處方書寫規(guī)范

1、死因調(diào)查記錄與推斷,2014.7,死因調(diào)查記錄是死因統(tǒng)計工作中不可缺少的一個重要環(huán)節(jié)，是作出正確死因判斷的基礎(chǔ)。對死因復雜、死因不明、器官衰竭者必須開展死因調(diào)查并記錄。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和公安部門必須準確、完整、及時地填寫《死亡證》及《死亡調(diào)查記錄》，嚴禁任何單位和個人偽造、私自涂改。,主要內(nèi)容,死因調(diào)查的范圍死因調(diào)查的原則死因調(diào)查的方法死因調(diào)查信息的整理與書寫非住院死亡的調(diào)查與推斷常見死因調(diào)查與推斷舉例,死因調(diào)查范圍,《死亡醫(yī)

2、學證明書》根本死因復雜，難以與直接死因建立因果聯(lián)系，無法作出選擇或修飾歸類者?！端劳鲠t(yī)學證明書》僅填寫疾病的擬診、待排而未明確診斷者。,死因調(diào)查范圍,《死亡醫(yī)學證明書》填寫呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、胃出血等直接死因而未填根本死因者?！端劳鲠t(yī)學證明書》僅填“來院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填報根本死因者。,死因調(diào)查范圍,因傷害死亡，未報告外部原因者。僅填高血壓、敗血癥、尿毒癥、肺部感染、消化道出血、心

3、臟病、肝硬化、營養(yǎng)不良、動脈硬化、尿路感染、消化性潰瘍及肝膽綜合征等而未填報根本死因者。 腫瘤未明確良性或惡性、未特指部位及轉(zhuǎn)移。 精神病、腎臟病、胃病、心臟病、先天性病、孕產(chǎn)婦病等而無明確具體的疾病名稱者。漏項、錯項、所填情況有疑問者。,調(diào)查原則,醫(yī)療機構(gòu)死亡者：以調(diào)查醫(yī)院病案記錄為主。 在家死亡者：以調(diào)查了解死者病情的家屬為主。 非正常死亡：可向公安部門、工作單位、居住地居委（村委）調(diào)查。 特定疾?。簜魅静?、腫瘤、

4、精神病、孕產(chǎn)婦、嬰兒等死亡與專業(yè)機構(gòu)核實。,死因調(diào)查方法(1),調(diào)查時，一定要找到對死者病情比較了解的家屬或知情的對象以便于取得真實的病情。調(diào)查時，首先要對調(diào)查對象說明來意，態(tài)度要和藹，可以用談家常方式以取得對方的合作而獲得全面資料。在獲悉死者生前曾就診于醫(yī)療單位時，盡可能去就醫(yī)單位查閱病史記錄，以核實死因，或根據(jù)病史作出推斷。,死因調(diào)查方法(2),死者以往有過醫(yī)療單位所作的疾病診斷，目前所出現(xiàn)的癥狀體征符合以往疾病診斷者，即可直接

5、作出死因診斷。 如發(fā)現(xiàn)有與以往診斷無關(guān)的癥狀、病史或新病情時，必須根據(jù)目前病情另行作出死因推斷，而不應(yīng)以既往的疾病診斷作為現(xiàn)在的死因結(jié)論。 調(diào)查時應(yīng)從客觀實際情況出發(fā)，對主要病情作些啟示，但應(yīng)盡量避免主觀性的誘導或暗示而造成病史失真。,死因調(diào)查方法(3),調(diào)查中如遇病情不清，但發(fā)現(xiàn)有關(guān)部門可追查時，如生前工作單位，勞保及醫(yī)務(wù)部門，就診過的醫(yī)療單位，專業(yè)防治單位，居委會或村干部及公安治保部門等，均應(yīng)進一步追蹤核實。 死因調(diào)查應(yīng)有詳

6、細調(diào)查記錄，寫明被調(diào)查者的姓名，與死者的關(guān)系，聯(lián)系地址或電話，以便復查，并填好調(diào)查者姓名及調(diào)查日期以備核查。,調(diào)查信息的整理與書寫,調(diào)查中，要求每一位調(diào)查者盡可能詳細的、具體的收集死者生前病史、癥狀、體征，查詢有關(guān)文字資料。但在整理資料過程中，卻要在占有的大量資料基礎(chǔ)上，去粗取精，去偽存真，由表及里，經(jīng)過歸納概括，寫出簡要的調(diào)查記錄。要整理出病史中的陽性體征，主要臨床癥狀，寫清楚就診經(jīng)過及診斷結(jié)果。用最精簡的醫(yī)學術(shù)語寫出調(diào)查記錄，即

