0.25~0.5 mmol/kg.d(25%硫酸鎂)磷的需要量 1~3mmol/kg.d(磷酸鉀溶液，2ml/支含6mmol磷)氯的需要量 4~12 mmol/kg.d,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-維生素與微量元素,長期接受全靜脈營養(yǎng)的患兒同時會出現(xiàn)微量元素缺乏。TPN時常規(guī)補充的微量元素有鋅、鉻、銅、錳、硒、鉬等。靜脈營養(yǎng)時微量元素的補充多采用微量元素靜脈制劑，如派達益兒（Ped-e

19、l），含6種微量元素及鈣、鎂、氯、磷酸鹽，4ml/kg.d可滿足基本需要量。如果無微量元素制劑，可以輸凍干血漿或全血，每次20ml/kg，每周1~2次。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-維生素與微量元素,膽汁淤積癥患兒禁用銅、鉻、錳腎功能不全者禁用硒、鉻、鉬腹瀉時應(yīng)注意補鋅碘的補充目前仍有爭議缺鐵時可靜脈補充右旋糖酐鐵，但應(yīng)避免過量,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-維生素與微量元素,鈣-磷沉淀（PPT）因子　　[( mEq/kg/d Ca)+(

20、 mEq/kg/d P)]÷( ml/kg/d 　　　　　　　　　　　　　　　　　ordered )×1000當(dāng)溶液中氨基酸濃度≤2.5%時，　　PPT因子應(yīng)≤26且Mg2.5%時，　　PPT因子應(yīng)≤35且Mg<20mEq/L。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-維生素與微量元素,長期靜脈營養(yǎng)可引起維生素缺乏，特別是維生素B1和維生素K缺乏，應(yīng)注意補充。 ●水溶性維生素—水樂維他-N(Soluvita-N

21、)，用量 1ml/kg.d (含B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉 酸、泛酸和生物素共9種) 。 ●脂溶性維生素—維他利匹特(Vitalipid-infant)， 亦可用氨基酸或生理鹽水稀釋或不稀釋緩慢在 18~24h內(nèi)輸注，用量3~4ml/kg.d，最大不超過 10ml/d(含A、D、E、K四種)。,早產(chǎn)兒胃腸道外營養(yǎng)的策略,早期提供胃腸道外營養(yǎng)可減少生后體重丟失，減少代謝

22、合并癥，吸入性肺炎，NEC，縮短住院天數(shù)，有利于嬰兒期生長發(fā)育。48h內(nèi)給氨基酸。72h給脂肪乳，加中、長鏈甘油三酯，降低磷脂和甘油三酯比例(對VLBWI用20%脂肪乳劑較好)，有利于對脂肪的耐受。胃腸道外營養(yǎng)分為TPN及PPN，早期(2~7d)開始給以少量經(jīng)口喂養(yǎng)，可減少用TPN的時間、高膽紅素血癥及膽汁淤積等。,可通過營養(yǎng)干預(yù)促進康復(fù)的疾病,近期疾病慢性肺部疾病醫(yī)院內(nèi)感染腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化腸道疾病(壞死性小腸

23、結(jié)腸炎和腸穿孔),遠期預(yù)后神經(jīng)發(fā)育落后成年期代謝綜合征(肥胖、高血壓、II型糖尿病、冠心病)孤獨癥、哮喘和過敏體質(zhì)、I型糖尿病和其他自身免疫性疾病,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-熱卡的需要,TPN期間食物特殊動力作用甚微，排泄損失的熱卡因無食物通過胃腸道而明顯減少，早產(chǎn)兒、低出生體重兒及危重患兒安靜臥床或昏迷者其活動所需能量亦明顯減少，所以在最初短期使用TPN時，熱卡可按基礎(chǔ)代謝能力計算，約50~60kcal/kg.d。若需較長時間進行TP

