常見膝關節(jié)滑膜病變的診斷和鑒別診斷

1、膝關節(jié)常見滑膜病變的診斷和鑒別診斷,西南醫(yī)院關節(jié)外科中心,滑膜解剖,滑膜（synovium）：是關節(jié)囊內(nèi)關節(jié)軟骨周緣含豐富血量的結締組織。位于關節(jié)囊與其它關節(jié)內(nèi)構造的內(nèi)面?；ぎa(chǎn)生滑液，潤滑關節(jié)面，營養(yǎng)關節(jié)軟骨?；ぜ毎偕芰?，受損易于修復，且可過度增生形成絨毛、結節(jié)（類風濕性關節(jié)炎、色素絨毛結節(jié)性滑膜炎），偶可化生軟骨（滑膜軟骨瘤?。?。,,,滑膜病變診斷常用方法,全身最大的滑膜關節(jié)；滑膜病變是膝關節(jié)痛常見原因臨床表現(xiàn)：病因

2、多、表現(xiàn)不典型X線：無法顯示滑膜，診斷較局限MR：軟組織高分辨率，可顯示增厚的滑膜和積液程度，診斷價值較高關節(jié)鏡：最直觀，最準確，診斷＋治療,膝關節(jié)滑膜病變分類,膝關節(jié)滑膜病變主要包括：?滑膜腫瘤?良性滑膜腫瘤：1.滑膜血管瘤；2.滑膜脂肪瘤；3.滑膜纖維瘤；4.滑膜軟骨瘤。較少見。?惡性滑膜腫瘤：滑膜肉瘤。 ?滑膜瘤樣病變：色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎；滑膜軟骨瘤病。?滑膜炎：多為結核、化膿性炎癥、類風濕性疾病。,膝關節(jié)滑

3、膜炎分類,原發(fā)性滑膜炎：類風濕關節(jié)炎、色素絨毛結節(jié)性滑膜炎、滑膜軟骨瘤病、類風濕的各種變異型和非特異性滑膜炎；繼發(fā)性滑膜炎：晶體性滑膜炎；感染性滑膜炎：滑膜結核、化膿性關節(jié)炎。,BACK,膝關節(jié)常見滑膜病變（Synovial Diseases）,化膿性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎痛風性關節(jié)炎滑膜軟骨瘤病色素絨毛結節(jié)性滑膜炎滑膜結核滑膜皺襞綜合征膝關節(jié)滑膜擠壓綜合癥,化膿性膝關節(jié)炎（pyogenic arthritis of t

4、he knee joint）,化膿性細菌引起，致病菌多為金葡菌。常見原因：敗血癥、手術感染、關節(jié)外傷性感染、關節(jié)內(nèi)注射無菌操作不嚴。全身表現(xiàn)、局部癥狀和體征、X線表現(xiàn)、關節(jié)穿刺鏡檢可診斷。,化膿性膝關節(jié)炎（pyogenic arthritis of the knee joint）,全身癥狀：急驟發(fā)病，寒顫、高熱、全身不適等菌血癥表現(xiàn)。白細胞計數(shù)增高，血培養(yǎng)可陽性。局部表現(xiàn)：紅腫、熱、壓痛。常處于屈曲畸形，可發(fā)生關節(jié)攣縮甚至半脫位或

5、脫位。X線表現(xiàn)：?早期：關節(jié)腫脹、積液、關節(jié)間隙增寬。?晚期：關節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)疏松破壞，增生、硬化，纖維性或骨性強直。關節(jié)穿刺：關節(jié)穿刺關節(jié)液檢查是重要依據(jù)。 涂片可發(fā)現(xiàn)白細胞、膿細胞、細菌。,BACK,類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis）,全身進行性關節(jié)損害、慢性全身性結締組織病。特點：多數(shù)關節(jié)對稱性關節(jié)滑膜炎癥。早期：關節(jié)游走性疼痛、腫脹及運動障礙。發(fā)作緩解交替。晚期：關節(jié)僵硬、畸形。活動期：發(fā)