7、使達不到如此要求，也要將調(diào)查獲取的主要信息如實記錄下來。,死因調(diào)查記錄,調(diào)查記錄:至少應(yīng)包括死者生前的病史、臨床表現(xiàn)和診治情況。如疾病史、臨床表現(xiàn)、就診醫(yī)院、診斷日期、所作過的臨床檢查和治療情況等，并與上述有關(guān)項目的內(nèi)容一致。,死因調(diào)查記錄,五要素： 致死疾病全稱 致死疾病的最高診斷單位 發(fā)病診斷時間 致死疾病的診斷依據(jù) 現(xiàn)患慢性疾病,死因調(diào)查記錄,慢性疾病必須要記錄； 死者經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷，生前患有糖尿病、高血壓、精神病等慢

8、性疾病，必須在死亡調(diào)查中給予記錄。,調(diào)查案例記錄,例1: 長期慢性咳嗽約40余年，長期吸煙，與5年前就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，作過X線透視。無其他疾病史。XXXX年12月31日起突然不停咳嗽，咳膿痰，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加重，次年1月死于家中。,調(diào)查案例記錄,例2： 10年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦

9、溢血。經(jīng)搶救 ，脫離危險、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。,調(diào)查案例記錄,例3： 死者于1990年8月開始有咳嗽、喀痰等癥狀；2000年出現(xiàn)胸悶、氣喘，去市醫(yī)院看病，拍胸片檢查后被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，當時做了一些治療；后來一直在家療養(yǎng)，吃些中藥 。近3年有心慌、腿腫等現(xiàn)象。 2006年8月胸悶難受，但未去醫(yī)院，8月20日去世。曾有吸煙史20年，每日煙量約10支。,調(diào)查案例記錄,例4： 死者

10、患有高血壓病史10年，有反復胸悶、心悸史6年，病初至長寧區(qū)中心醫(yī)院就診，行心電圖等相關(guān)檢查，診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，房顫，此后長期服用擴冠脈、降血壓、抗心律失常藥物，近2－3年一般運動后即氣促，近1年出現(xiàn)浮腫，不規(guī)則服用利尿劑，死前2－3天出現(xiàn)少尿、全身浮腫，未就診，于2011年6月12日晨7：50分，家人發(fā)現(xiàn)其呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大、固定，大動脈搏動消失，死亡。,調(diào)查案例記錄,例5： 2005年區(qū)中心醫(yī)院診斷為糖尿病。

11、 近3個月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心醫(yī)院治療，手術(shù)切片診斷為胃癌；兩周來胃痛加劇，無法進食，在家死亡。,調(diào)查案例記錄,例6： 2009年3月死者的腳部傷口未愈，送往大場醫(yī)院測血糖診斷為Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，腳部壞死，因Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥在家中去世。,調(diào)查案例記錄,例7： 患有高血壓病史25年，普陀區(qū)中心醫(yī)院診治，1992年10月份突感右側(cè)半身不遂，至普陀區(qū)中心醫(yī)院就診，經(jīng)CT診斷為腦梗塞，常規(guī)治療后，家屬

12、送往養(yǎng)老院生活，生活不能自理，近10年來，精神漸萎，食欲差，于2011年6月9日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，養(yǎng)老院醫(yī)師經(jīng)聽診肺部有濕啰音，臨床診斷肺部感染，抗感染治療無效，2011年6月15日死亡于養(yǎng)老院。,調(diào)查案例記錄,例8： 有飲酒史30余年，平時喝白酒半斤一天。有肝硬化史4年，中山醫(yī)院B超診斷酒精性肝硬化，死前3天大量嘔血，家屬即送中山醫(yī)院，經(jīng)檢查明確診斷為上消化道出血，經(jīng)搶救無效，家屬要求自動出院，于2011年7月23日死亡于家

13、中。,死因調(diào)查與推斷,引起死亡的原因從生物學表現(xiàn)可歸為兩類一類為生理性死亡，即老死（老衰）這是由于蛋白質(zhì)的硬化導致組織器官不能維持新陳代謝，機體完全衰竭而死亡，是生命的自然終結(jié)。另一類為病理性死亡，即因各種嚴重疾病，使重要生命器官發(fā)生不可恢復的損害，或急性意外打擊而引起的死亡，如荒災(zāi)、戰(zhàn)爭、地震、傳染病對人口死亡有很大影響，表現(xiàn)為病理性死亡。但這兩類死亡原因均受社會條件的制約；目前為止，由于生產(chǎn)力不夠發(fā)達，人類對很多疾病在醫(yī)學上還