24、N，應(yīng)逐漸增加熱卡至其生理需要總熱卡，以保證生長發(fā)育不受影響。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-熱卡的需要,足月兒生后第1周約60~80kcal/kg.d，第2周約80~100kcal/kg.d，第3周以后約100~120kcal/kg.d，其中基礎(chǔ)代謝所需熱量約50kcal/kg.d。早產(chǎn)兒所需總熱量相對要高些，約120~150kcal/kg.d。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-熱卡的需要,ELBWI基礎(chǔ)代謝率(BMR)低，僅為30kcal/kg.d,

25、VLBWI的BMR第1周40kcal/kg.d，到第3周末增至60kcal/kg.d。如不算生長需要，代謝率所需約為50kcal/kg.d。如在中性環(huán)境，短期應(yīng)用胃腸道外營養(yǎng)，提供50~60kcal/kg.d即可。但如需1周以上，應(yīng)提供足夠熱卡以促進生長發(fā)育。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-熱卡的需要,機體每生長1g新組織需5kcal熱量。如達到每天增長10~15g/kg，則需約100~120kcal/kg.d。早產(chǎn)兒接受50kcal/kg.d

26、非蛋白熱卡及2.5g/kg.d蛋白質(zhì)即可保持正氮平衡，如非蛋白熱卡>70kcal/kg.d，蛋白質(zhì)2.7~3.5g/kg.d，早產(chǎn)兒生長可達宮內(nèi)生長速度。 一般三大營養(yǎng)素的能量分配比例為蛋白質(zhì)15%，脂肪35%，碳水化合物50%。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,（一）葡萄糖早產(chǎn)兒葡萄糖輸入速度應(yīng)從4~6mg/kg.min(6~8g/kg.d)開始，足月兒從6~8mg/kg.min(12g/kg.d)開始，漸增至12

27、~14mg/kg.min。用周圍靜脈輸液時，葡萄糖濃度不能超過12.5%，應(yīng)監(jiān)測血糖。如用4mg/kg.min時仍有高血糖，可慎用胰島素0.01~0.05U/kg.h或每10~4g葡萄糖加1U。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,輸糖過程中，血糖不應(yīng)>7mmol/L(125mg/dl)，倘若無糖尿，血糖允許達10mmol/L。當(dāng)血糖>8.4mmol/L時可能致滲透性利尿，血漿滲透壓增高，脫水甚至顱內(nèi)出血。以葡萄

28、糖供給的熱能不宜超過50 kcal/kg.d。每g葡萄糖提供3.4kcal熱量。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,靜脈營養(yǎng)時，不能突然終止葡萄糖的輸注。應(yīng)在腸道喂養(yǎng)過程中，逐漸減少葡萄糖的輸注量和輸注速度，以免發(fā)生反應(yīng)性低血糖。如以前血糖穩(wěn)定突然出現(xiàn)對輸注的葡萄糖不耐受，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染或敗血癥。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,當(dāng)葡萄糖供應(yīng)量達到機體三羧循環(huán)所能氧化的最大量時，過多的葡萄糖就不再被氧化供能，而

29、是被轉(zhuǎn)化成脂肪酸，一部分貯存在脂肪組織中，一部分沉積于肝臟導(dǎo)致肝腫大。另外，糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸氧化所產(chǎn)生的CO2，同時耗氧量也增加，增多的CO2排出會加重肺的負擔(dān)。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,（二）氨基酸≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d，以后每天增加0.25~0.5g/kg同時給50kcal/kg.d非蛋白熱卡；>1000g嬰兒開始劑量1.0g/kg.d，以后每天增加0.5~1

30、.0g/kg，至足量2.5~3g/kg.d，同時給70~90kcal/kg.d非蛋白熱卡。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,配成1.5%~2.0%氨基酸溶液輸入。每g氨基酸提供4kcal熱。氨基酸營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供給機體能量需要。葡萄糖供熱量>50kcal/kg.d時應(yīng)開始用氨基酸。蛋白質(zhì)高于3.0g/kg.d可早期出現(xiàn)膽汁淤積，因此胃腸外營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)不應(yīng)超過3.0

