如何提出護(hù)理問題

1、如何提出護(hù)理問題,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 問 題,是指病人需要通過護(hù)理手段來解決或部分解決的問題,或是通過護(hù)理手段能使病人減輕痛苦的問題是指護(hù)理工作范圍內(nèi)的一些問題，范圍較廣 臨床工作中主要涉及到二方面： 1.獨(dú)立性工作范疇 2.相互依賴問題（合作性問題）,,,www.themegallery.com,Company Logo,獨(dú)

2、立 性 工 作 范 疇,在這一領(lǐng)域護(hù)士可以自己作出決定， 選擇護(hù)理措施 活動(dòng)無耐力 體溫過高 營養(yǎng)失調(diào),,,www.themegallery.com,Company Logo,相 互 依 賴 問 題,或合作性問題 即需要護(hù)士與醫(yī)生密切合作完成 的，主要是指一些由于疾病、治療、 檢查等引起的并發(fā)癥

3、 低鉀血癥 高血壓 出血,,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,是否可以提---生命體征的觀察及護(hù)理？ 有生命體征改變的可能： 1.給予心電、血壓和血氧監(jiān)測 2.嚴(yán)密觀察心率、節(jié)律的變化 3.觀察血氧及血壓的變化 4.有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生,

4、,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,術(shù)后吸氧？低效型呼吸形態(tài)（有乏氧的可能）： 1.給予持續(xù)中流量吸氧 3升/分 2.觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化 3.每日消毒鼻塞一次,,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,持續(xù)膀胱沖洗？有兩種情況：1.在留置尿管的基礎(chǔ)上進(jìn)行膀胱沖洗， 可以將持續(xù)膀胱沖

5、洗視為留置尿管護(hù) 理的措施之一2.如果是膀胱造瘺持續(xù)膀胱沖洗時(shí)，等 同于引流管護(hù)理,,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,呼吸道的管理及護(hù)理？ 1.呼吸道的管理及護(hù)理可以涵蓋呼吸困 難、咳嗽、咳痰、咯血等多種護(hù)理問 題，應(yīng)直接提出存在問題，不同的問 題，措施也不相同 2.常規(guī)的吸氧、霧化等護(hù)理措施，也是 因?yàn)榭赡馨l(fā)生乏氧或呼吸道分泌

6、物增 多才進(jìn)行的，因此，提護(hù)理問題時(shí)不 應(yīng)籠統(tǒng)的提為呼吸道的管理及護(hù)理,,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,關(guān)于重點(diǎn)觀察哪些化驗(yàn)單陽性指標(biāo)，如何提護(hù)理問題？ 與護(hù)理問題及措施有重點(diǎn)關(guān)聯(lián)的陽性 指標(biāo)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)了解，并提出相應(yīng)的 護(hù)理問題和措施,,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,關(guān)于前一天睡眠不好是

7、否提睡眠的觀察及護(hù) 理？（因不是現(xiàn)存的，提不提護(hù)理問題） 此問題為患者現(xiàn)存問題，護(hù)士必須掌握， 并做到連續(xù)的觀察和相應(yīng)的護(hù)理,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,關(guān)于術(shù)后疼痛導(dǎo)致睡眠不好應(yīng)該提疼痛 的觀察及護(hù)理還是睡眠的觀察及護(hù)理？ 疼痛可能是導(dǎo)致術(shù)后病人睡眠不好 最直接、最主要的原因，但不是唯一原 因。導(dǎo)致睡眠差的原因有環(huán)境、情

8、緒 等，所以疼痛與睡眠是兩個(gè)護(hù)理問題， 護(hù)理措施各有針對(duì)性,,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,醫(yī)囑有BID監(jiān)測血壓，是否可以提—— 血壓的觀察 沒有明確的診斷、沒有異常的臨床 表現(xiàn)、血壓值在正常范圍內(nèi)，可以不提 此護(hù)理問題,,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,醫(yī)囑有監(jiān)測四段血糖，是否可以提 —

