處方書寫規(guī)范及調(diào)劑

1、處方書寫規(guī)范與調(diào)劑,閔芳麗,處方的意義,是醫(yī)生為病人開寫的藥單調(diào)劑人員配藥、發(fā)藥的根據(jù)可作為醫(yī)療責(zé)任的法律憑證可作為藥品統(tǒng)計、結(jié)帳的依據(jù),附：處方標(biāo)準(zhǔn) 一、處方內(nèi)容 1.前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。 2.正文：以Rp或R（拉丁

2、文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3.后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。,二、處方顏色     1.普通處方的印刷用紙為白色。    2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。    3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科

3、”。4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。,處方書寫要求： （一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。 （二）每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?（三）字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,,（四）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,（五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。　　(六）西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨開具處方。 （七）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏?/p>

5、不得超過5種藥品。 （八）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。,,（九）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。 （十）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。 （十一）開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢

6、。 （十二）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,處方的主要內(nèi)容,前記：病人姓名、性別、年齡、處方日期、住院或門診號數(shù)、住址、費別、臨床診斷等。處方頭：Rp－－動詞Recipe的縮寫，“取”。處方正文：藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位。配制法：藥物的調(diào)配方法和要求的劑型。服用法：一次用量、給藥次數(shù)、給藥途徑、給藥時間和用藥部位（外用藥等）。醫(yī)生、調(diào)劑簽名

7、：,處方書寫規(guī)則1．處方必須用藍(lán)色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。2．藥品及制劑名稱，通常應(yīng)以國家SFDA批準(zhǔn)的藥品通用名（中文名或英文名）書寫3．藥品劑量一律以公制表示，如克（g）、毫克（mg）、微克（ug），毫升（ml）。藥品的數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。若因治療需要，藥品一日劑量或一次劑量超過極量時，醫(yī)師要在用量旁重加簽字，以示負(fù)責(zé)。,,4．片劑、丸劑、膠囊劑應(yīng)注明含量、以片、丸、粒為單位；沖劑、顆粒劑以最小劑量袋為單位

8、；口服液、眼藥、注射劑等以支或瓶為單位，并要注明含量。5、藥品使用方法可以用中文、英文、拉丁文或縮寫書寫，但不能用“遵醫(yī)囑”、“仿服”等含糊不清的語句。,處方舉例,姓名： 張× 性別 ：男 年齡 ：30 歲 門診/住院號：150843 住址： ××大學(xué) 科別：診斷; 費別： 日期：2007年3月20日

9、Rp.藥品全稱 劑型 規(guī)格 劑量 用法 一次用量 一日用藥次數(shù) 用藥途徑 /后記部分：包括醫(yī)師簽名、配方人員及復(fù)核發(fā)藥人員簽字等,,,中醫(yī)處方中醫(yī)處方的內(nèi)容，大致與西醫(yī)處方相似。一般有病人姓名、藥方、煎制（配制）方法、用法，禁忌及醫(yī)師簽字等。癥狀及診斷一項統(tǒng)稱醫(yī)案可記載在處方上，但目前一般另行保存。中醫(yī)

10、處方通常都用中文書寫。中醫(yī)處方調(diào)配中需要注意藥方中藥名的附加術(shù)語。藥名的附加術(shù)語，是指醫(yī)師為了臨床需要，在藥物正名前或后加入一個或兩個字，以表示醫(yī)師的用藥要求。調(diào)劑人需要精通這些術(shù)語，才能準(zhǔn)確完成處方的調(diào)劑要求，達(dá)到醫(yī)師用藥的預(yù)期療效。藥名附加術(shù)語有以下幾點：,,1．要求產(chǎn)地的：如川貝母、浙貝母、川郁金、廣郁金等，川貝母長于滋陰潤肺，多用于虛證，浙貝母長于清熱，多用于實證，應(yīng)在配方時注意，勿互相代用。藥物的性味隨產(chǎn)地的地理環(huán)境不同而有不

11、同，故中藥講究“地道藥材”。2．要求產(chǎn)收季節(jié)的：如陳皮、青皮、綿菌陳等。藥物質(zhì)量與采收季節(jié)有密切關(guān)系，如茵陳有“三月茵陳四月蒿”之說。：,3．要求凈選切制的：如凈半夏、檳榔片等。凈選切制的目的是潔凈藥物，把藥材加工成片、段、塊等不同形狀的“生片”，以保證藥物的純度，利于有效成分的煎出。4．要求炮灸的：不同炮炙品功效不同，如生地為清熱涼血藥，熟地為補(bǔ)血藥；有的可以減少毒性，如制川烏；有的可以提高療效，有的可以矯味等。因此配方時不可生炙