6、熱、疲乏、貧血、體重減輕,多由1-2個關節(jié)發(fā)病。女性：手及腕小關節(jié)。男性：膝、踝、髖等單關節(jié)。癥狀和體征：（1）關節(jié)疼痛、腫脹；（2）晨僵現(xiàn)象；（3）多關節(jié)（ 1-3 or3以上）受累；（4）關節(jié)活動受限畸形（晚期）X線表現(xiàn)：四期（骨質(zhì)疏松、關節(jié)破壞、嚴重破壞、強直）。輔助檢查：輕度貧血、白細胞增高；血沉快；RF升高；ASO升高。,BACK,痛風性關節(jié)炎,痛風（gout）：嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄障礙所致，以高尿酸血癥為主要

7、特點。表現(xiàn)：反復發(fā)作關節(jié)炎、痛風石形成、關節(jié)畸形。誘因：寒冷、勞累、饑餓、飲酒、暴飲暴食、進食高嘌呤食物等。常于夜間突然發(fā)病。多發(fā)于跖趾關節(jié)。局部腫脹、熱、疼痛可有體溫升高、頭痛全身表現(xiàn)。輔助檢查：血尿酸增高?？捎邪准毎龈撸猎隹?。,痛風性關節(jié)炎,X線：早期軟組織腫脹；慢性炎癥期關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)不規(guī)則穿鑿樣缺損，邊緣銳利。CT和MR：痛風石在CT表現(xiàn)為輝度不等斑點狀影像。MRI的T1和T2均表現(xiàn)為低到中等信號塊狀影。

8、,BACK,滑膜軟骨瘤?。╫steochondromatosis）,滑膜曾絨毛狀增生，逐漸形成骨軟骨小體，后形成游離體，游離體骨組織壞死，軟骨部分吸收關節(jié)滑液。局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、無力、進行性活動障礙、交鎖等局部腫脹游離體表現(xiàn)。,X線：早期或無游離體顯示不清。游離體鈣化骨化為主表現(xiàn)：環(huán)狀、分層狀或桑椹狀；軟骨為主顯示不清。CT顯示可。MRI：滑膜表面不均，關節(jié)腔積液，關節(jié)腔游離體，未鈣化或骨化T1、T2中等信號；鈣化T2低信號；骨

9、化T1高、T2中。,BACK,色素絨毛結節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）,發(fā)生于關節(jié)、腱鞘、滑囊慢性滑膜疾病。分彌漫型和局限型：滑膜多彌漫型，腱鞘滑囊多為局限型。¼-1/2有外傷史或誘發(fā)。彌漫型：周期性、慢性疼痛、腫脹，局部皮溫高不紅，彌漫性壓痛。局限型：結節(jié)狀病變致活動受限，交鎖彈響，局限壓痛，腫脹不明顯。,關節(jié)穿刺：黃褐色、暗紅色，結核菌細菌培養(yǎng)陰性。X線：

10、軟組織結節(jié)影鑒別意義不大。MRI：含鐵血黃素順磁性致T2為低信號較特異。周圍血性積液可T1、T2均高，或T1低T2高，鑒別意義不大。,BACK,滑膜結核（synovial tuberculosis）,癥狀和體征：兒童、青少年，常單發(fā)。彌漫性腫脹，浮髕試驗陽性。穿刺黃色混濁液體。X線表現(xiàn)：軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關節(jié)間隙增寬或變窄。骨結核有骨質(zhì)破壞，死骨。MR：積液、積膿，軟骨下膿腫，韌帶半月板破壞顯示最佳。增強后可顯示滑膜肉芽組織增

11、生肥厚、死骨、殘留化膿灶、陳舊性病灶活動性變化。結合X片診斷價值最高。,BACK,滑膜皺襞綜合征（plica syndrome）,滑膜腿變的殘留物，部位：髕上皺襞：94％，通常不產(chǎn)生積壓癥狀；髕下皺襞：100％，髕骨髁間窩前前交叉韌帶前，一般不受擠壓；髕內(nèi)側皺襞：39％，上端多附于膝關節(jié)囊內(nèi)側壁，少數(shù)于髕上皺襞相連；下端與翼狀皺襞相連，伸進髕骨和股骨髁間占10％，此型受擠壓,臨床表現(xiàn)：輕度外傷、慢性刺激、瘢痕化致肥大或增后，運動