9、—血糖的觀察？ 護(hù)理問題：血糖異常（高血糖和低血糖） 根據(jù)患者的病情和血糖控制情況，從飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測、用藥及健康教育、心理疏導(dǎo)方面進(jìn)行護(hù)理，目的配合醫(yī)生幫助患者控制高血糖，避免低血糖發(fā)生,,,www.themegallery.com,Company Logo,特殊飲食的患者如何提護(hù)理問題？ 比如糖尿病飲食、低鹽低脂飲食 治療飲食屬于護(hù)理措施，而非單獨(dú)的護(hù)理問 題 如果該患者有營養(yǎng)失調(diào)的問題，

10、可以直接 按照營養(yǎng)失調(diào)提出 如營養(yǎng)無異常，可作為血糖異常、高血壓等 問題的護(hù)理措施之一,困 惑 的 問 題,,,www.themegallery.com,Company Logo,三天未排便，是否可以提 ——便秘的護(hù)理護(hù)理問題： 便秘 有便秘的可能,困 惑 的 問 題,,,www.themegallery.com,Company Logo,是否可以提——肢體感覺運(yùn)動(dòng)的觀察及護(hù)理 根據(jù)患者現(xiàn)存

11、或潛在和病變部位提出相應(yīng)的護(hù)理問題 例如： 有關(guān)節(jié)僵直的可能、有肌肉萎縮的可能等,困 惑 的 問 題,,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,是否可以提——使用約束帶的護(hù)理 使用約束帶為護(hù)理措施，應(yīng)該評(píng)估患者是何原因應(yīng)用約束帶。例如：躁動(dòng) 護(hù)理問題：躁動(dòng) 護(hù)理措施： 1 注意溝通安撫，必要時(shí)遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜 2 充分評(píng)估后使用約束帶，防止受傷及墜床 3

12、 注意觀察局部皮膚情況，保持肢體功能位 4 與家屬做好溝通告知,,,www.themegallery.com,Company Logo,是否可以提——亞低溫治療的護(hù)理？ 亞低溫治療為護(hù)理措施，其原因是由于外傷或腦炎的中樞神經(jīng)受損，有腦水腫或發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn) 護(hù)理問題：腦水腫（有腦水腫的可能） 護(hù)理措施： 1 遵醫(yī)囑給予亞低溫治療 2 觀察患兒體溫變化，按醫(yī)囑調(diào)整好儀器參數(shù)， 控制體溫在醫(yī)囑要求內(nèi)

13、 3 觀察心率計(jì)血壓變化,困 惑 的 問 題,,,www.themegallery.com,Company Logo,常見的各種引流管,留置XX的護(hù)理例如：留置尿管的護(hù)理 留置腹腔引流的護(hù)理 留置胸腔引流的護(hù)理 留置鼻飼的護(hù)理 留置胃腸減壓的護(hù)理,,,www.themegallery.com,Company Logo,留置鼻飼管的護(hù)理,護(hù)理措施： 1.妥善固定防止脫出

14、 2.喂食前檢查胃管是否在位 3.按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予鼻飼飲食 4.保證鼻飼液溫度適宜 5.喂食后用少量溫水沖洗胃管,,,www.themegallery.com,Company Logo,留置尿管的護(hù)理,護(hù)理措施： 1.密切觀察并記錄引流液體的顏 色、性質(zhì)及量 2.妥善固定防止脫出；防止打折、 扭曲和受壓 3.定期擠壓引流管，保持通暢

15、 4.每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理二次,,,www.themegallery.com,Company Logo,胸腔閉式引流的護(hù)理,護(hù)理措施： 1.觀察并記錄胸腔引流液體的顏色、性質(zhì)及量 2.妥善固定防止脫出；防止打折、扭曲和受壓 3.定期擠壓引流管，保持通暢 4.觀察水封瓶長管內(nèi)的水柱波動(dòng)和有無氣體排出 5.保持水封瓶長管直立位，置于液面下4-6cm 6.更換水封瓶內(nèi)液體或移動(dòng)病人時(shí)，用兩把止血