12、互代。,,5．要求體質(zhì)、部位、新陳的：如當(dāng)歸頭、麻黃根、鮮地黃等，傳統(tǒng)認(rèn)為：當(dāng)歸頭補(bǔ)轎而上行、當(dāng)歸尾破血而下行；麻黃根能上汗，麻黃莖能發(fā)汗，鮮地黃長于清熱生津，不同部位、新陳不同的藥材功效亦有不同，配方時也應(yīng)注意。中醫(yī)處方中常見在某種藥名的上角或下角，加有的注釋語叫“腳注”。常見的腳注有以下兩種功能。,,中醫(yī)處方中常見在某種藥名的上角或下角，加有的注釋語叫“腳注”。常見的腳注有以下兩種功能：1．要求需要特殊煎服方法的。如先煎、后下、

13、色煎、烊化、單煎、沖服、兌服等。配方時，這類藥品都要單包并注明用法。2．要求臨方炮制的。如打碎、研細(xì)、搗汁、拌炒等，以提高藥物療效。,處方正文：藥品及劑量,每藥與劑量寫同一行；劑型多用拉丁文縮寫；藥名是劑量單位的定語，拉丁文字尾采用單數(shù)屬格；規(guī)格、數(shù)量寫在藥名的后面；劑量單位是Recipe的賓語，用受格。用量單位用公制。劑量單位“g”，可以不寫出；其它單位，必須注明。劑量表示法有兩種：單量法：單個規(guī)格量×所需總份數(shù)，

14、用于可數(shù)劑型總量法：所需總藥量，適用不可數(shù)劑型,服用法,以Signa（標(biāo)記，標(biāo)明）的縮寫詞S.或Sig.開頭。Signa在處方中的意思是“請藥房在藥瓶上標(biāo)明用法，讓病人知道”隨后依次寫明每次用量、每天次數(shù)、給藥途徑和時間等，一般寫在藥品和劑量的下一行，可用拉丁文簡寫或中文書寫。,開寫處方的一般規(guī)則和注意事項,專用處方箋，規(guī)定的格式，一般中外文字不混用；字跡清晰，不得隨意涂改；如有涂改，醫(yī)師需在涂改處簽名。藥品及制劑名稱一般以藥品

15、通用名中文或英文書寫?；蛄?xí)用名。每次藥量不超過藥品說明書的劑量。特殊情況需超過極量，應(yīng)在旁重加簽名，以示對患者安全負(fù)責(zé)；給藥總量須根據(jù)病情和藥品性質(zhì)，一般三天量為宜，七天量為限，慢性病或特殊情況可適當(dāng)增加，應(yīng)加簽名。,開寫處方的一般規(guī)則和注意事項,4. 麻醉和第一類精神藥品應(yīng)使用專用處方（淡紅色）。兒科用淡綠色處方（包括兒科急診）。5. 病情緊急需立即取藥者，用急診處方（黃色）。6. 處方書寫后，仔細(xì)核對；并向病人做必要說明

16、和解釋。,處方正文舉例,Rp. 四環(huán)素膠囊 0.25 ×12 用法：每次0.25克，每日4次。 醫(yī)師簽名 Rp. Caps. Tetracyclini 0.25 ×12 Sig. 0.25g q.i.d.

17、 醫(yī)師簽名,,,調(diào)劑,一、調(diào)劑工作概述藥品調(diào)劑工作是藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的重要組成分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和醫(yī)囑、處方管理制度，認(rèn)真審查和核對，確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確、無誤。發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事項。對處方所列藥品，不得擅自更改或者代改。對有配伍禁忌、超劑量的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可