14、不能控制，生理性死亡極為少見。,死亡推斷注意事項,傳染病、職業(yè)病不能死后推斷。急性心肌梗塞必須有醫(yī)療機構(gòu)明確診斷。特異性的腦血管病必須有CT、MRI等診斷報告。腫瘤必須有醫(yī)療機構(gòu)明確診斷。精神疾病必須有專科醫(yī)師明確診斷。慢性疾病如糖尿病、高血壓病、心臟病等必須有醫(yī)療機構(gòu)明確診斷。,死亡推斷注意事項,死亡推斷的邏輯性 與性別、年齡有關(guān)的疾病疾病的階段性 a 后遺癥（晚期效應(yīng)） b 早期和晚期疾病之間

15、的聯(lián)系 兩個以上死亡疾病同時報告時，彼此之間可能存在的關(guān)系。,非住院死亡的調(diào)查與推斷程序,死因調(diào)查與推斷程序（步驟） 主要包括三方面內(nèi)容 死因調(diào)查（資料收集 ） 死因推斷分析 規(guī)范填報死亡證,,,非住院死亡的調(diào)查與推斷程序,一、死因調(diào)查 1.采集病史—— 最為關(guān)鍵。 現(xiàn)病史--死前及死前一段時間內(nèi)

16、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）及就診的輔助檢查資料。 既往史--生前所患疾病。包括發(fā)病年限、主要治療及轉(zhuǎn)歸情況。,非住院死亡的調(diào)查與推斷程序,一、死因調(diào)查 2.體格檢查 車到已死者仍有些體征可助死因判斷，不能忽視。 如：咯血和嘔血(口腔內(nèi)可見） 食物窒息（呼吸道內(nèi)可見） 褥瘡（壓瘡）感染 頸部勒痕（自縊） 惡液質(zhì)（腫瘤等

17、）,非住院死亡的調(diào)查與推斷程序,一、死因調(diào)查 3.輔助檢查 如果是搶救中死亡的，有心電圖、血糖監(jiān)測結(jié)果。 4. 外部環(huán)境 在非正常死亡時尤為重要 如：藥物中毒--身旁空藥瓶、藥袋 一氧化碳中毒--室內(nèi)爐火是否通風 自縊--繩索 工傷--現(xiàn)場情況。如：腳手架坍塌,非住院死亡的調(diào)查與推斷程序,二、死因推斷分析 根據(jù)死因調(diào)查資料，醫(yī)生要進行綜合分析判斷，做出相應(yīng)

18、的死亡診斷。這個死亡診斷是指醫(yī)生書寫調(diào)查記錄時的疾病診斷。,非住院死亡的調(diào)查與推斷程序,三、規(guī)范填報《居民死亡醫(yī)學證明書》 根據(jù)《居民死亡醫(yī)學證明書》的填寫要，將致死疾病死因鏈的邏輯關(guān)系規(guī)范地填報在死亡證第Ⅰ部分（a）、（b）、（c）、（d）和第Ⅱ部分內(nèi)。,最終為“死因不明”的推斷,從發(fā)病到死亡沒有醫(yī)務(wù)人員在場，未作尸體解剖，無法獲得死者的疾病史； 死者屬高齡人群(≥80歲)，臨死時沒有典型的臨床癥狀和體征，未就診或病史無法

19、獲得者； 所有收集到的證據(jù)不足以推斷出死亡原因的情況； 因下落不明等法院民事判決宣告死亡(失蹤人口)；,最終為“死因不明”的推斷,來院已死，經(jīng)調(diào)查無任何病史，臨死無典型臨床癥狀和體征者； 公共場所死亡，法醫(yī)僅憑尸檢確定為猝死，家屬拒絕尸體解剖而無法明確死因； 死于外地，因人口普查公安部門補報，現(xiàn)住戶家屬不知情或空關(guān)戶等原因，無法推斷死亡原因。,常見死因推斷舉例說明,猝死，以心源性猝死為主

20、 惡性腫瘤 非致死疾病導致長期臥床死亡的 急、慢性心衰咯血上消化道出血尿毒癥癲癇發(fā)作肺部感染老衰,常見死因推斷舉例說明,猝死（包括心源性猝死） 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問死者生前有無心臟病、高血壓病、糖尿病等病史， 死前有無胸痛、胸悶；頭暈、頭痛； 年輕者還要詢問死前 有無上呼吸道感冒史（有無心肌炎可能）、有無暴飲暴食史（有無急性出血壞死

21、性胰腺炎可能）；有無吸毒史；有無自 殺可能等。若死者有上述癥狀（或情況），應(yīng)該詢問有無就 診；若就診，應(yīng)該詢問診療情況。,常見死因推斷舉例說明,猝死（包括心源性猝死） 2. 心源性猝死常見死因填報 發(fā)病1小時內(nèi)的猝死， 90%是心源性猝死。 Ⅰ（a）心源性猝死 （b）冠心病 心肌?。ň唧w類型） 心肌炎 風濕性（具體受損瓣膜及類型）心

