急診科個(gè)案討論腦出血

1、,,腦出血個(gè)案查房,急診科 2011年5月,主要內(nèi)容,1、病例介紹2、腦出血相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)介紹3、腦出血患者的搶救護(hù)理要點(diǎn)4、腦出血患者的用藥護(hù)理5、腦出血患者的病情觀察6、腦出血患者的護(hù)理診斷與護(hù)理措施7、腦出血患者急性期的健康宣教,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,1、了解腦出血的發(fā)病機(jī)制、病理生理、治療要點(diǎn)2、熟悉腦出血的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥3、掌握腦出血患者的搶救流程：急救處理及醫(yī)護(hù)配合 4、掌握腦出血患者的病情觀察要點(diǎn)5、掌握脫水

2、藥、降壓藥的正確用法與注意事項(xiàng)6、掌握低溫療法的注意事項(xiàng)7、掌握該病人的護(hù)理診斷、護(hù)理措施8、掌握危重患者外出送檢的注意事項(xiàng),,病歷介紹,病歷介紹,ICU-15 鄭演62歲 住院號(hào)：369377患者 男性 62歲 因突發(fā)神志障礙半小時(shí)于2011年5月13日8:00急診抬送入院。患者入院前半小時(shí)，無明顯誘因突發(fā)神志不清，無明顯嘔吐、大小便失禁等，在家未行特殊診治，急診送入我院，查頭部CT提示腦干出血，為診治，收住我科，患者起病來

3、，精神差，未進(jìn)食，大小便未解。,入院時(shí)體查：T：36.2℃ R：6次/分 P：84次/分 BP：178/110mmHg Spo2:94% 神志呈深昏迷狀，呼吸慢，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2mm大小，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，嘴角不歪，伸舌檢查不合作，頸軟，四肢刺激后無明顯活動(dòng)，肌張力正常，指鼻試驗(yàn)不配合，四肢深淺感覺不合作，雙巴氏征陽性，克布氏征陰性。,,既往史：有高血壓病3級(jí)及糖尿病病史，在家服用藥物控制（具體不詳）。無藥物過

4、敏史及輸血史，無外傷及手術(shù)史，否認(rèn)”傷寒、痢疾、結(jié)核“等傳染病史，預(yù)防接種史不詳。輔助資料：（2011.5.13本院）頭部CT:腦干出血（出血量3.5ml）,實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯篜co2:6.13kpa、Po2:14.49kpa， 胃內(nèi)容物OB(+++)血糖：11.28mmol/L血常規(guī)：白細(xì)胞11.2*10E9/LE5A、肝腎功能、凝血功能基本正常。疾病診斷：1.腦干出血2.高血壓病3級(jí)（極高危組）3.糖尿病,,治療經(jīng)過

5、：,5-13 入院后告病危，予重癥監(jiān)護(hù)，心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)。急予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，予輸液脫水、護(hù)腦、護(hù)胃、預(yù)防感染、控制血糖等對(duì)癥支持治療，完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)?、心電圖，予留置導(dǎo)尿管，予留置胃管回抽出咖啡色液體15ml予鼻飼云南白藥。15:10 T:39.4°C予冰毯降溫。予氣壓治療、中頻脈沖電治療。,治療經(jīng)過：,5-14 BP:150/82mmHg,神志呈深昏迷狀，雙瞳孔2mm大小，對(duì)光

6、反射遲鈍，呼吸機(jī)輔助呼吸，未見自主呼吸，氣管插管中吸出黃色黏稠痰液。 11:50予氣管切開術(shù)?；颊唧w溫高，繼續(xù)冰毯降溫。,治療經(jīng)過：,5—15 BP:168/100mmHg,神志呈深昏迷狀，雙瞳孔2mm大小，對(duì)光反射遲鈍，呼吸機(jī)輔助呼吸，有自主呼吸，10次/分，雙肺呼吸音低，少許濕羅音。予記出入水量，予鼻飼流質(zhì)，予紅霉素眼膏護(hù)眼，繼續(xù)冰毯降溫。,治療經(jīng)過：,5—16 BP:141/87mmHg,神志呈深昏迷狀，雙瞳孔2mm大小，對(duì)光

7、反射遲鈍。凝血功能、電解質(zhì)基本正常，血常規(guī)：白細(xì)胞：10.8*10E9/L，血紅蛋白：126g/l,血?dú)猓篜H:7.45,PCO2:4.53Kpa，PO2:6.29Kpa。加強(qiáng)胃管內(nèi)營養(yǎng)。,治療經(jīng)過：,5-17 體查BP:165/83mmHg,神志呈深昏迷狀，雙瞳孔2mm大小，對(duì)光反射遲鈍，呼吸機(jī)輔助呼吸，有自主呼吸，10次/分，雙肺呼吸音低，少許濕羅音，HR:85次/分，律齊，腹軟，四肢刺激后無明顯活動(dòng)，雙巴氏征陽性，雙下肢不腫。腎功