31、g/kg.d。氨基酸液應(yīng)避光儲存，但在輸注時不必避光。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,?；撬釋π律鷥耗X和視網(wǎng)膜發(fā)育有重要意義。支鏈氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）主要在骨骼肌代謝，是唯一能在肝外代謝的氨基酸。精氨酸有刺激生長激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用。 腎功能不全時可予富含必需氨基酸（Val、Leu、Ile、Thr、Met、Lys、Phe、Trp）及組氨酸、精氨酸的氨基酸配方，以糾正氨基酸代謝失調(diào)。,新生

32、兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,肝功能不全時，血漿氨基酸譜發(fā)生改變，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支鏈氨基酸降低，使芳香族氨基酸通過血腦屏障增多，并在腦中積聚，起到假神經(jīng)遞質(zhì)作用，出現(xiàn)腦功能異常。輸注富含支鏈氨基酸的溶液可提高血中支鏈氨基酸濃度，競爭性減少芳香族氨基酸通過血腦屏障，從而起到預(yù)防和治療肝性腦病的作用。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,谷氨酰胺(Gln)是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，是一種高

33、效能量物質(zhì)，為體內(nèi)合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前體，參與體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)(為腎內(nèi)氨生成的重要底物)，運送氮源和氮源的提供者，是腸道黏膜細胞及各種快速生長細胞(如腸細胞、腎小管細胞、淋巴細胞、成纖維細胞、巨噬細胞)的代謝氧化燃料，被稱為組織特需營養(yǎng)物。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,靜脈營養(yǎng)液中加入Gln可改善氮平衡，促進腸道黏膜及胰腺生長，對防止腸黏膜萎縮、維持腸的完整性及防止腸道細菌移位和腸毒素入血均起重要作用，并認為G

34、ln是機體應(yīng)激期的條件必需營養(yǎng)素。但因Gln水溶液不穩(wěn)定，遇熱易分解產(chǎn)生氨、焦谷氨酸等產(chǎn)物，因此目前TPN液中均不含Gln。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,與肝臟或骨骼肌相比，小腸上皮細胞內(nèi)Gln池貯量很小，明顯依賴于外源性Gln的供給；小腸黏膜Gln合成酶活性也很低；因此，早產(chǎn)兒有必要補充Gln 。早產(chǎn)兒經(jīng)胃腸道[0.3g/(kg·d)]或靜脈補充Gln能改善喂養(yǎng)耐受性，縮短靜脈營養(yǎng)時間，并能更快過渡到全胃腸道

35、喂養(yǎng)。Bober-Olesinska等研究顯示，添加谷氨酰胺的靜脈營養(yǎng)能降低NEC的發(fā)生率。成人危重病患者的研究提示補充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低臨床感染的發(fā)生率。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,（三）脂肪乳劑≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d，如能耐受每天增加0.25~0.5g/kg.d，直至2~3 g/kg.d；>1000g嬰兒開始劑量為1.0g/kg.d，以后每

36、天增加0.5~1.0g/kg.d，至3g/kg.d與氨基酸、葡萄糖混合后24h平均連續(xù)輸入。對VLBWI輸注速度不應(yīng)>0.12g/kg.h。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,必需脂肪酸是維持血小板和免疫系統(tǒng)正常功能，以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整所需的營養(yǎng)物，并在保護皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進傷口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳滲透壓低（300~330mmol/L），與高滲葡萄糖氨基酸液并用可降低TPN液的總滲透壓，防止高滲性利

37、尿。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,脂肪乳劑主要有兩種劑型，一類是中長鏈脂肪酸按一定比例（各50%）混合而成，另一類只含長鏈脂肪酸。由于早產(chǎn)兒不能合成肉毒堿，所以中鏈脂肪乳劑較長鏈脂肪乳劑更適合于早產(chǎn)兒，但其大劑量應(yīng)用可造成腹瀉，且不含必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等不飽和脂肪酸），因此如以中鏈脂肪乳劑作為唯一的脂類來源時可造成必需脂肪酸的缺乏。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,10%Intralipid

