張清勇重癥肌無力的外科治療月日講座

1、重癥肌無力的外科治療,鄭州大學(xué) 第二附屬醫(yī)院 張清勇2014. 11.1,,,,,作者簡(jiǎn)介,國家自然科學(xué)基金主持人河南省杰出青年科學(xué)基金獲得者河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程領(lǐng)軍人才河南省免疫學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)重癥肌無力專業(yè)委員會(huì)主任委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科學(xué)分會(huì)副主任委員鄭州大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程研究所所長(zhǎng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院科研外事辦主任鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師、博導(dǎo),研究方向：食道疾病、肺部疾病、縱隔疾病外科治療　　　　　

2、重癥肌無力發(fā)病機(jī)制及外科治療研究,重癥肌無力(Myasthenia Gravis, MG)是主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor,AChR)，主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。,臨床表現(xiàn)：橫紋肌收縮無力，易疲勞癥狀,重癥肌無力（MG）,發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,Y,Y,Y,Y,Y,×,臨床表現(xiàn),橫紋肌的疲勞性： 肌無力晨輕暮重

3、，活動(dòng)后加重，休息后減輕、緩解。,藥理學(xué)特征：膽堿酯酶抑制劑迅速緩解癥狀。,電生理學(xué)特征：低頻重復(fù)刺激波幅衰減15%以上。,血清學(xué)特征：在80%—90%的全身型MG患者血中可檢測(cè)到AChRab；約在60%左右的單純眼肌型患者血中可檢測(cè)到AChRab。,,,,,診斷,治療現(xiàn)狀,,,,,,本科研小組臨床研究經(jīng)驗(yàn)分享,外科MG分型分期目的,為了選擇手術(shù)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，規(guī)范圍手術(shù)期的管理，預(yù)測(cè)/降低圍手術(shù)期MG危象的發(fā)生，從而降低危象死亡率。

4、,,,分型,,分期,外科MG臨床分型和分期,Ⅰ型:（輕型）眼肌型，僅僅眼部肌群受累；Ⅱ型:（中型）全身混合性多肌群無力，但無呼吸肌受累， 藥物治療后癥狀可部分緩解，影響勞動(dòng)；Ⅲ型:（重型）全身混合性多肌群受累，但無呼吸肌受累， 藥物治療效果不佳，生活不能自理。 Ⅲa：發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，病情進(jìn)展慢； Ⅲb：發(fā)病時(shí)間短，病情進(jìn)展快；Ⅳ型：（潛在危象型）曾有過胸悶或呼吸困難癥狀，但無發(fā)生肌無力危象病史；Ⅴ型

5、：（危象型）正處于或有急性呼吸困難肌無力危象病史。,發(fā)作期/進(jìn)展期：臨床病情在短期內(nèi)迅速加重 或在穩(wěn)定一段時(shí)間后又加重。 穩(wěn)定期/緩解期：臨床病情在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定 或者緩解。,此外科MG分型分期相關(guān)文章已在《The American Surgeon 》、鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）等雜志發(fā)表。,,,抗膽堿酯酶藥物,所有臨床病人均應(yīng)用抗膽堿酯酶藥（吡啶斯的明最常用），用量因人而異； 術(shù)前用量以能控制病

6、人的癥狀、維持良好肌力的最小劑量（從6Am至9Pm，q3h,po）為宜。,激素類藥物,強(qiáng)的松，1次晨服1-2㎎/㎏，兩種療法：①直接治療量；②半量療法+鈣片+氯化鉀（對(duì)于比較重的患者），療程為3月; 其他激素類藥物和環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、他克莫司等免疫抑制劑治療方法，在此不再贅述。 請(qǐng)注意此類藥物有一過性加重！,,,橫斷胸骨第二肋間小切口胸腺切除術(shù),體位及切口平臥位，背部墊一軟墊 第二

7、肋間切口，中部橫過胸骨，雙側(cè)達(dá)胸骨旁線改進(jìn)了手術(shù)切口,,,,,手術(shù)過程,沿肌纖維分開雙側(cè)胸大肌 ，切開肋間肌 結(jié)扎切斷兩側(cè)胸廓內(nèi)血管，線鋸切斷胸骨，或先切斷一側(cè)胸廓內(nèi)血管，鋸斷胸骨后再結(jié)扎切斷另一側(cè)胸廓內(nèi)血管 分離胸骨后組織，將兩側(cè)縱隔胸膜輕輕向兩側(cè)推開,手術(shù)過程,從下極開始 ，作鈍性分離，多可完成胸腺游離 。胸腺與心底大血管粘連緊密時(shí)，應(yīng)注意勿損傷左頭臂靜脈和上腔靜脈，如不慎損傷或粘連無法分離時(shí)，可切除部分血管壁，可用無損傷