22、臟病 先天性（具體類型 ）心臟病 如果不能推斷猝死、心源性猝死的原因，則需按死 因調(diào)查詢問內(nèi)容書寫調(diào)查記錄。,常見死因推斷舉例說明,猝死（包括心源性猝死） 例1.男性，60歲。既往患冠心病5年，高血壓病10年。近3天 偶感胸悶、憋氣未就診。30分鐘前看電視時感心前區(qū)不 適,隨后意識喪失，呼吸停止。,分析：患者既往有冠心病史，死前有胸悶等癥狀。猝死原因

23、 考慮為“冠心病 心源性猝死”。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）心源性猝死 （b）冠心病 Ⅱ 高血壓病,常見死因推斷舉例說明,猝死（包括心源性猝死） 例2.男性，52歲。既往患梗阻型肥厚性心肌病10年。長期服 用擴管、利尿藥治療，心功能控制良好。近日無左右心 功能不全癥狀加重表現(xiàn)出現(xiàn)。20分鐘前吃飯時突然意識 喪失，呼

24、之不應(yīng)。,分析：患者既往有肥厚性梗阻型心肌病史，該型心肌病易發(fā) 生猝死。所以猝死原因考慮為“梗阻型肥厚性心肌病心 源性猝死 ”。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）心源性猝死 （b）梗阻型肥厚性心肌病,常見死因推斷舉例說明,惡性腫瘤 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問患者生前患何種惡性腫瘤（類型、部位），所患疾病年限，曾做過何種治療（手術(shù)、化療、放療等），有無組織學形態(tài)的診斷，治療效果和轉(zhuǎn)歸情

25、況。近期加重的病情，以及近期的治療情況。,常見死因推斷舉例說明,惡性腫瘤 2.死因分析 如果患者生前有明確的惡性腫瘤史，近期有惡性腫瘤所造成的病情進行性加重表現(xiàn)或出現(xiàn)復發(fā)/急性加重情況，未治療或經(jīng)治療無法控制，死亡原因則考慮為該惡性腫瘤。,常見死因推斷舉例說明,惡性腫瘤 3.填報原則 ①惡性腫瘤盡可能填報腫瘤的組織形態(tài)學診斷。 ②有明確原發(fā)部位，報原發(fā)部位即可。 ③腦瘤報告時，需同時報告良性或惡性

26、，不能確定時需 書寫調(diào)查記錄進行說明。 ④淋巴瘤需報告霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤。 ⑤白血病報告時要按急/慢性報告，同時需報告分型。,常見死因推斷舉例說明,惡性腫瘤例1.男性，60歲，患有右肺小細胞癌2年，1年半前在某醫(yī) 院行手術(shù)及化療。術(shù)后定期復查，半年前發(fā)現(xiàn)多發(fā)骨 轉(zhuǎn)移，2月前出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，1個月前出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，在家 服中藥治療。1周來病情加重，進食困難，神志模糊。

27、 半小時前意識喪失，呼吸停止。,死亡證填報為（按照發(fā)病時間先后填寫） Ⅰ（a）腦轉(zhuǎn)移癌 1個月 （b）肝轉(zhuǎn)移癌 2個月 （c）多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌 半年 （d）右肺小細胞癌 2年,常見死因推斷舉例說明,惡性腫瘤 例2.男性，63歲，1月半前因全身淋巴結(jié)腫大，在北京 某醫(yī)院就診，淋巴結(jié)活檢為轉(zhuǎn)移性腺癌，經(jīng)檢查未 明確原發(fā)部位。1個月來患者全身疼痛，伴發(fā)熱、

28、 納差、消瘦，2小時前神志不清，呼吸漸弱，20分 鐘前呼吸停止。,死亡證填報為：Ⅰ（a）全身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌 并書寫調(diào)查記錄,分析：患者有明確的轉(zhuǎn)移癌病史，1個月來病情惡化， 逐漸衰竭死亡，所以死亡原因考慮為癌癥所致。,常見死因推斷舉例說明,各種非致死疾病長期臥床后死亡的 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問死者生前有無導致長期臥床的疾?。X血管 病后遺癥等）或損

29、傷（顱腦損傷后遺癥、下肢骨折等），屬于損傷的，還應(yīng)詢問致傷原因。死前有無肺部感染/褥瘡（壓瘡）感染的癥狀和體征，或者有無出現(xiàn)納差/不能進食等癥狀。有無就診；若就診，還應(yīng)詢問診療情況。,常見死因推斷舉例說明,各種非致死疾病長期臥床后死亡的 2.院前急救中各種非致死疾病長期臥床常見原因填報： Ⅰ（a）肺部感染或褥（壓）瘡感染或不進食或納差 （b）長期臥床 （c）腦梗死或腦出血或腦血管病后遺癥