16、 鉗將管夾住，嚴(yán)防氣體進(jìn)入胸腔,,,www.themegallery.com,Company Logo,困 惑 的 問 題,多枚引流管共存的護(hù)理措施 說明患者存在護(hù)理問題是：“留置引流管的護(hù)理”引流管包括： ××引流管、××引流管相同護(hù)理措施一起提出，避免重復(fù)不同引流管的個(gè)性護(hù)理措施要單獨(dú)說明,,,www.themegallery.com,Company Logo,同樣

17、的問題 不同的措施,呼吸困難肺炎引起：1.半臥位 2.吸氧，視病情調(diào)節(jié)氧流量心功能不全：1.半臥位，兩腿下垂引起（左心衰）2.密切觀察病情變化，尤其夜間 加強(qiáng)巡回 3.給予高流量吸氧，4-6升/分， （濕化瓶加入50-75%酒精）,,,www.themegallery.com,Company Logo,,,,www.themeg

18、allery.com,Company Logo,護(hù) 理 評(píng) 估,,,,www.themegallery.com,Company Logo,病 史,患者，男性，51歲。以黑便3天，嘔 血2小時(shí)為主訴，門診以“肝硬化并 發(fā)上消化道出血”為診斷收入院。既 往肝硬化20年,,,www.themegallery.com,Company Logo,查 體,T36.0℃，P92次/分，R23次/分，BP9

19、2/64mmHg.病人神志清，貧血貌，脾肋下3cm，無觸痛。腹部膨隆，腹部移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音活躍，禁食。自述惡心，胸悶、氣短，腹脹，乏力,,,www.themegallery.com,Company Logo,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,血Rt:WBC 2.22×109/L，RBC 2.00×1012/L，HGB 45g/L, PLT 45×109/L。便OB(++).彩超提示：慢性肝病、脾大、

20、腹水鋇餐透視提示:食道靜脈曲張,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 問 題,出血惡心胸悶、氣短腹脹腹水貧血乏力有口腔炎的危險(xiǎn),,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,出血： 1.給予生命體征監(jiān)測 2.正腎冰鹽水20ml，每2小時(shí)1次口服 3.嚴(yán)密觀察有無嘔血及大便的顏色、 性狀及量，并準(zhǔn)確

21、記錄 4.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確輸血和補(bǔ)充液體,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,惡心： 1.囑病人放松，保持情緒穩(wěn)定，減少 不良刺激 2.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予止吐藥物，對(duì) 癥治療 3.頭偏向一側(cè)，避免嘔吐時(shí)發(fā)生窒息,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,胸悶

22、、氣短： 1.持續(xù)中流量吸氧 3升/分 2.觀察乏氧癥狀有無緩解 3.每日消毒鼻塞一次,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,腹脹： 1.觀察腹脹程度、性質(zhì) 2.觀察排便、排氣情況 3.定期測量腸鳴音 4.按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予藥物治療,,,www.themegallery.com,Company L

23、ogo,護(hù) 理 措 施,腹水： 1.臥床休息（盡量平臥位、半臥位） 2.定期測量腹圍、體重，觀察腹水的消長 3.準(zhǔn)確記錄出入水量 4.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入白蛋白 5.按醫(yī)囑給予利尿劑，并觀察療效 6.必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生放腹水,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,貧血： 1.絕對(duì)臥床休息 2.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)

24、確輸入營養(yǎng)藥物 3.遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確輸血,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,乏力： 1.臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，滿足 病人生活所需 2.進(jìn)行跌倒/墜床評(píng)估，給予安全防 護(hù)措施，上床檔，防止意外發(fā)生,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,有口腔炎的危險(xiǎn)： 1