18、調(diào)配。為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換,（一）調(diào)劑（dispensing）調(diào)劑是專業(yè)性、技術(shù)性、管理性、法律性、事務(wù)性、經(jīng)濟(jì)性綜合一體的活動過程；也是藥師、醫(yī)生、護(hù)士、病人(或病人家屬)、一般藥劑人員、會計協(xié)同活動過程（二）調(diào)劑流程和步驟,調(diào)劑步驟①收方②檢查處方③調(diào)配處方④包裝貼標(biāo)簽⑤復(fù)查處方⑥發(fā)藥,（三）處方限量規(guī)定(1)急診處方限量3天；門診處方普通藥最多不超過7日量。如確有慢性病或特殊情況，經(jīng)研究請

19、示最多不超過1個月,(2)特殊管理藥品醫(yī)療用毒性藥品每張?zhí)幏讲坏贸^2日極量第一類精神藥品處方每次不得超過3日常用量第二類精神藥品每次不超過7日常用量麻醉藥品注射劑每次不得超過2日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3日常用量，連續(xù)使用不得超過7天，再次開處方須至少間隔10天晚期癌癥病人持由科主任申請、院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的特殊證明，允許超限量和連續(xù)使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥,（四）處方審查收到處方后應(yīng)根據(jù)處方管理規(guī)定，對處方的前記、正文和醫(yī)生

20、簽章等逐項加以審查，對不符合規(guī)定者要與處方醫(yī)生聯(lián)系；經(jīng)醫(yī)生修正后方可調(diào)配重點要對處方正文仔細(xì)審查,(1)藥品名稱藥名正確是安全、有效給藥的前提一字之差即可鑄成大錯，為此要防止不應(yīng)有的錯誤發(fā)生，如藥品外文名近似、中文名類似、縮寫詞相近或自創(chuàng)藥名的縮寫等均易引起混淆而張冠李戴，英文藥名近似僅差一、二個字母者有千余種之多，但藥效大不相同，審查中不可不認(rèn)真對待。勤查藥典或詞典等有時是很必要的,(2)用藥劑量劑量過小不能達(dá)到應(yīng)有的血藥濃度以

21、發(fā)揮療效，劑量過大輕則引起不良反應(yīng)，重則導(dǎo)致中毒審查時要依據(jù)藥典或藥物學(xué)的常用量，不得超過極量。如因治療上的需要而超量者，必須經(jīng)過醫(yī)生再次簽字始可調(diào)配特別注意兒童、老年人以及孕婦和哺乳期婦女用藥劑量的酌減問題,(3)用藥方法包括給藥途徑、間隔時間、注射速度等與藥效的關(guān)系；并應(yīng)考慮病人的病情及其肝、腎功能等情況(4)藥物配伍變化藥物的體外配伍變化是藥物在使用前，調(diào)制混合而發(fā)生的物理性或化學(xué)性變化，多半在外觀上可以觀察出,(5)藥

22、物相互作用和不良反應(yīng)兩種以上藥物在體內(nèi)有無治療上的變化，亦即引起藥物動力學(xué)和藥效學(xué)變化而改變藥理作用者審查時要盡可能預(yù)見到這種藥物相互作用，因為可引起藥效的增強(qiáng)、協(xié)同或拮抗、減弱作用，甚至發(fā)生副作用及毒性。調(diào)配時要特別注意，如有疑問應(yīng)同執(zhí)業(yè)醫(yī)師商討解決如在不同科室就診時，則應(yīng)審查同尸病人的幾張?zhí)幏焦{有無服藥禁忌等問題,審查處方時盡量利用藥理學(xué)、藥物學(xué)等有關(guān)參考書；或采用電子計算機(jī)的藥物咨詢軟件核對，可提高準(zhǔn)確性，切不可迷信自己的經(jīng)

23、驗及記憶力（四）準(zhǔn)確無誤調(diào)配處方和發(fā)藥1．配方 審查處方合格后應(yīng)及時調(diào)配，為達(dá)到配方準(zhǔn)確無誤。要注意以下方面,(1)細(xì)讀處方用法用量是否與瓶簽或藥袋上書寫的一致(2)有序調(diào)配防止雜亂無章：急診處方隨到隨配裝置瓶等用后立即放回原處(3)嚴(yán)遵規(guī)程，稱量準(zhǔn)確，數(shù)片無誤(4)仔細(xì)查對姓名、年齡、藥名、含量及用法用量，應(yīng)完全與處方要求一致；經(jīng)兩人復(fù)核無誤簽字后發(fā)出,2．發(fā)藥 發(fā)藥時呼叫患者姓名，確認(rèn)無誤后方可發(fā)給，同時詳細(xì)