30、 老年性癡呆（腦萎縮） 左（右）股骨頸骨折或顱腦損傷后遺癥 等 （d）損傷原因 如果不能詢問出有導致長期臥床的原因，則需按死因調(diào)查詢問內(nèi)容書寫調(diào)查記錄。,常見死因推斷舉例說明,各種非致死疾病長期臥床后死亡的 例1.患者男性，83歲，既往體健。1年前在家中行走時不慎跌倒，在醫(yī)院就診 診斷為“左股骨頸骨折”，未予手術(shù)及牽引治療，返家后一直臥床。1周 來納差，

31、精神漸差，無咳嗽、咳痰及發(fā)熱，未就診。1小時前神志不清， 呼吸不規(guī)則。10分鐘前呼吸停止。,分析：患者1年前摔傷后一直臥床，1周來納差，衰竭死亡。病程為慢性過程，但患者無其他慢性疾患，所以考慮為因損傷后續(xù)結(jié)果造成死亡。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）納差 （b）長期臥床 （c）左股骨頸骨折 （d）在家行走時不慎跌倒

32、雖然（a）中所填“納差”為癥狀編碼， （b）中所填“長期臥床”無疾病 編碼但由于不影響編碼人員判斷根本死因，同時也是醫(yī)生可接受的邏輯順序和 造成死亡的直接死因，所以中心建議按此填報。,常見死因推斷舉例說明,各種非致死疾病長期臥床后死亡的 例2.患者女性，65歲，既往患高血壓病10年。5年前患腦出血致偏癱 后長期臥床，1周來咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，體溫38-39℃,3天前在某 院就診，查血白細胞15000，胸

33、片示雙肺感染，社區(qū)輸液抗炎等治 療。40分鐘前患者神志不清，隨后呼吸停止。,分析：患者有腦出血后遺癥致偏癱后臥床史5年，1周來出現(xiàn)肺部感染， 病程為慢性過程，病史中無其他造成肺部感染的原因存在，所以考 慮為因腦出血后遺癥臥床所致肺部感染死亡。,死亡證應(yīng)填報為： Ⅰ（a）肺部感染 （b）長期臥床 （c）腦出血后遺癥

34、 Ⅱ 高血壓病,常見死因推斷舉例說明,慢性心功能不全 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問死者生前有無冠心病、高血壓、心肌病、風濕性心臟病、先天性心臟病(根據(jù)情況而定)等病史，死前出現(xiàn) 的慢性心功能不全的癥狀和體征(咳喘、陣發(fā)性夜間呼吸困難、浮腫、尿少等)，有無就診；若就診，還應(yīng)詢問診療情況。,常見死因推斷舉例說明,慢性心功能不全 2.院前急救中慢性心功能不全致死常見原因填報： Ⅰ（a）慢性心功能不全

35、 （b）冠心病 心肌?。ň唧w類型） 心肌炎 風濕性（具體受損瓣膜及類型）心臟病 先天性（具體類型）心臟病等 如果不能推斷慢性心功能不全原因，則需按上述死因調(diào)查內(nèi)容書寫調(diào)查記錄。,院前急救中常見死因推斷舉例說明,慢性心功能不全 例1.患者女性，68歲，既往患有風濕性心臟病 二尖瓣狹窄伴主動脈瓣 關(guān)閉不全20年，平素有咳

36、喘、陣發(fā)性夜間呼吸困難伴雙下肢浮腫， 長期服用強心、利尿、擴管等藥物治療。2天前著涼后咳喘加重， 夜間不能平臥，尿少，下肢浮腫明顯，未就診。20分鐘前患者神 志不清，隨后呼吸停止。,分析：患者有明確的風濕性心臟病史，因慢性心功能不全長期服藥治 療，此次因感冒后造成原有心衰癥狀加重致死亡，故考慮心衰的 原因為風濕性心臟病。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）慢性心功能不全

37、 （b）風濕性二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全心臟病,常見死因推斷舉例說明,咯血 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問死者生前有無支氣管擴張、肺結(jié)核史，近期有無明顯消瘦史(有無呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤可能)，死前一段時間有無咯血、痰中帶血等癥狀，如果近期有咯血，應(yīng)詢問有無就診；若就診，應(yīng)詢問診療情況。,常見死因推斷舉例說明,咯血 2.院前急救中咯血致死常見原因填報 Ⅰ（a）大咯血或咯血窒息 （b）支氣管擴張

38、 肺結(jié)核 呼吸系統(tǒng)腫瘤（部位及性質(zhì)等） 如果不能推斷咯血原因，則需按上述死因調(diào)查 內(nèi)容書寫調(diào)查記錄。,常見死因推斷舉例說明,咯血 例1.者男性，72歲，既往患有支氣管擴張5年，曾反復出現(xiàn) 咯血，經(jīng)對治療后好轉(zhuǎn)。2天來反復咯血，每次量不多， 未就診。1小時前突然大量咯血，總計約1000毫升，患 者面色蒼白，大汗，隨后神志不清，呼之不應(yīng)。

