孔源性視網(wǎng)膜脫離診治

1、孔 源 性 視 網(wǎng) 膜 脫 離 診 治 的 幾 個(gè) 問 題,,,,,,發(fā) 生 率 有晶體眼，無外傷： 5～12 / 10萬 / 年 雙眼發(fā)?。?～10%,,哪些人群易患RRD ? ? 格子樣變性

2、? 發(fā)生率 6～7% , 33%為雙側(cè)性 ? 31%在變性區(qū)內(nèi)有圓形萎縮性裂孔 ? 全部 RRD 中，21%由格子樣變性引 起，41% RRD 存在格子樣變性 ? 格子樣變性引起的 RRD 裂孔 30%～45%為圓孔，年齡多數(shù)低于 40歲。 55%～70%為撕裂孔，年齡多數(shù)

3、大于 50歲。,,? 近視 ? 60歲以上有高度近視：發(fā)生 RRD 2.4% 無高度近視：0.06% ? RRD 中有高度近視占 42% ? 近視好發(fā) RRD 原因： ? 格子樣變性發(fā)生率 高

4、 ? PVD 發(fā)生率高 ? 網(wǎng)膜薄，易撕裂,? 無晶體眼 ? ICCE后：發(fā)生 RRD 2~5 % 若伴玻璃體脫出： 7 %

5、 若有高度近視 ： 6~8 % 原因：玻璃體內(nèi)透明質(zhì)酸減少，液化，塌陷 玻璃體活動度增加 ? ECCE后： 0.8 % 術(shù)中切開后囊： 2.3 % 典型的 ECCE 后 RRD：小撕裂孔，有辦，

6、 沿基底部后部,? 先天性白內(nèi)障吸出或切除 1.5 % 診斷困難, 手術(shù)成功率低.? 青光眼 ? 縮瞳劑可引起 RRD 已有 120 例報(bào)告 ? 先天性青光眼眼球大,網(wǎng)膜薄.,? 外傷 ? 鈍挫傷 ? 原來健康眼

7、 鋸齒緣離斷 力前后向 赤道部擴(kuò)大 玻璃體有彈性, 擴(kuò)張滯后- 對基底部牽引(鼻上,顳下多見) 后部裂孔 黃斑裂孔 ? 原有高度近視, 格子樣變性: 作為一種誘因,,,

8、,,? 穿通傷 ? 后段穿通傷 RRD 20 % 有玻璃體出血可明顯增高 ? 裂孔可在原穿孔傷口或后期牽引,? 先天性疾病 ? 遺傳性玻璃體--網(wǎng)膜病變 ? 先天性網(wǎng)膜劈裂 ? Ehler--Danlos 綜合癥 高度近視 + RD ( 全身膠原纖維不能織成堅(jiān)強(qiáng)的支撐網(wǎng) ) ? Marfan 綜合癥,? 玻璃體改

9、變 濃縮, 液化，后脫離 ( PVD ) ? 年齡增大, HA量減少, 分子量變小, 液化, PVD ? 高度近視玻璃體改變類 似老年性,發(fā)生提早 20 年.,,有 關(guān) 發(fā) 病 機(jī) 理 問 題,? 網(wǎng)膜變性：形成裂孔,? 撕裂 ( Tear ) 在玻--網(wǎng)異常粘連處（變性處），赤道部多 馬蹄形，孔尖端向后,? 孔 （Hole ) 變性處，網(wǎng)

10、膜局灶性萎縮 全層網(wǎng)膜破裂 圓形孔,,,? 相當(dāng)部分有孔但不發(fā)生 RRD （ 多為 Hole ）,解釋： ? 粘多糖酸 在二層間，如同生物膠 ? RPE細(xì)胞鞘 RPE 把網(wǎng)膜機(jī)械性吸住 ? 靜水壓 RPE 泵功能,RRD 有那些病理生理改變 ？,,? RRD早期,? 蛋白合成降低 網(wǎng)膜