12、或勞動后出現(xiàn)癥狀。主要表現(xiàn)：髕內(nèi)側痛，下蹲、上下樓梯劇烈，低沉彈響。體征：股骨內(nèi)髁前壓痛，可觸及痛性條索或滑膜皺襞跳躍股骨內(nèi)髁髕骨抖動。X線：意義不大MR：可見滑膜皺襞診斷價值較大。,BACK,膝關節(jié)滑膜擠壓綜合征（pinched synovial tissue syndrome）,膝關節(jié)滑膜卡壓綜合征（1983 Jackson）：增生的滑膜組織受髕股關節(jié)卡壓而產(chǎn)生的一系列癥狀。外傷、勞損、增生性關節(jié)炎或變態(tài)反應引起。關節(jié)鏡

13、檢查后才被明確，關節(jié)鏡直視下手術效果好。,臨床表現(xiàn)：行走、膝關節(jié)屈曲及上下樓梯時疼痛；可伴彈響、交鎖或打軟腿。體征：髕股關節(jié)內(nèi)側、外側、膝眼或廣泛壓痛，髕骨移動痛，髕下摩擦彈響。關節(jié)鏡下表現(xiàn)：增生滑膜呈舌狀，膜狀漂浮于髕股關節(jié)間，或廣泛增生參差伸入髕股關節(jié)，甚至形成棚架嵌于髕股關節(jié)間，游離緣充血、水腫，部分纖維變白。,BACK,各種常見滑膜疾病影像特征,1.滑膜皺襞綜合征和滑膜擠壓綜合征（慢性非特異性滑膜炎）：MRI可顯示滑膜局限性

14、增厚、毛糙，信號不均勻，髕上囊及關節(jié)腔積液，髕上可見滑膜皺襞；增強后滑膜可強化。2.類風濕性關節(jié)炎：滑膜不同程度增厚、毛糙，伴不均勻強化，不同程度關節(jié)積液。,3.滑膜結核：滑膜不同程度增厚、T1略低，T2略高；關節(jié)軟骨缺損以及股骨、脛骨骨端蟲蝕狀骨質(zhì)破壞。4.化膿性關節(jié)炎：MR顯示關節(jié)內(nèi)軟組織腫脹，關節(jié)積液，尤以T2及STIR清晰，臨近關節(jié)骨信號異常，T1低信號，T2高信號。,5.滑膜軟骨瘤?。浩狡梢娪坞x體；MR顯示游離體，未鈣化

15、或骨化T1、T2中等信號；鈣化T2低信號；骨化T1高、T2中。關節(jié)間隙無狹窄。6.色素絨毛結節(jié)性滑膜炎：MRI滑膜不同程度增厚，T1、T2均為低信號。結節(jié)型可見：單個或多個圓形、類圓形結節(jié)。,各種滑膜病的鏡下大體特征,(1)類風濕性關節(jié)炎：滑膜肥厚、增生，可出現(xiàn)乳頭狀突起的絨毛，關節(jié)軟骨面可見血管翳。(2)痛風性關節(jié)炎：有大量針尖狀、粉末狀結晶體沉著在滑膜、關節(jié)軟骨面及半月板表面。(3)滑膜軟骨瘤?。夯ぴ錾P節(jié)腔內(nèi)有多個游離體

16、或帶蒂的游離體。,各種滑膜病的鏡下大體特征,(4)化膿性關節(jié)炎：滑膜明顯充血，有膿性壞死組織。(5)滑膜結核：滑膜充血水腫，整個關節(jié)腔滑膜普遍增厚，有組織壞死，滑膜可呈棕黃色。(6)色素絨毛結節(jié)性滑膜炎：滑膜絨毛可細長或呈結節(jié)狀，有含鐵血黃素沉著，呈棕褐色。（7）滑膜皺襞綜合征：被動屈膝可見髕內(nèi)皺襞于股骨髁前內(nèi)關節(jié)面滑動，皺襞大、厚、髕股關節(jié)面軟骨表面不平、纖維化、軟骨潰瘍、剝脫。,各種滑膜病的鏡下大體特征,8.滑膜卡壓綜合癥：增