38、: 1g=11kcal 20%: 1g=10kcal 雙能源系統(tǒng)與單獨使用葡萄糖進行靜脈營養(yǎng)均可使患者體重增加，但后者造成體重增加的原因是體內(nèi)脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同時，體內(nèi)蛋白質(zhì)含量也增加。 雙能源系統(tǒng)與單獨使用葡萄糖相比，最主要的優(yōu)點是發(fā)生并發(fā)癥的危險性較小，如高血糖癥、肝脂肪變性、CO2產(chǎn)生過多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,FFAs與膽紅素競爭白蛋白，增加核

39、黃疸危險，故認為如膽紅素>170mmol/L(10mg/dl)新生兒應(yīng)用脂肪乳應(yīng)<1g/kg.d，也有人認為靜脈輸入小量脂肪乳可能增強光療的作用。靜脈應(yīng)用脂肪乳增加感染機會，主要原因是中性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒細胞活動及功能受抑制，細菌、霉菌在脂肪乳內(nèi)容易生長，及無菌技術(shù)不嚴格等，敗血癥又導(dǎo)致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,影響肺的彌散功能，影響肺泡氣體交換？作光

40、療時若靜脈給脂肪溶液，要注意用鋁紙薄膜避光。每ml TPN溶液中加入1U的肝素（超低出生體重兒當(dāng)液量超過150ml/kg.d時使用0.5U/ml；最大量137U/d），能促進脂蛋白脂酶活性，有助于血清甘油三酯水平的穩(wěn)定。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-三大營養(yǎng)素的靜脈輸注,胎齡小于34周早產(chǎn)兒肉毒堿貯備有限，最早于生后5天即可發(fā)生肉堿缺乏。肉堿可促進長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運入線粒體進行脂肪酸氧化，因此靜脈補充可改善新生兒長鏈脂肪酸代謝。有研究表明，與不補

41、充肉毒堿的對照組比較，接受10~20mg/kg.d肉毒堿的早產(chǎn)兒血清肉堿濃度增加、對脂類的耐受性增強、體重增加更滿意。肉毒堿推薦用量：2~10mg/kg.d，不超過50mg/kg.d。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制,全營養(yǎng)混合液(total nutrient admixture, TNA) 在無菌操作臺上將1天靜脈營養(yǎng)所需的糖類、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素及維生素等各種成分按需要量及一定比例混合，置于一個靜脈營養(yǎng)袋中

42、，然后在密閉輸液系統(tǒng)中連續(xù)輸注。 (three in one[1972France]→all in one;TNA[1988USA]),新生兒胃腸道外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制,配制順序①將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋；②將氨基酸加入營養(yǎng)袋；③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制,優(yōu)點①減少各營養(yǎng)液污染機會②各種營養(yǎng)成分同時

43、均勻輸入，有利于機體更好代謝、利用，提高營養(yǎng)支持的效果③減少并發(fā)癥的發(fā)生④簡化輸液過程，便于護理⑤溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化⑥TNA總滲透壓可降至600mmol/L.H2O，接近10%GS, 減少血栓性靜脈炎,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制,臨床使用時注意事項①室溫下TNA24h內(nèi)脂肪顆粒不被破壞，主張現(xiàn)用現(xiàn)配;②高滲液體可破壞脂肪乳劑的完整性;③氨基酸液對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護作用;,新生兒胃腸道

44、外營養(yǎng)-靜脈營養(yǎng)液的配制,④電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般控制一價陽離子的總濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L;⑤混合液中葡萄糖最終濃度為10%~20%，有利于混合　液穩(wěn)定;⑥TNA中不要加入其它藥物。,靜脈營養(yǎng)的輸注途徑和方法,（一）輸注途徑開始靜脈營養(yǎng)時應(yīng)按“由單到多，由淡到濃”的原則，即熱量、氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑的用量需逐日遞增，至5~7d達到需要量；氨基