11、(內(nèi)核層) 水腫 多 層皺褶? 感光細(xì)胞外節(jié)盤的水平定位喪失? 細(xì)胞變大,游離 網(wǎng)膜后表面增殖 細(xì)胞 叢 ( 白色小點(diǎn) )? 一旦全脫, ERG 記錄不到 , EOG 明顯降低,,,,,? RRD后期,? RPE 逐漸萎縮和無色素化? 視蛋白和光感受器外段不斷減少? 三個(gè)月以上,在脫離緣有變性 RPE 細(xì)胞增殖, 形成 Demarc

12、ation 線,? 網(wǎng)膜下液,? 早期: 蛋白含量低于血漿, 含 HA? 后期: 成份接近血漿, 蛋白含量增高, 粘度高,? IOP ? 多數(shù)低 非分泌減少 房水向后 經(jīng)裂孔 RPE 細(xì)胞和脈絡(luò)膜吸收 ? 少數(shù)高 長期病例 RPE 細(xì)胞叢與脫落的光感受器外節(jié) 前房 阻塞

13、小梁,,,,,? 脫離網(wǎng)膜復(fù)位后的恢復(fù)過程,? RD 短于一周 復(fù)位后恢復(fù)很快 ? 1 小時(shí)后蛋白合成增加, 外節(jié)再生開始,桿>錐 ? 5 小時(shí)內(nèi)可記錄到 ERG ? 幾小時(shí)內(nèi)網(wǎng)膜水腫開始消退, 9 天內(nèi)完全恢復(fù) ? 視力恢復(fù)需持續(xù)相當(dāng)時(shí)間? RD 超過一個(gè)月, 形態(tài)學(xué)恢復(fù)差,? PVR RPE 細(xì)胞 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞 網(wǎng)膜前后表面增殖

14、 成纖維細(xì)胞,,? RRD 必須有裂孔? 未發(fā)現(xiàn)裂孔的,若有下列癥狀和體征,強(qiáng)烈提示 RRD ? 閃光和飛紋征后進(jìn)行性視野喪失 ? 眼壓低于對側(cè)眼 ? 玻璃體或前房內(nèi)有色素細(xì)胞 ( 煙灰,tobacco dust ) ? 眼球運(yùn)動時(shí)脫離網(wǎng)膜有波動 ? 網(wǎng)膜輕度混濁,或波浪狀外觀 ? 網(wǎng)膜下液清,不移動 ? 常見不規(guī)則皺折 ? 有固定皺褶,赤道部

15、牽引和其他 PVR 征像,如 何 診 斷 RRD ?,,? 滲出性 RD ? 下液可移動 ? 脫離的網(wǎng)膜平滑,無波浪狀 ? 極少固定皺褶 ? 新生物引起的 :可見腫塊, 造影, B超 ? 炎癥引起 ( Harada 氏病，后鞏膜炎 ) : 前 房和玻璃體內(nèi)有炎癥細(xì)胞, 其他炎癥改變,RRD 的 鑒 別 診 斷,,? 脫離網(wǎng)膜弧度向前，極少到鋸齒緣 ?

16、有牽引條索或膜,? 牽引性ＲＤ,? 為外叢狀層分離 ? 無癥狀，無煙灰及出血 ? 劈裂腔呈圓屋頂壯，有光滑薄的內(nèi)壁． ? 眼轉(zhuǎn)動時(shí)有膠凍樣抖動 ? 血管常有白鞘,? 視網(wǎng)膜劈裂（Ｒetinoschisis),? 不跨越 12 點(diǎn)的脫離　 ? 孔在脫離上緣 1 1/2 點(diǎn)內(nèi),如 何 發(fā) 現(xiàn) 網(wǎng) 膜 裂 孔 ?,,? 跨越 12 點(diǎn)的脫離　 ? 裂孔在 12 點(diǎn)兩側(cè) 1 1/2 點(diǎn)內(nèi)　 ? 常在脫離

17、向下展較多一側(cè),? 下方脫離，二側(cè)高度不等 ? , 孔常在高的一側(cè)　 ? 若脫離呈二半球狀，孔可能在較高一側(cè) 脫離區(qū)的上方 ? 下方扁平脫離，二側(cè)范圍相等 ? 孔常在6點(diǎn)附近,二側(cè)高度不等,線與鋸齒緣之間 若線在下方像限，一般亦如此，但偶爾可在上方,? 色素病灶有時(shí)即存在于很小馬 蹄孔的辦上