8、線加自體心包片（或其他血管代用材料）修補(bǔ) 。解剖并結(jié)扎胸腺靜脈使其與頭臂靜脈分離，游離胸腺兩上極。妥善處理兩側(cè)胸腺的動(dòng)脈血管，將胸腺完整切除 ，同時(shí)清掃前縱隔脂肪組織。,手術(shù)結(jié)束,放置縱隔或胸腔引流管 鋼絲縫合胸骨，依層關(guān)胸,電視胸腔鏡胸腺切除術(shù),此手術(shù)方式強(qiáng)調(diào)的是微小創(chuàng)傷的特性，借著數(shù)個(gè)小切口連接具有電視影像相結(jié)合的內(nèi)視鏡行胸腔手術(shù)，使手術(shù)在微小的切口下完成，縮短療程及康復(fù)時(shí)間。,,,,14歲胸腺增生,47歲胸腺組織增生，部

9、分胸腺組織被脂肪組織取替，未見明確的胸腺瘤,52歲胸腺組織增生（以濾泡增生為主）,胸腺病理（×100）,術(shù)中的注意事項(xiàng),胸廓內(nèi)血管必須結(jié)扎牢固，否則血管出血時(shí)很難結(jié)扎。游離胸腺靜脈時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致，防止損傷左頭臂靜脈引起出血。徹底去除異位胸腺組織對(duì)于防止術(shù)后復(fù)發(fā)有重要作用。手術(shù)中注意保護(hù)膈神經(jīng)防止術(shù)后出現(xiàn)膈肌麻痹。胸骨斷端必須用骨蠟徹底止血，但骨蠟不可過多以免影響胸骨愈合。,并發(fā)癥,肌無力危象是MG術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

10、MG危象是指MG病人本身病情加重或治療不當(dāng)引起呼吸肌無力所致的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。,小結(jié),作者根據(jù)近30年外科治療MG的經(jīng)驗(yàn)，提出了一種新的MG臨床分型和分期，來指導(dǎo)手術(shù)前的準(zhǔn)備，同時(shí)建立了一套MG圍手術(shù)期管理規(guī)范和危象搶救流程并采用橫斷胸骨第二肋間切口，創(chuàng)傷小，明顯降低了危象的發(fā)生率和病死率。術(shù)后MG危象發(fā)生率和病死率分別是9.9%、0，較同期國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的16%~25%及17%~45%，有很大的提高和改善。,圍手術(shù)期管理,護(hù)理

11、的管理醫(yī)療的管理,護(hù)理的管理,一般術(shù)前護(hù)理主要包括重視心理、生理因素對(duì)MG的影響，減少M(fèi)G危象發(fā)生的誘因，教會(huì)患者咳嗽、排痰方法。術(shù)后因吞咽肌無力、吞咽困難、氣管插管刺激及抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用，均可使喉部分泌物增多，所以要徹底清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，不易清除者應(yīng)采用霧化吸入。,醫(yī)療的管理,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：在穩(wěn)定期/緩解期，肌無力癥狀最輕，尤其是呼吸功能改善，用藥量最小時(shí)手術(shù)。對(duì)于女性病人，應(yīng)選擇在月經(jīng)周期初、中期手術(shù)。,醫(yī)療的

12、管理醫(yī)療的管理,抗膽堿脂酶藥物及免疫抑制劑的應(yīng)用 所有臨床病人均應(yīng)用抗膽堿酯酶藥，用量因人而異；術(shù)前用量以能控制病人的癥狀、維持良好肌力的最小劑量為宜。術(shù)前應(yīng)用的方法是，先從小劑量開始逐漸加大到最大治療量，使肌力明顯增強(qiáng)、癥狀明顯改善或消失，然后再將劑量減少1/5~1/6，且達(dá)到穩(wěn)定病情的目的時(shí)行手術(shù)治療。,醫(yī)療的管理,術(shù)后當(dāng)日繼續(xù)維持術(shù)前用量，然后再根據(jù)肌力和癥狀調(diào)整劑量。由于抗膽堿酯酶藥物的治療量和中毒量較接

13、近，用藥過程中應(yīng)密切觀察藥物療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥量不足和藥物過量，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量及服藥時(shí)間。,醫(yī)療的管理,激素的使用 由于應(yīng)用激素后容易出現(xiàn)短期內(nèi)肌無力癥狀加重，因此我們術(shù)前不主張應(yīng)用激素；但對(duì)術(shù)前單獨(dú)使用抗膽堿酯酶藥肌無力改善不佳的病人可加用激素，用量宜調(diào)節(jié)在較低水平，以減少術(shù)后感染，同時(shí)，術(shù)后應(yīng)注意抗感染治療。,醫(yī)療的管理,術(shù)后加強(qiáng)呼吸道的管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。,醫(yī)療的管理,掌握用藥禁忌癥