39、,分析：患者既往有支氣管擴張史，曾有反復咯血史，此次 因大咯血致失血性休克死亡。故大咯血原因考慮為支氣 管擴張所致。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）大咯血 （b）支氣管擴張,常見死因推斷舉例說明,咯血 例2. 患者女性，82歲，既往否認支氣管擴、肺結(jié)核等慢性病史，2個月 來咳嗽、咳痰，痰中有血絲，伴納差，體重減輕7公斤，1周前曾在 某院就診，胸片可見右肺陰影

40、，建議行CT檢查，患者拒絕進一步檢 查。30分鐘前患者突然咯血400-500ml, 隨后面色青紫，呼吸困難。 車到患者已死亡，現(xiàn)場心肺復蘇時，可見氣管內(nèi)有血塊。,析分：患者有咳嗽、咳痰，痰中有血絲，短期內(nèi)體重明顯減輕，胸片可 見肺部陰影，因患者拒絕進一步檢查，未明確肺部陰影的原因。此 次因咯血窒息死亡，其原因不能除外肺部惡性腫瘤的可能。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）咯血窒息

41、 并書寫調(diào)查記錄 因死者生前無醫(yī)院的明確診斷，在死亡證Ⅰ（b）不宜直接填報“肺部惡性腫瘤”，而是應(yīng)在調(diào)查記錄頁的“死因推斷”一項中填報為“咯血窒息 肺部惡性腫瘤可能大”。,常見死因推斷舉例說明,上消化道出血 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問死者生前有無胃潰瘍、十二指腸潰瘍及肝病病 史，有無特殊藥服用史(如部分心腦血管病人長期服用阿 司匹林等抗血小板聚集藥引起出血的可能)，近期有無明 顯消瘦史(有無消

42、化系統(tǒng)惡性腫瘤可能)。死前有無嘔血 或黑便史，若有，應(yīng)詢問有無就診；若就診，應(yīng)該詢問 診療情況。,常見死因推斷舉例說明,上消化道出血 2.院前急救中上消化道出血致死常見原因填報 Ⅰ（a）上消化道出血 （b）胃/十二指腸潰瘍或出血性胃炎（包括藥源性所 致）或上消化系統(tǒng)腫瘤（具體部位及性質(zhì)等）或 Ⅰ（a）上消化道出血 （b）肝硬化 （c）慢性肝病/乙型肝炎/丙

43、型肝炎或嗜酒等 如果不能推斷上消化道出血原因，則需按上述死因調(diào)查內(nèi)容書寫調(diào)查記錄。,常見死因推斷舉例說明,上消化道出血 例1.男性，50歲，既往患慢性乙型肝炎30年，10年前發(fā)展 為肝硬化，1年前因嘔血住院治療，診斷為門脈高壓 癥 食道胃底靜脈曲張。3天來排柏油便未就診。1小 時來反復嘔血4-5次，量約1000多毫升。車到患者已 死亡。,分析：既往有慢性乙型肝炎史20年，肝硬

44、化10年，1年前 因食道胃底靜脈曲張破裂出血。此次再發(fā)上消化道出 血，其原因仍考慮為肝硬化所致。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）上消化道出血 （b）肝硬化 （c）慢性乙型肝炎,常見死因推斷舉例說明,上消化道出血 例1.男性，50歲，既往患慢性乙型肝炎30年，10年前發(fā)展 為肝硬化，1年前因嘔血住院治療，診斷為門脈高壓 癥 食道胃

45、底靜脈曲張。3天來排柏油便未就診。1小 時來反復嘔血4-5次，量約1000多毫升。車到患者已 死亡。 分析：既往有慢性乙型肝炎史20年，肝硬化10年，1年前 因食道胃底靜脈曲張破裂出血。此次再發(fā)上消化道出 血，其原因仍考慮為肝硬化所致。 死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）上消化道出血 （b）肝硬化 （c）慢性乙型

46、肝炎,常見死因推斷舉例說明,上消化道出血 例2.患者女性，82歲，既往否認肝胃疾病史，否認特殊藥 服用史。既往否認嘔血、黑便史，近期無體重減輕， 2小時前突然嘔血，先后約700-800ml。車到患者已死 亡。,分析：否認既往患有慢性病史，否認嘔血、黑便史及體重 減輕，2小時來突發(fā)大量嘔血，考慮死亡原因為上消化 道出血，其原因不能判斷。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）上消化道出血

