張清勇重癥肌無力的外科治療月日講座

1、重癥肌無力的外科治療,鄭州大學 第二附屬醫(yī)院 張清勇2014. 11.1,,,,,作者簡介,國家自然科學基金主持人河南省杰出青年科學基金獲得者河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程領軍人才河南省免疫學會副理事長重癥肌無力專業(yè)委員會主任委員河南省醫(yī)學會胸外科學分會副主任委員鄭州大學生物醫(yī)學工程研究所所長鄭州大學第二附屬醫(yī)院科研外事辦主任鄭州大學第二附屬醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師、博導,研究方向：食道疾病、肺部疾病、縱隔疾病外科治療　　　　　

2、重癥肌無力發(fā)病機制及外科治療研究,重癥肌無力(Myasthenia Gravis, MG)是主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,AChR)，主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病。,臨床表現(xiàn)：橫紋肌收縮無力，易疲勞癥狀,重癥肌無力（MG）,發(fā)病機制,,,,,,,,,,,,,,,Y,Y,Y,Y,Y,×,臨床表現(xiàn),橫紋肌的疲勞性： 肌無力晨輕暮重

3、，活動后加重，休息后減輕、緩解。,藥理學特征：膽堿酯酶抑制劑迅速緩解癥狀。,電生理學特征：低頻重復刺激波幅衰減15%以上。,血清學特征：在80%—90%的全身型MG患者血中可檢測到AChRab；約在60%左右的單純眼肌型患者血中可檢測到AChRab。,,,,,診斷,治療現(xiàn)狀,,,,,,本科研小組臨床研究經(jīng)驗分享,外科MG分型分期目的,為了選擇手術適應癥及時機，規(guī)范圍手術期的管理，預測/降低圍手術期MG危象的發(fā)生，從而降低危象死亡率。

4、,,,分型,,分期,外科MG臨床分型和分期,Ⅰ型:（輕型）眼肌型，僅僅眼部肌群受累；Ⅱ型:（中型）全身混合性多肌群無力，但無呼吸肌受累， 藥物治療后癥狀可部分緩解，影響勞動；Ⅲ型:（重型）全身混合性多肌群受累，但無呼吸肌受累， 藥物治療效果不佳，生活不能自理。 Ⅲa：發(fā)病時間長，病情進展慢； Ⅲb：發(fā)病時間短，病情進展快；Ⅳ型：（潛在危象型）曾有過胸悶或呼吸困難癥狀，但無發(fā)生肌無力危象病史；Ⅴ型

5、：（危象型）正處于或有急性呼吸困難肌無力危象病史。,發(fā)作期/進展期：臨床病情在短期內(nèi)迅速加重 或在穩(wěn)定一段時間后又加重。 穩(wěn)定期/緩解期：臨床病情在一定時間內(nèi)穩(wěn)定 或者緩解。,此外科MG分型分期相關文章已在《The American Surgeon 》、鄭州大學學報（醫(yī)學版）等雜志發(fā)表。,,,抗膽堿酯酶藥物,所有臨床病人均應用抗膽堿酯酶藥（吡啶斯的明最常用），用量因人而異； 術前用量以能控制病

6、人的癥狀、維持良好肌力的最小劑量（從6Am至9Pm，q3h,po）為宜。,激素類藥物,強的松，1次晨服1-2㎎/㎏，兩種療法：①直接治療量；②半量療法+鈣片+氯化鉀（對于比較重的患者），療程為3月; 其他激素類藥物和環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、他克莫司等免疫抑制劑治療方法，在此不再贅述。 請注意此類藥物有一過性加重！,,,橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除術,體位及切口平臥位，背部墊一軟墊 第二

7、肋間切口，中部橫過胸骨，雙側達胸骨旁線改進了手術切口,,,,,手術過程,沿肌纖維分開雙側胸大肌 ，切開肋間肌 結扎切斷兩側胸廓內(nèi)血管，線鋸切斷胸骨，或先切斷一側胸廓內(nèi)血管，鋸斷胸骨后再結扎切斷另一側胸廓內(nèi)血管 分離胸骨后組織，將兩側縱隔胸膜輕輕向兩側推開,手術過程,從下極開始 ，作鈍性分離，多可完成胸腺游離 。胸腺與心底大血管粘連緊密時，應注意勿損傷左頭臂靜脈和上腔靜脈，如不慎損傷或粘連無法分離時，可切除部分血管壁，可用無損傷