18、? 后極部脫離可能是黃斑孔? Ｄemarcation 線位于上方像限, 裂孔一定在,? 合并有后葡萄腫的高度近視 ? 孔可在后極部的任何部位，不一定在黃斑中心凹 ? 有時(shí)積液在后葡萄腫處，而孔在周邊部,? 無晶體眼: 裂孔常位于子午線皺褶的末端 （應(yīng)在基底部后緣找小的有瓣裂孔）,? 術(shù)后再脫離 ? 先看原孔是否開放 ? 積液越過鞏膜嵴，孔常在積液區(qū)的最高點(diǎn) ? 條帶后

19、積液，孔多在條帶后方．,? 電凝：造成鞏膜－脈絡(luò)膜－色素上皮層局灶性 壞死 粘連　 ? 冷凝：? 破壞脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層，色素上皮層 和網(wǎng)膜外層 粘連． RPE 層和網(wǎng)膜感覺層均要被冷凍　　　　　　　 ? 裂孔內(nèi)冷凍：不增加粘

20、連牢度，反而 促進(jìn) RPE 細(xì)胞播散　　　　　 ? 先冷凝未脫離區(qū)孔，后冷凝脫離區(qū)內(nèi)孔,如 何 封 閉 網(wǎng) 膜 裂 孔 ?,,,,? 冷凝優(yōu)于電凝　 ? 鞏膜損傷少　 ? 再次手術(shù)容易,安全　 ? 感染機(jī)會少　 ? 不引起睫狀后長動脈和渦靜脈損傷　 ? 可在葡萄腫處鞏膜冷凝 ? 電凝優(yōu)于冷凝　 ? 電凝不需壓鞏膜 , 不易引起 Bru

21、ch 氏膜 破裂致網(wǎng)膜下出血　 ? 使 RPE 凝固，不引起 RPE 細(xì)胞播散,? 電凝與冷凝比較,? 扣帶術(shù)目的　 ? 使色素上皮層與裂孔接觸粘連　 ? 松解玻璃體牽引? 鞏膜外加壓　 ? 放射狀： 用于大的馬蹄孔　　 ? 加壓塊大于裂孔 2 mm　　 ? 縫線寬大于加壓塊 2 mm　　 ? 后縫線離孔尖后 3 mm ? 前縫線在孔前 2 mm

22、,鞏 膜 扣 帶 術(shù) 問 題,,? 平行 　適用于寬的孔，多孔及無孔　? 加壓物寬取決與孔前后長度 ? 要求孔位于嵴上或前坡　? 后縫線在孔后３mm ? 前縫線在孔前 1.5 mm 無孔：扣在基底部后部　　　 長度超過脫離區(qū),? 環(huán)扎術(shù) ? 目的 ? 松解牽引　　　 ? 無晶體眼 RD　　　　 ? 無裂孔 RD ?

23、 要求 ? 多數(shù)病例環(huán)扎帶陷入 1 mm 足夠　　　　 ? PVR 眼陷入 2 mm ? 方法 ? 基底部后部　　　　 ? 1 mm小孔直接用 2 mm 寬環(huán)扎帶封閉　　　　 ? 大孔需填入硅膠或海棉　　　　　　　　　　 ? PVR 眼，每像限固定二針　　　　 ? 無孔 RD，基底部冷凍。長度超過脫離區(qū),? 適應(yīng)癥 ? 網(wǎng)膜循環(huán)差的　　　　　　　　

24、 ? 有青光眼　　　　　 ? 長期 RD 下液吸收差　　　　　　　　　 ? 球狀脫離和下方脫離　　　　 目前多數(shù)主張放液　　　 ? 部位選擇　　　　? 內(nèi)外直肌上下緣及上下直肌下：脈絡(luò)膜血管少　　　　? 鞏膜加壓處　　　　　? 最高網(wǎng)膜隆起點(diǎn)　　　　? 鼻側(cè)　即使出血不影響黃斑部　　　　? 在硬的固定鄒褶處，不引起網(wǎng)膜嵌頓,如 何 排

25、 出 網(wǎng) 膜 下 液 ?,,? 方法　　　 ? 放射狀小鞏膜切口，透熱電針刺入脈絡(luò)膜　　　 ? 放液點(diǎn)對側(cè)輕壓　　　 ? 放液后縫合切口　　　 ? 不必把下液全放完 ? 放液并發(fā)癥　　　 ? 脈絡(luò)膜出血 ? 網(wǎng)膜嵌頓 ? 成形玻璃體脫出 ? 網(wǎng)膜穿孔,? 適應(yīng)癥： ? 上方 240 度內(nèi)裂孔　　　　　　 ?

