處方書寫規(guī)范 課件

1、處方書寫規(guī)范,寧老莊中心衛(wèi)生院潘子永,《處方書寫規(guī)范》——法律依據(jù),《處方管理辦法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》,《處方管理辦法》——目的,規(guī)范處方管理 提高處方質(zhì)量促進(jìn)合理用藥 保障醫(yī)療安全,處方的定義,由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患

2、者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。,《處方管理辦法》——宗旨,安全、有效、經(jīng)濟(jì),安全性,風(fēng)險(xiǎn)和效益:最小的風(fēng)險(xiǎn),最大效果 用藥教育:使患者了解藥品具有兩重性,治療有一定風(fēng)險(xiǎn),有效性,用藥首要目標(biāo)：針對病癥選用適宜藥物，達(dá)到醫(yī)患可接受用藥目標(biāo)。,經(jīng)濟(jì)性,以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益。,處方權(quán)的獲得,經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)

3、醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。,處方權(quán)的獲得,經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。,處方權(quán)的獲得,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。醫(yī)師不得為自己開具麻醉藥品和第一類精神藥品處

4、方。,處方權(quán)的獲得,試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。,處方權(quán)的獲得,有明確的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)范圍,處方的格式,處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。,處方組成,處方前記處方正文處方后記,處方前記,病人姓名、性別、年齡、門診號或住院號、科別、處方日期

5、 臨床診斷,處方正文,處方頭 ：在統(tǒng)一印制好的處方箋上，位于處方前項(xiàng)左下位置印有Rp字樣，Rp為拉丁文recipe的縮寫，即“請取下列藥物”之意。凡書寫處方，均以Rp或R起頭。正文：藥名、劑型、規(guī)格、用法和用量等。,處方后記,醫(yī)師簽名:醫(yī)生書寫處方完畢后劃“/”及簽名(或蓋印章)以示對所開處方負(fù)責(zé)并表示書寫完畢。 藥師簽名:藥師查核處方后簽名以示對處方調(diào)配負(fù)責(zé)。,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn)

6、 其他 急 診 處方/ ID號：XXXXXX 紫陽縣人民醫(yī)院急診處方箋

7、 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號：

8、 R 醫(yī) 師 （簽章）

9、 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥  藥費(fèi): 元 角 分,,,,,處方式樣,費(fèi)別

10、 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號：：XXXXXX 紫陽縣人民醫(yī)院麻醉、第一類精神藥品處方箋

11、 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人

12、姓名 代辦人身份證號 R 醫(yī) 師

13、 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

14、 藥費(fèi): 元 角 分,,,,,處方式樣,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 精 二

15、 處方/ ID號：：XXXXXX 紫陽縣人民醫(yī)院第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷

16、 門診號/住院號： R

17、 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

18、 藥費(fèi): 元 角 分,,,,處方式樣,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普 通

19、 處方/ ID號：：XXXXXX 紫陽縣人民醫(yī)院處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷

20、 門診號/住院號： R

21、 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 

22、 藥費(fèi): 元 角 分,,,,費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他

23、 兒 科 處方/ ID號：：XXXXXX 紫陽縣人民醫(yī)院兒科處方箋 姓名 性別 年齡

24、 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R

25、 醫(yī) 師 （簽章） 年

26、 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥  藥費(fèi): 元 角 分,,,,,,處方書寫

27、規(guī)則,每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。,處方書寫規(guī)則,藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范。藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫。,患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具

28、處方。,處方書寫規(guī)則,處方書寫規(guī)則,開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品,液體不超過2組。,處方書寫規(guī)則,中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列。調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號。（如布包、先煎、后下）對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。,處方書寫規(guī)則,藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因

29、并再次簽名。除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。,處方書寫的基本規(guī)則,處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。,劑量的書寫,藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位容量以升（L）、毫升（ml）為單位國際單位（IU）、單位(U)中藥飲片以克（g）為

30、單位,數(shù)量單位的書寫,劑 型片 劑丸 劑膠囊劑顆粒劑注射劑溶液劑軟膏劑乳膏劑,單 位片丸粒袋/包支/瓶支/瓶支/盒,,,,,,,,,處方開具規(guī)則,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。（相關(guān)法規(guī)）,處方開具規(guī)則,醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)

31、方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。,處方的限量及要求,處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。,處方的限量及要求,處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,特殊藥品,麻醉藥品精神藥品,,一類精神藥品,二類精神藥品,麻醉藥

32、品,哌替啶注射液嗎啡（注射液、緩釋片、控釋片）芬太尼（注射液、透皮貼劑）瑞芬太尼粉針舒芬太尼注射液磷酸可待因片復(fù)方樟腦酊,一類精神藥品,麻黃素注射液氯胺酮注射液司可巴比妥三唑侖,二類精神藥品,地西泮（注射液、片）奧沙西泮片勞拉西泮片曲馬多（注射液、片、緩釋片）苯巴比妥（注射液、片）咪達(dá)唑侖（片、注射液）艾司唑侖（片、注射液）阿普唑侖片唑吡坦片,特殊藥品處方的要求,門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛

33、患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。,麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》于2005年11月1日實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：,患者所擁有知情權(quán)力：,有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)力；有從醫(yī)師、藥

34、師、護(hù)師處獲得麻醉和第一類精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)力；有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)力；權(quán)力受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)力。 受理投訴衛(wèi)生行政主管部門： 電話：,患者及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù),遵守相關(guān)法律、法規(guī)及其有關(guān)規(guī)定；如實(shí)說明病情及其是否有藥物依賴或藥物濫用史；患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。

35、,重要提示：,麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（章）： 患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名： 年 月 日 年 月 日,特殊藥品處方的要

36、求,病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。,特殊藥品處方的要求,除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,特殊藥品處方的限量,門（急）診患者麻醉藥品 注射劑:一次常用量 控緩釋制劑:不得超過7日常用量 其他劑型:不得超過3日常用

37、量,特殊藥品處方的限量,門（急）診患者第一類精神藥品注射劑:一次常用量；控緩釋制劑:不得超過7日常用量；其他劑型:不得超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時:不得超過15日常用量。門（急）診患者第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量慢性病或某些特殊情況的患者，用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,特殊藥品處方的限量,門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑:不得超過3日常用量

38、控緩釋制劑:不得超過15日常用量其他劑型:不得超過7日常用量,特殊藥品處方的限量,為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品 逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因

39、素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。,抗菌藥物分級原則,非限制使用限制使用特殊使用,處方調(diào)劑規(guī)則,藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作。,處方調(diào)劑規(guī)則,藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；,處方調(diào)劑規(guī)則,選用劑型

40、與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。,處方監(jiān)督管理規(guī)則,《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》 -----衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號 2010年2月10日,處方監(jiān)督管理規(guī)則,處方點(diǎn)評:根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。,處方監(jiān)督管理規(guī)則,不規(guī)范處方用

41、藥不適宜處方超常處方,,不規(guī)范處方,處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；,不規(guī)范處方,西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量

42、、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；,不規(guī)范處方,單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行