8、線加自體心包片（或其他血管代用材料）修補 。解剖并結扎胸腺靜脈使其與頭臂靜脈分離，游離胸腺兩上極。妥善處理兩側胸腺的動脈血管，將胸腺完整切除 ，同時清掃前縱隔脂肪組織。,手術結束,放置縱隔或胸腔引流管 鋼絲縫合胸骨，依層關胸,電視胸腔鏡胸腺切除術,此手術方式強調的是微小創(chuàng)傷的特性，借著數(shù)個小切口連接具有電視影像相結合的內(nèi)視鏡行胸腔手術，使手術在微小的切口下完成，縮短療程及康復時間。,,,,14歲胸腺增生,47歲胸腺組織增生，部

9、分胸腺組織被脂肪組織取替，未見明確的胸腺瘤,52歲胸腺組織增生（以濾泡增生為主）,胸腺病理（×100）,術中的注意事項,胸廓內(nèi)血管必須結扎牢固，否則血管出血時很難結扎。游離胸腺靜脈時應耐心細致，防止損傷左頭臂靜脈引起出血。徹底去除異位胸腺組織對于防止術后復發(fā)有重要作用。手術中注意保護膈神經(jīng)防止術后出現(xiàn)膈肌麻痹。胸骨斷端必須用骨蠟徹底止血，但骨蠟不可過多以免影響胸骨愈合。,并發(fā)癥,肌無力危象是MG術后最嚴重的并發(fā)癥。

10、MG危象是指MG病人本身病情加重或治療不當引起呼吸肌無力所致的嚴重呼吸困難狀態(tài)。,小結,作者根據(jù)近30年外科治療MG的經(jīng)驗，提出了一種新的MG臨床分型和分期，來指導手術前的準備，同時建立了一套MG圍手術期管理規(guī)范和危象搶救流程并采用橫斷胸骨第二肋間切口，創(chuàng)傷小，明顯降低了危象的發(fā)生率和病死率。術后MG危象發(fā)生率和病死率分別是9.9%、0，較同期國內(nèi)文獻報道的16%~25%及17%~45%，有很大的提高和改善。,圍手術期管理,護理

11、的管理醫(yī)療的管理,護理的管理,一般術前護理主要包括重視心理、生理因素對MG的影響，減少MG危象發(fā)生的誘因，教會患者咳嗽、排痰方法。術后因吞咽肌無力、吞咽困難、氣管插管刺激及抗膽堿酯酶藥的應用，均可使喉部分泌物增多，所以要徹底清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，不易清除者應采用霧化吸入。,醫(yī)療的管理,手術時機的選擇：在穩(wěn)定期/緩解期，肌無力癥狀最輕，尤其是呼吸功能改善，用藥量最小時手術。對于女性病人，應選擇在月經(jīng)周期初、中期手術。,醫(yī)療的

12、管理醫(yī)療的管理,抗膽堿脂酶藥物及免疫抑制劑的應用 所有臨床病人均應用抗膽堿酯酶藥，用量因人而異；術前用量以能控制病人的癥狀、維持良好肌力的最小劑量為宜。術前應用的方法是，先從小劑量開始逐漸加大到最大治療量，使肌力明顯增強、癥狀明顯改善或消失，然后再將劑量減少1/5~1/6，且達到穩(wěn)定病情的目的時行手術治療。,醫(yī)療的管理,術后當日繼續(xù)維持術前用量，然后再根據(jù)肌力和癥狀調整劑量。由于抗膽堿酯酶藥物的治療量和中毒量較接

13、近，用藥過程中應密切觀察藥物療效，及時發(fā)現(xiàn)藥量不足和藥物過量，隨時調整藥物劑量及服藥時間。,醫(yī)療的管理,激素的使用 由于應用激素后容易出現(xiàn)短期內(nèi)肌無力癥狀加重，因此我們術前不主張應用激素；但對術前單獨使用抗膽堿酯酶藥肌無力改善不佳的病人可加用激素，用量宜調節(jié)在較低水平，以減少術后感染，同時，術后應注意抗感染治療。,醫(yī)療的管理,術后加強呼吸道的管理，預防肺部并發(fā)癥。加強營養(yǎng)支持治療。,醫(yī)療的管理,掌握用藥禁忌癥