47、 并書寫調(diào)查記錄,常見死因推斷舉例說明,尿毒癥 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問死者生前有無慢性腎炎、腎盂腎炎病史，有無糖尿病、高血壓病史等，生前在××醫(yī)院診斷 的尿毒癥，經(jīng)檢查有無明確病因。,常見死因推斷舉例說明,尿毒癥 2. 尿毒癥致死常見原因填報 Ⅰ（a）尿毒癥 （b）慢性腎炎 腎盂腎炎 腎病綜

48、合征 隱匿型腎炎 其他全身性疾病所致（如糖尿病、高血壓病等） 一般情況下，糖尿病所致腎臟改變填報到糖尿病腎病即可，尿毒癥 只是糖尿病腎病的一個分期。高血壓病所致腎臟改變填報到高血壓性腎病。如果不能推斷尿毒癥原因，則需按上述死因調(diào)查內(nèi)容書寫調(diào)查記錄。,常見死因推斷舉例說明,尿毒癥 例1.患者女性，52歲，既往患慢性腎小球腎炎20余年，5 年前出現(xiàn)尿毒癥，間

49、斷血透治療。近2個月癥狀加重， 醫(yī)生建議血透治療由2次/周增至1次/隔日,患者因經(jīng) 濟原因放棄醫(yī)生建議。40分鐘前患者意識喪失。車到 患者已死亡。,分析：患者既往有慢性腎小球腎炎史，5年尿毒癥史，一 直血透治療。近期病情加重，因患者經(jīng)濟困難，未能 增加血透治療次數(shù)?；颊咚劳鲈驊?yīng)考慮為慢性腎小 球腎炎致尿毒癥死亡。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）尿毒癥

50、 （b）慢性腎小球腎炎,常見死因推斷舉例說明,尿毒癥 例2. 患者女性，62歲，既往患2型糖尿病10年，間斷服用 降糖藥治療，血糖控制不佳。1年前發(fā)展為糖尿病腎 病，改用胰島素治療，但療效不好。,分析：患者既往有2型糖尿病10年，治療不規(guī)范。1年來進 展為糖尿病腎病，治療效果不佳，未能控制血糖水平。 患者死亡原因應(yīng)考慮為2型糖尿病所致糖尿病腎病。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a

51、）糖尿病腎病 （b）2型糖尿病,常見死因推斷舉例說明,癲癇發(fā)作 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問死者生前有無癲癇病史（原發(fā)性癲癇），有無高血壓、腦血管病及腦外傷史（繼發(fā)性癲癇），生前有無癲癇發(fā)作史，若有發(fā)作史，有無就診；若就診，應(yīng)詢問診療情況。,死因推斷舉例說明,癲癇發(fā)作 2. 癲癇發(fā)作致死常見原因填報 Ⅰ（a）癲癇大發(fā)作 （b）原發(fā)性癲癇 或 繼發(fā)性癲癇

52、 （c）顱腦損傷后遺癥 腦梗死或腦出血或腦血管病等 （d）損傷原因 如果不能推斷癲癇大發(fā)作原因，則需按上述死因調(diào)查內(nèi)容書寫調(diào)查記錄。,,,常見死因推斷舉例說明,癲癇發(fā)作 例1.患者男性，40歲，既往患原發(fā)性癲癇20余年，一直 服用抗癲癇藥物治療。近日心情不好，2天來發(fā)作抽 搐3-4次/日，繼續(xù)服藥治療

53、，未就診。30分鐘前突然 倒地，意識喪失，全身持續(xù)強直抽搐。車到患者已死 亡。,分析：患者既往有明確癲癇史，服藥可控制。近2日癲癇 發(fā)作頻繁，30分鐘前因全身持續(xù)抽搐死亡，考慮死亡 原因為原發(fā)性癲癇引起癲癇大發(fā)作所致。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）癲癇大發(fā)作 （b）原發(fā)性癲癇,常見死因推斷舉例說明,癲癇發(fā)作 例2.患者男性，46歲，1年前因車禍（開車與其他車相撞）

54、 致重度顱腦損傷住院行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)繼 發(fā)性癲癇，服用抗癲癇藥物治療。返家后患者仍有癲 癇發(fā)作，1-2次/月，一直臥床，生活不能自理。20分 鐘前突發(fā)全身持續(xù)抽搐，隨后意識喪失。車到患者已 死亡。,分析：患者因外傷性腦損傷后出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇史1年，此次 癲癇大發(fā)作致死，其原因考慮顱腦損傷所致。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）癲癇大發(fā)作

55、 （b）繼發(fā)性癲癇 （c）顱腦損傷后遺癥 （d）車禍（開車與其他車相撞）,常見死因推斷舉例說明,肺部感染 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問死者生前有無因各種原因?qū)е屡P床引起肺部感 染的疾?。ㄈ缒X出血/腦梗死/腦血管病后遺癥、腦萎縮/ 老年性癡呆癥、股骨頸骨折等外傷所致），有無因肺部 感染加重原有慢性疾病的可能（如肺心病、各種心臟病 所致