8、能、電解質(zhì)、血?dú)饣菊！?治療經(jīng)過：,患者經(jīng)過17天的精心治療，目前神志呈昏睡狀，雙瞳孔2mm大小，對(duì)光反射遲鈍，呼吸機(jī)輔助呼吸，有自主呼吸，體溫波動(dòng)在正常范圍，血糖波動(dòng)于10.3-12.1mmol/l。四肢刺激后無明顯活動(dòng)，雙巴氏征陽性，雙下肢不腫。痰培養(yǎng)：金黃色葡萄菌菌(+)，血常規(guī)：白細(xì)胞：10.4*10E9/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能正常。,,,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí),腦部血管的組成,腦部血管的組成,紋狀體內(nèi)側(cè)動(dòng)

9、脈,腦部血管的組成,腦部血管的組成,腦部血管的組成,腦部血管的組成,腦部血管的組成,腦部血管的組成,1、定義：腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約占全部腦卒中的20-30％，死亡率高。 2、病因：①高血壓合并動(dòng)脈硬化；②先天性血管畸形；③動(dòng)脈瘤；④血液?。ò籽?、再障、血小板減少性紫癜和血友病）；⑤梗塞性出血；⑥抗凝或溶栓治療；⑦類淀粉樣血管??；⑧腦底異常血管網(wǎng)（moyamoya?。虎釀?dòng)脈炎；⑩瘤卒中。,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),3、病理

10、 80％位于大腦半球，主要在基底節(jié)附近（大腦中動(dòng)脈的深穿支破裂），其次是各腦葉的皮質(zhì)下白質(zhì)，其余見于腦干和小腦。 ①粟粒樣血管瘤；②小血管壞死，溶合出血 殼核出血： 內(nèi)—內(nèi)囊---破入腦室 丘腦出血： 內(nèi)---破入腦室---外---內(nèi)囊 腦疝：小腦幕疝 枕骨大孔疝,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),4、臨床表現(xiàn) ① 50歲以上的高血壓患者多見 ② 多在情緒緊張、

11、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病 ③ 起病前多無預(yù)感，僅少數(shù)患者有頭痛等表現(xiàn),腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),④ 發(fā)病突然，一般數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰⑤ 多表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁。血壓多增高。根據(jù)出血部位，臨床表現(xiàn)各異。,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)顱高壓癥狀：(顱高壓三主征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫)，多表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、視物模糊或視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：根據(jù)出血部位，表現(xiàn)各異。偏癱、

12、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁。血壓多增高,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),幾個(gè)重要的概念,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),1、意識(shí)水平（神志）：大腦的覺醒程度，機(jī)體對(duì)環(huán)境的感知能力及反應(yīng)能力。 清醒（清楚） 嗜睡 昏睡 昏迷 模糊（朦朧）：輕度意識(shí)障礙，意識(shí)范圍縮小，定向力障礙，錯(cuò)覺和情感反應(yīng)。,2、意識(shí)內(nèi)容：高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，定向力，感知力，注意力，記憶力，思維，情緒，行為。 譫妄：意識(shí)范圍增加，定向力、

13、自制力、注意力均障礙，豐富的錯(cuò)覺錯(cuò)視。,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),特殊類型的意識(shí)障礙：醒狀昏迷(睜眼昏迷)：去皮層綜合征無動(dòng)性緘默癥*意識(shí)缺乏癥：見于額葉病變*閉鎖綜合征：腦橋病變多見（*不屬于常規(guī)的意識(shí)障礙）,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),Glasgow 評(píng)分,對(duì)腦部急性損傷所致的神志障礙進(jìn)行的評(píng)估。可以評(píng)估腦損傷的輕、中、重度，不能作為意識(shí)障礙程度（淺昏迷、深昏迷）的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢性腦損傷的不能采取GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),腦疝：顱內(nèi)局部或整體

14、壓力改變致使正常的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)在異常的位置。1、顳葉溝回疝2、小腦幕切跡疝3、枕骨大孔疝4、倒疝,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),,腦干出血的患者會(huì)發(fā)生腦疝嗎？,基底節(jié)出血：輕型和重型,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),腦葉出血：無癱瘓及感覺障礙者 有癱瘓和感覺障礙者 發(fā)病即昏迷,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)：,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)：,腦干出血：Weber綜合征（中腦）,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),小腦出血：,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)：,腦室出

