醫(yī)院管理年考評(píng)細(xì)則

1、感染管理組,,,此次檢查衛(wèi)生部特別強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，要求著力提高醫(yī)院感染水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染；按規(guī)定做好傳染病報(bào)告工作,在醫(yī)院感染管理檢查要求中，主要圍繞貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作知道原則（試行）》等規(guī)章規(guī)范，通過加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染管理水平，促進(jìn)醫(yī)院感染學(xué)科發(fā)展

2、,主要檢查內(nèi)容,是否建立醫(yī)院感染管理組織，是否獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員，并有工作制度醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作是否符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求是否有三級(jí)醫(yī)院感染組織的文字材料及其職責(zé),主要檢查內(nèi)容,是否具有本院特色的醫(yī)院感染管理，并開展了醫(yī)院感染的監(jiān)測、監(jiān)測資料有分析、反饋是否有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施醫(yī)院感染的報(bào)告是否符合“辦法”要求,主要檢查內(nèi)容,醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，是否有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科并職責(zé)

3、明確，配備的人員能滿足開展工作的需要,主要檢查內(nèi)容,要求具體舉例說明MRSA和VRE的控制措施，并達(dá)到“辦法”要求（包括如何發(fā)現(xiàn)和診斷、報(bào)告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒與隔離措施及標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生措施、醫(yī)療廢物的處理、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教等）,主要檢查內(nèi)容,有聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制總結(jié)有參與全院抗菌藥物管理的具體制度與措施有全院各類人員醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn),主要檢查內(nèi)容,專職人員至少每2年有1次外出參加培訓(xùn)班或參加學(xué)術(shù)會(huì)

4、機(jī)會(huì)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施,主要檢查內(nèi)容,實(shí)地檢查手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生設(shè)施情況為防止應(yīng)付檢查短期行為，還要求查看全院2007年第2季度速干手消毒劑的進(jìn)貨量，判斷其使用的真實(shí)情況,主要檢查內(nèi)容,檢查時(shí)分別抽查內(nèi)外科病房各1個(gè)，檢查是否有洗手設(shè)施與用品，干手方法是否正確，并觀察5例醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性（洗手率，含用速干手消毒劑消毒手），洗手方法正確，有洗手標(biāo)識(shí)，配有速干手消毒劑，并查看洗手液與收消毒

5、劑的領(lǐng)用量,檢查消毒供應(yīng)室的管理,布局、流程是否合理器械的清洗、包裝、滅菌等過程是否規(guī)范有消毒供應(yīng)室工作規(guī)章制度及措施分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，消毒滅菌的監(jiān)測符合要求，人員防護(hù)措施與用品符合要求,口腔科,抽查口腔科的醫(yī)院感染管理，是否環(huán)境整潔，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、手衛(wèi)生、口腔器械清洗消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理是否符合要求,口腔科,是否有口腔科醫(yī)院感染管理制度與措施及其落實(shí)情況口腔診療器械包括手機(jī)的清洗

6、與消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測符合“規(guī)范”要求，并查看洗手設(shè)施包括洗手池?cái)?shù)量、干手方式、洗手液與手消毒劑的領(lǐng)用量，每天診療人次數(shù)，計(jì)算與手機(jī)數(shù)、洗手液與消毒液用量的比例能否達(dá)到要求,口腔科,防護(hù)用品種類、數(shù)量和使用方法符合“規(guī)范”要求醫(yī)療廢物的管理符合“管理辦法”的要求,內(nèi)鏡（胃鏡、腹腔鏡）,清洗消毒是否符合規(guī)范,胃鏡,查看胃鏡、腸鏡工作站的計(jì)算機(jī)診療記錄（一周的）檢查病人數(shù)與功能完好的電子胃鏡數(shù)量，判斷是否能滿足診療與清洗消毒的要求,

7、胃 鏡,設(shè)施、設(shè)備符合“規(guī)范”要求，手工清洗消毒符合要求，登記清楚，符合要求，查酶液的領(lǐng)用量與使用量是否吻合，干燥、存儲(chǔ)符合“規(guī)范”要求，附件的消毒達(dá)到要求,胃鏡,機(jī)器清洗前有手工清洗，并符合要求所使用的機(jī)器及消毒滅菌劑等符合要求，并按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測,腹腔鏡,查看一周腹腔鏡的手術(shù)量與功能完好的腹腔鏡的數(shù)量，其消毒滅菌儀器、方法、過程符合“規(guī)范”要求，打開一個(gè)包直接查看清洗消毒質(zhì)量，清洗消毒人員的防護(hù)用品與方法正確,醫(yī)療廢物管理,醫(yī)療廢物

8、的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)存放、處理和登記是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求分別抽查內(nèi)外科病房各一個(gè)，查看醫(yī)療廢物的管理制度、病房醫(yī)療廢物的分類是否合格、盛放容器是否符合要求、登記項(xiàng)目是否符合要求（種類、重量、收發(fā)人簽名、日期等）并保存三年,醫(yī)療廢物管理,記錄某月中一星期具體的醫(yī)療廢物量醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)正確、清楚醫(yī)療廢物暫存地,醫(yī)療廢物管理,有醫(yī)療廢物管理制度、有專門的暫存地及其用品的清潔、消毒制度、有暫存地工作人員必備的防護(hù)用品、有清潔

9、的專用運(yùn)輸車、箱，暫存地清潔、干燥，按規(guī)定登記、項(xiàng)目齊全，查看病房登記的重量是否與暫存地登記的重量相符合，是否送有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚，記錄保存符合要求,醫(yī)療廢物管理,暫存地或病房查看是否醫(yī)療廢物有無標(biāo)簽、標(biāo)簽項(xiàng)目正確、封扎正確有人員的培訓(xùn)記錄醫(yī)療廢物分散管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在出醫(yī)療機(jī)構(gòu)前醫(yī)療廢物的無害化處理達(dá)到要求,傳染病病例報(bào)告情況,有傳染病報(bào)告與管理制度，有醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及總結(jié)有年度工作計(jì)劃與總結(jié)有專人負(fù)責(zé)傳染病的報(bào)