25、.及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，保持口腔清潔 2.給予含漱液漱口，每日2次，必要時(shí)給予口腔護(hù)理 3.觀察口腔黏膜的變化,,,www.themegallery.com,Company Logo,,經(jīng)過止血對(duì)癥治療出血停止，腹 水消退，符合外科手術(shù)指征，轉(zhuǎn)入外 科行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù),手 術(shù)順利,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 評(píng) 估

26、,,,,www.themegallery.com,Company Logo,病 史,患者術(shù)后第1天，生命體征平穩(wěn)，自述切口疼痛，未排氣，夜內(nèi)有效睡眠3-4小時(shí)。胃腸減壓持續(xù)通暢，腹腔引流管引流通暢，禁食水中,,,www.themegallery.com,Company Logo,查 體,T：37.6℃，P：94次/分，R：22次/分，BP132/71mmHg.病人神志清，面色蒼白，腹部有一“L”形切口，敷料覆蓋、清潔

27、，腹腔引流管一枚，引出血性液體150ml，胃腸減壓通暢，引出淡綠色液體150ml，腸鳴音弱，未排氣,,,www.themegallery.com,Company Logo,實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查,血Rt:WBC 2.58×109/L，RBC 3.10×1012/L，HGB 81g/L, PLT 56×109/L。便OB(—)彩超提示： 肝硬化、脾大,,,www.themegallery

28、.com,Company Logo,護(hù) 理 問 題,疼痛低效型呼吸形態(tài)發(fā)熱腹脹留置胃腸減壓的護(hù)理 留置腹腔引流的護(hù)理乏力睡眠差有出血的可能有口腔炎的危險(xiǎn),,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,疼痛 ： 1.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間， 有病情變化及時(shí)通知醫(yī)生 2.使用非藥物措施緩解疼痛，如聽音 樂

29、，分散注意力等 3.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予鎮(zhèn)痛藥物，對(duì) 癥治療,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,低效型呼吸形態(tài)（有乏氧的可能）： 1.給予持續(xù)中流量吸氧 3升/分 2.觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化 3.每日消毒鼻塞一次,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,發(fā)熱：

30、 1.測四次溫，觀察體溫的變化 2.體溫達(dá)38.5℃以上，給予物理降溫 3.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予降溫藥物，對(duì) 癥治療,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,腹脹： 1.觀察腹脹程度、性質(zhì) 2.觀察排便排氣情況 3.鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)

31、 4.保持胃腸減壓通暢,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,留置胃腸減壓的護(hù)理： 1.密切觀察并記錄胃腸減壓引流液體 的顏色、性質(zhì)及量 2.妥善固定胃管，防止脫出；防止打 折、扭曲和受壓，保持通暢 3.保持有效的胃腸減壓，減輕胃內(nèi)張 力,,,www.themegallery.com,Company Logo

32、,護(hù) 理 措 施,留置腹腔引流管的護(hù)理： 1.密切觀察并記錄腹腔引流管液體的 顏色、性質(zhì)及量 2.妥善固定防止脫出；防止打折、扭 曲和受壓，保持通暢 3.觀察病人有無腹痛、發(fā)熱、腹部壓 痛、反跳痛等腹膜炎的體征 4.加強(qiáng)營養(yǎng)支持，促進(jìn)刀口愈合,,,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,乏力：

33、 1.臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理 2.按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確輸入營養(yǎng)藥物 3.進(jìn)行跌倒/墜床評(píng)估，給予安全防 護(hù)措施，上床檔，防止意外發(fā)生,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,睡眠差： 1.保持室內(nèi)環(huán)境安靜，按時(shí)熄燈 2.溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，利于睡眠 3.必要時(shí)按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予鎮(zhèn)靜藥

34、 物，對(duì)癥治療,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,有出血的可能： 1.給予生命體征監(jiān)測 2.觀察血壓、脈搏的變化 3.準(zhǔn)確、及時(shí)給予止血藥物 4.按醫(yī)囑準(zhǔn)備輸血、補(bǔ)液等,,,www.themegallery.com,Company Logo,護(hù) 理 措 施,有口腔炎的危險(xiǎn)： 1.及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，保持口腔清潔