45、酸輸注1~2d后再加用脂肪乳劑；當(dāng)停止靜脈營養(yǎng)時也必須先逐日減低劑量，先停脂肪乳劑，后停氨基酸。,靜脈營養(yǎng)的輸注途徑和方法,（二）輸注途徑中心靜脈途徑 ●經(jīng)鎖骨下、頸內(nèi)、頸外或股靜脈置入一根特殊導(dǎo)管，直至上腔或下腔靜脈水平，置管后即攝X線正位胸片定位，并固定好導(dǎo)管。 　●鎖骨下靜脈置管一般可保留3~6個月，經(jīng)股靜脈置管可保留2周以上。周圍靜脈途徑經(jīng)周圍到中心靜脈途徑（PICC）,靜脈營養(yǎng)的輸注途徑和方法,（二）輸注方法

46、持續(xù)輸注：將1d的營養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入 　●因血清胰島素持續(xù)處于高水平，脂肪和糖原合成增加，易導(dǎo)致脂肪肝、甚至肝功能異常。循環(huán)輸注：使輸注時間由24h縮短至12~18h 　●不適用于心功能差、感染或代謝亢進者。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,組織損傷氣胸空氣栓塞靜脈炎、血栓形成及栓塞：目前常用肝素來防止血栓形成，劑量為1U/ml TPN液。臂叢神經(jīng)損傷鎖骨下動脈損傷導(dǎo)管過深靠近竇房結(jié)可誘發(fā)心律失常、心臟驟停

47、,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,感染 TPN過程中凡不明原因發(fā)熱、白細胞數(shù)增高、核左移、葡萄糖耐量突然降低，均應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染。應(yīng)定時查血常規(guī)、CRP，必要時作血、尿培養(yǎng)。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,代謝紊亂高血糖癥：必要時(血糖持續(xù)增高超過16.8mmol/L即300mg/dl)加用正規(guī)胰島素，按每10g葡萄糖1IU胰島素計算，加入液體中均勻輸入，并據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。低血糖癥：突然中斷靜脈營養(yǎng)可發(fā)生低血糖。停用TP

48、N應(yīng)有1~2d逐步減量的過程。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,高氨基酸血癥和高氨血癥：均為與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)的并發(fā)癥，長時間會影響肝臟和腦的發(fā)育。其發(fā)生主要與使用氨基酸劑量偏大、氨基酸溶液配方不合理、提供非蛋白熱卡不足等有關(guān)。輸注缺乏精氨酸的氨基酸溶液可發(fā)生高氨血癥。應(yīng)選擇小兒專用氨基酸液，并監(jiān)測血氨和血尿素氮?？沙Ｒ?guī)給予精氨酸預(yù)防高氨血癥，用量1mmol/kg .d ；一旦發(fā)生高氨血癥，應(yīng)減少復(fù)方氨基酸入量并加大精氨酸量至2~3mmol/

49、kg.d。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,高脂血癥和脂肪超載綜合征：主要發(fā)生在脂肪乳劑應(yīng)用劑量偏大或輸注速度過快時，特別當(dāng)患兒存在嚴重感染，肝腎功能不全及有脂類代謝失調(diào)時更易發(fā)生。高脂血癥時血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl)，嚴重者出現(xiàn)脂肪超載綜合征，主要特征有黃疸、發(fā)熱、嘔吐、貧血、血小板減少、出血傾向及肝功能損害等。因此在輸注脂肪乳時應(yīng)監(jiān)測血清甘油三酯(輸完后4~8h測)，出現(xiàn)高脂血癥可用肝素治療，按10~25U

50、/kg或100g脂質(zhì)2500U計。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,低肉毒堿血癥：新生兒正常值為30.7μmol/L，低于20μmol/L為肉毒堿缺乏，臨床表現(xiàn)為心肌病、腦病、非酮性低血糖、肌張力低下、體重不增及反復(fù)感染。必須脂肪酸缺乏：皮膚干燥、脫屑、肥厚、鱗皮、毛發(fā)稀疏，發(fā)生紅色斑疹或丘疹，甚至軀干及四肢片狀剝脫性皮炎或鱗屑性皮炎；從皮膚途徑水丟失增加；生長發(fā)育遲緩；腹瀉、脂肪肝、腎臟可有退行性變化；血小板減少和功能失常；易感染；血脂