15、血：,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)：,5、診斷和鑒別診斷 與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別 與全身疾病鑒別,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)：,6、治療 保持安靜，防繼續(xù)出血；積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓；調(diào)整血壓，改善循環(huán)；加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。外科治療適應(yīng)征：前題：能耐受手術(shù)、家屬同意①小腦出血＞10ml,直徑＞3厘米，血腫 大于 20毫升緊急手術(shù)②基底節(jié)出血＞30ml③腦葉出血＞50ml ④ 腦室出血,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),注意事

16、項(xiàng)：1、 血壓的調(diào)控 2、脫水藥物的應(yīng)用 3、止血藥的應(yīng)用 4、腦代謝藥物的應(yīng)用 5、 高度重視不穩(wěn)定型腦出血（超早期、持續(xù)高血壓、凝血功能障礙、過度用力、精神緊張、恐懼、不正確搬運(yùn)、大量脫水藥致顱內(nèi)壓過低、出血部位、形態(tài)）,腦出血醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí),護(hù)理過程中的要點(diǎn)：,常規(guī)護(hù)理要點(diǎn)：安靜、臥床、保持通暢的呼吸道、肢體的功能位。平衡要點(diǎn)：水、電解質(zhì)、酸堿、營

17、養(yǎng),控制腦水腫,腦水腫（腦細(xì)胞水腫）：一般第三天（48小時(shí)以后）進(jìn)入高峰期，7~10天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）,甘露醇的脫水作用,滲透性利尿，形成血與腦組織的滲透壓差，帶走顱內(nèi)水分。約20~30分鐘起效，（每8g甘露醇可脫水100ml）。持續(xù)4~6小時(shí)。7~10天逐漸失效。腎功能、心功能不全者需慎用。在靜滴甘露醇后必須連續(xù)觀測(cè)尿量,控制高血壓,保持適當(dāng)?shù)难獕焊呖杀ＷC足

18、夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當(dāng)降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調(diào)節(jié)機(jī)制障礙。多為生命垂危。,并發(fā)癥的防治：,感染：肺部、泌尿系感染應(yīng)激性潰瘍壓瘡深靜脈血栓，栓塞風(fēng)險(xiǎn),,中樞性高熱：物理降溫、冬眠或溴隱亭中樞性低鈉（稀釋性低鈉，抗利尿激素分泌異常綜合征）：緩慢補(bǔ)鈉中樞性尿崩：每日尿量>4000ml，或每小時(shí)尿量>200ml連續(xù)

19、2小時(shí)，伴有尿比重的降低?？墒褂每R西平，垂體后葉素或鞣氨加壓素。以上如排除下丘腦-垂體損傷則提示預(yù)后不良,注意事項(xiàng),急性高血壓可致腦出血腦出血有活動(dòng)型和穩(wěn)定型兩種多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等48小時(shí)即進(jìn)入水腫高峰期，治療效果優(yōu)于腦梗死高血壓腦出血好發(fā)部位：豆紋動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈丘腦支、小腦上動(dòng)脈、頂枕葉及顳葉白質(zhì)分支,影像檢查,磁共振：超急性期（0-2小時(shí)）T1低信號(hào)T2高信號(hào)，與梗死不易區(qū)分；急性期（2-

20、48小時(shí)）T1等信號(hào)、T2低信號(hào)；亞急性期（3D-3W）T1T2均成高信號(hào)；慢性期（＞3W）T1低信號(hào)T2高信號(hào)（受血紅蛋白影響）,,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,病史高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見身體評(píng)估肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查頭顱CT或MRI,,格拉斯哥昏迷評(píng)分法？,,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS),護(hù)理問題,P1 低效性呼吸形態(tài)：與呼吸中樞受損有關(guān)。P2 急性意識(shí)障礙 ：與疾病本身及顱高壓有關(guān)P3 P

21、C：腦再出血P4 生活自理缺陷：與肢體活動(dòng)障礙及醫(yī)療需要限制有關(guān)。P5 體溫異常：高熱，與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。P6 PC：應(yīng)激性潰瘍P7 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與吞咽障礙致營養(yǎng)攝入不足及機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)。P8 有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入性操作影響有關(guān)。P9有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床及留置各種管道有關(guān)P10 PC：靜脈血栓形成P11 PC：廢用綜合征,,護(hù)理措施,P1低效性呼吸形態(tài)：與呼吸中樞受損有關(guān)