26、 巨大孔　　　　　　 ? 魚嘴狀孔　　　　　　 ? 黃斑孔　　　　　　 ? 放液后眼壓過低,玻 璃 體 腔 注 氣 問 題,,? 目　的：從眼內(nèi)對裂孔頂壓,? 氣體選擇： ? 馬蹄孔或魚嘴孔：空氣　　　　　　 ? 黃斑孔，巨大孔：長效氣體,? 方法： ? 30＃ 針頭于扁平部 4 mm 處　　　　 ? 注意注氣后眼壓,? 青光眼　 ? 閉角青光眼　　 ? 機(jī)

27、理：壓迫睫狀體回流靜脈－睫狀體充血 水腫－虹膜根部前移－房角閉塞　　 ? 原因：環(huán)扎過緊　　　　　 　渦靜脈阻塞　　　　　 　大范圍鞏膜切開　　　　　 　過度電凝或冷凝　　 ? 處理：不縮瞳　　　　　　 Diamox,手術(shù)并發(fā)癥及其處理問題,,,早期,? 眼前段缺血 ? 原因 ? 后長動脈電凝后閉塞　　　　 ?

28、環(huán)扎影響后長動脈血流　　　　 ? 離斷直肌過多，前動脈受損　　　　 ? 環(huán)扎過緊，影響渦靜脈回流　　　　 ? 環(huán)形加壓可影響前段血供,? 注膨脹氣體后 IOP 升高　 處理：放出部分氣體,? 表現(xiàn) 早期: ? 條狀角膜病變　　　　　 ? 角膜實(shí)質(zhì)水腫（ IOP不高 ）　　　　　 ? 結(jié)膜明顯水腫　　　　　 ? 前房白色顆粒，或沉于晶體前表面　 后

29、期: ? 低眼壓　　　　 ? 曈孔不規(guī)則散大　　　　 ? 節(jié)段性虹膜萎縮，后粘連　　　　 ? 白內(nèi)障? 處理: ? 大劑量皮質(zhì)類固醇　　　　 ? 必要時(shí)松解環(huán)扎帶,? 虹膜睫狀體異?！　☆愃朴?Adie’s 朣孔，對匹羅卡品敏感　　5 周左右恢復(fù),? 脈絡(luò)膜脫離 ? 見于：老年人，高度近視，渦靜脈高壓　　　　 放液后低眼壓時(shí)間過長 ? 表現(xiàn)

30、：脈脫，低眼壓 ? 處理：應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，多能自行吸收,? 斜視 原因： ? 直肌過度牽引，離斷及冷凍受損　　　　 ? 直肌下加壓物過大　　　　 ? 肌膜處 Tenon 氏囊破裂，纖維化 ? 肌肉與鞏膜粘連,,后期,? 屈光改變: ? 眼軸延長 ? 散光,? 加壓物排出　　 多因局部感染 .

31、 取出? 加壓物脫入眼內(nèi)　　 多為硅膠塊　 ? 原因：鞏膜薄，多次手術(shù)　 ? 表現(xiàn)：網(wǎng)膜下及玻璃體出血，RD 復(fù)發(fā) ? 處理：僅剪斷環(huán)扎帶或加壓物縫線　　　　　 不取出硅膠,? CME　 ? 有晶體眼發(fā)生率 25% ~ 29%　 ? 無晶體眼發(fā)生率 40%~60%,? 術(shù)后滲出性 RD　 ? 術(shù)后 2~3 天　 ? 下液可移動，常伴脈脫,? RRD復(fù)發(fā)問題