56、心衰、糖尿病等），還應(yīng)詢問肺部感染相關(guān)癥狀， 以及就診情況。若就診，應(yīng)詢問在哪家醫(yī)院就診，做過 何種檢查（胸片等），診斷及治療情況。,常見死因推斷舉例說明,肺部感染 2. 肺部感染致死或誘發(fā)原有疾病加重死亡 常見原因填報 ①導致肺部感染死亡的常見原因 Ⅰ（a）肺部感染 （b）長期臥床 （c）腦出血/腦梗死/腦血管病后遺癥或腦萎縮（老 年癡呆

57、癥）或股骨頸骨折/顱腦損傷等外傷所致 （d）損傷原因（（c）上填報外傷性疾病時）,常見死因推斷舉例說明,肺部感染 2. 肺部感染致死或誘發(fā)原有疾病加重死亡常見原因填報 ②因肺部感染誘發(fā)原有疾病加重死亡常見原因 當肺部感染與急性左心衰或肺心病或糖尿病腎病等同時存在時， 我們認為急性左心衰或肺心病或糖尿病腎病等為更嚴重的疾病， 在死亡證Ⅰ部分中按急性左心衰或肺心病或糖尿病腎病等疾病的

58、 邏輯關(guān)系報告，把肺部感染放在死亡證Ⅱ部分中報告。 Ⅰ（a）急性左心衰 或 肺心病 或 糖尿病腎病 （b）冠心?。ǖ龋?肺氣腫 2型糖尿病 （c） 慢性支氣管炎等 Ⅱ 肺部感染,常見死因推斷舉例說明,肺部感染 2. 肺部感染致死或誘發(fā)原有疾病加重死亡 常見原因填報 ③如不能推出肺部感染

59、致死的原因，也不能推斷出肺 部感染是加重明確原有疾病的誘因，按如下填報， 并按死因調(diào)查內(nèi)容書寫調(diào)查記錄。 Ⅰ（a）肺部感染,常見死因推斷舉例說明,肺部感染 例1.患者女性，72歲，患慢性支氣管炎40年、肺氣腫10年、肺心病5年， 1周來咳喘加重，伴發(fā)熱，曾在某院就診，胸片示：慢性支氣管 炎伴肺部感染 肺氣腫 肺心病，予抗炎等治療，返社區(qū)醫(yī)院輸 液治

60、療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。10分鐘前意識喪失，呼吸停止。,分析：患者有明確慢性肺疾患史，認為因肺部感染使其加重，所以其 死因考慮為原有慢性肺疾患所致。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）肺心病 （b）肺氣腫 （c）慢性支氣管炎 Ⅱ 肺部感染,常見死因推斷舉例說明,肺部感染 例2.患者女性，80歲。既往患冠心病10年，5天前

61、著涼后發(fā)熱伴咳嗽、咳 痰，在某醫(yī)院診斷為肺部感染，給與抗炎等對癥治療，療效不佳。 2小時前患者突然喘憋，不能平臥，咯粉紅色泡沫痰。查體：血壓 180/100mmHg 神清，端坐呼吸，雙肺可聞大量濕羅音，心率130次/分 律齊。心電圖：竇性心動過速 ST-T改變?，F(xiàn)場搶救后死亡。,分析：患者既往有冠心病史，肺部感染誘發(fā)急性左心衰，考慮死因原因 為冠心病 急性左心衰所致。,死亡證應(yīng)填

62、報為：Ⅰ（a）急性左心衰 （b）冠心病 Ⅱ 肺部感染,常見死因推斷舉例說明,肺部感染 例3.患者男性，86歲?；颊呒韧裾J有慢性肺疾患、心臟病、高血壓病、 糖尿病、腦血管病等慢性病史，2周前感冒后發(fā)熱伴咳嗽，有痰不易 咳出，在某醫(yī)院診斷為肺部感染，予輸液抗炎等對癥治療，癥狀好 轉(zhuǎn)后返家。3天前癥狀加重，出現(xiàn)高熱，口服退燒

63、、消炎藥等治療， 未就診。40分鐘前神志漸不清，呼吸淺慢。車到患者已死亡。,分析：患者既往體健，即無因各種原因?qū)е屡P床引起肺部染的疾病存在， 也無因肺部感染加重原有慢性疾病存在，所以不能推斷肺部感染的原 因及所加重的原有疾病。,死亡證應(yīng)填報為：Ⅰ（a）肺部感染 并書寫調(diào)查記錄,常見死因推斷舉例說明,老衰 1.死因調(diào)查 應(yīng)詢問死者生前有無各種慢性疾病史