22、。,1、給氧2、保持呼吸道通暢3、搶救用物備于床旁4、病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情異常變化并報(bào)告醫(yī)生，做好相應(yīng)的搶救配合。5、做好呼吸機(jī)的管理。6、心理支持,,如何監(jiān)測(cè)腦出血患者的呼吸功能,呼吸功能監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容包括呼吸頻率、節(jié)律、類型、呼吸幅度、潮氣量、血?dú)夥治?，同時(shí)還應(yīng)密切觀察患者的皮膚、口唇、指端有無蒼白、發(fā)紺等。若呼吸過快常提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高；若呼吸過慢少于10次∕分，常提示腦疝。窒息性呼吸主要見于危重患者，腦干呼吸中樞

23、損傷。潮式呼吸多見于彌漫性呼吸功能障礙。深快呼吸是腦干上部缺血的早期表現(xiàn)。不規(guī)則呼吸提示腦干下部功能障礙，預(yù)示病情危重。,P2急性意識(shí)障礙：與疾病本身及顱內(nèi)壓過高有關(guān)。,1、密切觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重等顱高壓加重的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。2、配合搶救:保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速脫水降顱壓藥

24、物如靜滴甘露醇應(yīng)在15—30分鐘內(nèi)滴完。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和搶救藥物。,脫水藥的正確使用方法？,脫水藥的使用,1、方法正確。（9號(hào)以上針頭快速滴入）2、時(shí)間正確。（嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)定時(shí)間滴入，有顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀時(shí)根據(jù)顱壓調(diào)整使用時(shí)間）3、記錄出入量，保持病人水電解質(zhì)平衡。4、注意有無過度脫水癥狀。5、觀察滴注甘露醇引起的并發(fā)癥。,甘露醇的不良反應(yīng),1、靜脈炎2、腎功能損害3、電解質(zhì)紊亂4、容量改變引起心

25、衰5、過敏性蕁麻疹、休克等,腦出血搶救患者的醫(yī)護(hù)配合？,腦出血搶救患者的醫(yī)護(hù)配合搶救分工,①號(hào)：負(fù)責(zé)組織搶救，負(fù)責(zé)循環(huán)復(fù)蘇。如胸外心臟按壓、除顫等，一般由醫(yī)生擔(dān)任②號(hào)：負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢，如氣管插管、應(yīng)用呼吸機(jī)、給氧等，由急診護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生擔(dān)任。③號(hào)：負(fù)責(zé)開放靜脈通道，推藥，包括深靜脈插管，由護(hù)士擔(dān)任。④號(hào)：負(fù)責(zé)配制藥液，核查口服醫(yī)囑，由護(hù)士擔(dān)任。⑤號(hào)：負(fù)責(zé)搶救記錄，維持秩序，由護(hù)士擔(dān)任。如果5人搶救，則按以上分工，各自

26、到位。如果4人搶救，④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。如果3人搶救，③④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。如果2人搶救，①②號(hào)由一人擔(dān)任，③④⑤號(hào)由一人擔(dān)任。,P3 PC：腦再出血,1、監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、呼吸頻率、節(jié)律形態(tài)變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化、血氧飽和度及血?dú)庵笜?biāo)，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。遵醫(yī)囑正確使用脫水降顱壓藥物。2、急性期嚴(yán)格臥床休息2-3周,抬高床頭15-30度,以減輕腦水腫。保持環(huán)境安靜、安全，避免各種刺激，各項(xiàng)治療護(hù)理集中進(jìn)行。3、保持大便通暢：因

27、腦出血患者需嚴(yán)格臥床，由于腸蠕動(dòng)減慢，患者容易出現(xiàn)排便困難、便秘。因此，排便護(hù)理對(duì)于出血患者至關(guān)重要。因排便用力誘發(fā)患者腦疝的出現(xiàn)，加重患者病情。,,顱高壓的臨床表現(xiàn)？,顱內(nèi)壓的觀察要點(diǎn),顱內(nèi)壓增高的特異性表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三大主征。其他癥狀可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、復(fù)視等。顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重時(shí)有生命體征變化如血壓升高、脈搏及呼吸減慢。對(duì)腦出血患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的過程中結(jié)合這些臨床表現(xiàn)及生命體征即可判斷顱內(nèi)壓有

28、無增高。,降低顱內(nèi)壓的方法,抬高床頭15°-30°冬眠降溫腦室穿刺引流激素和脫水利尿藥應(yīng)用盡可能減少鹽、水的攝入，不給麻醉藥和血管擴(kuò)張藥等,P4生活自理缺陷：與肢體活動(dòng)障礙及醫(yī)療需要限制有關(guān)。,1、飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，按時(shí)按量鼻飼安素保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的充分和均衡供給。2、生活護(hù)理：給予進(jìn)食、穿衣、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活上照顧，滿足病人生活需求；做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，協(xié)助翻身，