51、及體脂組成異常等。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,微量元素和維生素缺乏：(早產(chǎn)兒維生素E缺乏可表現(xiàn)輕度全身水腫、輕度溶貧及血小板增多。為防治早產(chǎn)兒與氧中毒有關(guān)的嚴重疾病如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血及早產(chǎn)兒貧血，維生素E的藥理劑量為100IU/d。建議安全的早產(chǎn)兒血清維生素E水平為23~26μmol/L）,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,肝功能損害和膽汁淤積綜合征：多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時間長、重癥感染敗血癥及長時期施行TPN

52、的嬰兒?？赡芘c禁食時間長、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、感染、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān)?；純嚎捎悬S疸持續(xù)不褪或反復(fù)加深、肝脾腫大，肝功能損害如凝血酶原時間延長、轉(zhuǎn)氨酶升高等，血清直接膽紅素和間接膽紅素水平均升高。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），結(jié)合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征。預(yù)防辦法：縮短TPN時間；盡早經(jīng)

53、腸道內(nèi)喂養(yǎng)；選擇小兒專用的氨基酸溶液；積極預(yù)防和治療腸道感染；采用低能量營養(yǎng)，以50~55kcal/kg.d為宜。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,電解質(zhì)紊亂 如高血鉀、低血鉀、高血鈉、低血鈉、低血鎂、低血鈣、低血磷等，與營養(yǎng)液配制時這些電解質(zhì)的補充不當(dāng)有關(guān)。低血鈣、低血磷在早產(chǎn)兒TPN較為常見。低血磷時組織對糖的利用下降；白細胞殺菌作用減弱而易致感染；紅細胞內(nèi)ATP和2,3-DPG缺乏，氧離曲線左移，造成組織缺氧，臨床出現(xiàn)軟弱無力、嗜睡

54、，嚴重者可因抽搐、昏迷而死亡。代謝性酸中毒 復(fù)方氨基酸液中某些堿性氨基酸以弱酸鹽形式存在，在一些情況下有可能引起代酸。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-合并癥,其他 ●嗜酸性細胞增多 ●血小板減少或增多,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-監(jiān)測,每天測體重1次，每周測身長、頭圍、皮下脂肪厚度。血糖 開始時至少每日4次，以后每日空腹1次。主要為腸道外營養(yǎng)時血電解質(zhì)及血生化監(jiān)測 *血鉀、鈉、氯、鈣、磷開始每日或隔日1次，穩(wěn)

55、定后每 周1~2次。 *鎂 每周1次(理想目標(biāo)0.8~1.2mmol/L),新生兒胃腸道外營養(yǎng)-監(jiān)測,*尿素(<20mg/dl約3.3mmol/L，表示蛋白質(zhì)太少)和肌酐， 每周1次。*甘油三酯 在靜脈輸注脂肪乳期間，每周1次(理想目標(biāo) 200mg/dl或2.3mmol/L)，極小或有病早產(chǎn)兒需增加次*肝功能、血氨、血白蛋白、膽紅素、膽固醇等每周1次。,新生兒胃腸道外營養(yǎng)-監(jiān)

56、測,必要時做凝血監(jiān)測、血培養(yǎng)，VitA(>20ug/dl)、VitE(0.05~0.35mg/dl)等檢測.尿量的監(jiān)測 在輸注期間均需測定尿量；VLBWI每日2次平衡出入量；ELBWI每日4次。 目標(biāo)：尿量約3~4ml/kg.h。,新生兒胃腸道外營養(yǎng),適應(yīng)證和禁忌證 液體需要量 電解質(zhì)需要量 維生素與微量元素補充早產(chǎn)兒胃腸道外營養(yǎng)策略熱卡的需要,三大營養(yǎng)素靜脈輸注靜脈營養(yǎng)液的配制 靜脈營養(yǎng)的輸注途徑