29、以增進(jìn)舒適、預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；勤整理、勤更換，保持患者衣被干燥整潔以減少機(jī)械性刺激。3、安全護(hù)理：4、康復(fù)護(hù)理：急性期協(xié)助患肢取良肢位， 協(xié)助關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)期輔以針灸、理療、按摩，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)知覺恢復(fù)。,P5體溫異常—高熱：與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。,1、降溫：選用物理降溫或藥物降溫方法并做好相應(yīng)的護(hù)理。2、加強(qiáng)觀察：一般每天測(cè)量體溫4次，高熱時(shí)每4小時(shí)測(cè)量1次。注意熱型及伴隨癥狀，同時(shí)注意呼吸、脈搏和血壓的

30、變化。3、補(bǔ)充營養(yǎng)與水分：予高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)飲食，少量多餐，以補(bǔ)充高熱的消耗，提高機(jī)體抵抗力。每日補(bǔ)水2500—3000ml為宜，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4、保證休息：絕對(duì)臥床休息。為患者提供安靜、室溫適宜的休息環(huán)境。5、保持清潔舒適：做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。,中樞性發(fā)熱的特點(diǎn),是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。中樞性高熱主要有下列特點(diǎn)：突然高熱，體溫可直線

31、上升達(dá)40℃以上，持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降到正常。軀干溫度高，肢體溫度次之，兩側(cè)溫度可不對(duì)稱，相差可超0.5℃.體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)。雖然高熱但中毒癥狀不明顯，不伴寒戰(zhàn)，無感染證據(jù)，一般不伴有白細(xì)胞增高或總數(shù)升高。無顏面及軀體皮膚潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。,中樞性發(fā)熱的護(hù)理,中樞性高熱患者使用抗生素及解熱藥一般無效，這是因?yàn)轶w

32、溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響。所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。但用物理降溫效果較好，效果差者需及時(shí)采用冬眠低溫療法。,P6 PC：應(yīng)激性潰瘍,1、病情監(jiān)測(cè)：觀察病人有無胃痛、嘔血便血等癥狀和體征，通過胃管回抽胃液觀察胃液的顏色與性狀如有異常及時(shí)留取標(biāo)本查隱血試驗(yàn)，及時(shí)留取大便標(biāo)本查隱血試驗(yàn)。觀察有無上消化道出血和出血性休克表現(xiàn)并做好相應(yīng)的防護(hù)處置措施。2、飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑禁食或給予清淡易消化無刺激性營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，注意少量多餐

33、和溫度適宜。 3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜和止血的藥物并密切觀察用藥后反應(yīng)。4、心理護(hù)理：向患者家屬做好解釋宣教和安慰工作，創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境保證病人休息。。,P7有營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙致營養(yǎng)攝入不足及機(jī)體高代謝狀態(tài)有關(guān)。,1、昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4-5次/天，每次200-300ml,如牛奶、豆?jié){、藕粉、蒸蛋或混合勻漿等。定時(shí)回抽胃液，觀察有無胃潴留、上消化道出血等情況。保持口腔清潔。2、遵醫(yī)囑予靜

34、脈補(bǔ)充營養(yǎng)。3、密切關(guān)注水、電解質(zhì)的平衡。4、觀察大便的顏色、性狀及量，保持大便通暢。,P8有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降及侵入性操作影響有關(guān)。,1、監(jiān)測(cè)感染征象。2、預(yù)防感染：采取切實(shí)可行的措施預(yù)防感染的發(fā)生：A將患者安置于單人房間，病室定期通風(fēng)并作空氣消毒。B各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無菌操作，避免不必要的檢查，特別注意留置管道處有無感染。C加強(qiáng)生活護(hù)理，尤其是口腔和會(huì)陰部皮膚黏膜的衛(wèi)生。D做好管道常規(guī)護(hù)理。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑合理

35、使用抗菌藥物并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。,P9有皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及留置各種管道有關(guān),1、評(píng)估皮膚黏膜情況檢查受壓部位有無發(fā)紅、脫屑、感染等。2、皮膚的一般護(hù)理。3、做好口腔護(hù)理。4、眼瞼閉合不全者予以眼罩遮擋及點(diǎn)眼藥涂眼膏等保護(hù)以防止角膜炎癥、潰瘍。,P10 PC：下肢靜脈血栓形成,1、動(dòng)態(tài)觀察患者皮膚黏膜色澤、肢端溫度、 雙側(cè)肢體功能、腿圍大?。荒δ?、血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)。2、早期根據(jù)病情進(jìn)行床上肢體被動(dòng)