腦出血病例討論

1、腦出血患者的病例討論,病例匯報(bào),XXX，男，84歲，于2017年8月29日11:48因“言語(yǔ)不能、右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3天”來(lái)院就診，門診以“腦出血”收住院。既往有腦梗塞病史，遺留右上肢無(wú)力，高血壓病史。體檢：T：37℃，P：55次/分，R：16次/分，BP：184/99mmHg。神志清，查體不合作，失語(yǔ)，雙眼向左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，左側(cè)肢體可見(jiàn)自主活動(dòng)，右側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性

2、。頭CT：左基底節(jié)區(qū)出血。初步診斷：腦出血（左基底節(jié)區(qū)出血）；高血壓??；腦梗塞后遺癥。,請(qǐng)輸入標(biāo)題,病例匯報(bào),,入院后給予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，留陪人，給予持續(xù)吸氧通暢，流量3升/分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，持續(xù)血氧、脈搏、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)，告知家屬吸氧、心電監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)。患者出血量較大，家屬拒絕手術(shù)，遵醫(yī)囑給予降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。給予患者評(píng)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素10分，跌倒≥45分，血栓≥5分，患者病情

3、危重，由XXX醫(yī)生通知病危。使用氣墊床，給予床檔保護(hù)，建立翻身卡。9.4 患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，家屬感其狀態(tài)好轉(zhuǎn)，要求出院。,腦出血,腦出血：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱為自發(fā)性腦出血，占腦血管病的20%~30%。急性期病病死率為30%~40%，是病死率最高的腦卒中類型。,病因病因,高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化（最常見(jiàn)）腦動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病（再障、白血病、血友病

4、等）腦梗死后出血腦底異常血管網(wǎng)病抗凝、溶栓治療等,煙霧?。菏且阅X血管造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部、及大腦前、中動(dòng)脈起始部嚴(yán)重狹窄或閉塞，顱底軟腦膜、穿通動(dòng)脈等小血管代償性增生形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種慢性腦血管閉塞性疾病。,發(fā)病機(jī)制,高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)多見(jiàn)，是因?yàn)楣?yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血，又稱為出血?jiǎng)用}。,臨床表現(xiàn),殼核出血約占腦出

5、血50%-60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致。病人常出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲（“三偏征”），雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視；優(yōu)勢(shì)半球損害可有失語(yǔ)。出血量小者（30ml）可有意識(shí)障礙，引起腦疝甚至死亡。,實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,1.頭顱CT 是確診腦出血的首選方法。2.頭顱MRI：對(duì)檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測(cè)腦出血的演進(jìn)過(guò)程優(yōu)于CT，比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。3.腦脊液 腦脊液壓力增高，血液破

6、入腦室者腦脊液呈血性。4.DSA 可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，易于發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形及煙霧病等腦出血的病因。5.其他檢查 包括血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等。,治療要點(diǎn),1.一般治療 臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡等。2.脫水降顱壓 腦出血后48h腦水腫達(dá)到高峰，維持3-5天后逐漸降低，可維持2-3周或更長(zhǎng)。如20%甘露醇、呋塞米等。3.調(diào)控

7、血壓 腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥。但血壓過(guò)高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)及時(shí)控制血壓。當(dāng)血壓≥200/110mmHg時(shí)，應(yīng)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右。收縮壓在180~200mmHg或舒張壓在100~110mmHg，暫不用降壓藥物。,,4.止血和凝血治療 僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時(shí)，對(duì)高血壓性腦出血無(wú)效。常用氨甲環(huán)酸等。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時(shí)可用西咪替丁、奧美拉唑等。5.外科治療

8、 開(kāi)顱血腫清除、腦室穿刺引流等手術(shù)治療。6.亞低溫療法7.康復(fù)治療,護(hù)理診斷,首優(yōu)：潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦出血量較大有關(guān)。中優(yōu)：有受傷的危險(xiǎn) 與腦出血導(dǎo)致腦功能損害、意識(shí)障礙有關(guān)。皮膚完整性受損 與絕對(duì)臥床有關(guān)。次優(yōu)：潛在并發(fā)癥：上消化道出血潛在并發(fā)癥：再出血,潛在并發(fā)癥：腦疝,1.密切觀察瞳孔、意識(shí)、生命體征等病情變化。如病人突然出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳

9、孔不等大、呼吸不規(guī)則等腦疝的先兆表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2.配合搶救：立即為病人吸氧并建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速靜滴甘露醇或靜脈注射呋塞米。注意甘露醇的致腎衰作用，觀察尿量和尿液顏色，定期復(fù)查電解質(zhì)。備好氣切包、顱穿包、搶救藥品等。,有受傷的危險(xiǎn),1.休息與安全 絕對(duì)臥床休息2-4周，抬高床頭15°-30°，減輕腦水腫。躁動(dòng)病人加保護(hù)性床檔，必要時(shí)用保護(hù)性約束。過(guò)度煩躁不安病人可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。2.生活護(hù)理：給予

10、高蛋白、高維生素、清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補(bǔ)充足夠的水分。3將癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。4.病情觀察。,皮膚完整性受損,1.指導(dǎo)患者攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，保持患者身體基本需要。2.使用氣墊床，建立翻身卡。每?jī)尚r(shí)給予患者翻身一次，定期給予患者皮膚按摩。3.保持床鋪平整、清潔，保持皮膚干燥。4.動(dòng)作輕柔，避免拖拉拽等動(dòng)作。5.指導(dǎo)患者主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。如足

11、背伸屈活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮等。,潛在并發(fā)癥：上消化道出血,1.病情監(jiān)測(cè) 觀察患者有無(wú)惡心、上腹部頭痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。2.心理護(hù)理 告知病人和家屬上消化道出血的原因。上消化道出血是急性腦血管病的常見(jiàn)并發(fā)癥，系病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛，點(diǎn)狀出血和急性潰瘍所致。安慰患者，消除其緊張情緒。3.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用雷尼替丁、奧美拉唑等。觀察藥效及不良反應(yīng)。,潛

12、在并發(fā)癥：再出血,1.活動(dòng)與休息 絕對(duì)臥床休息2-4周，抬高床頭15°-30°，告知患者及家屬絕對(duì)臥床的重要性，避免搬動(dòng)和過(guò)早下床休息。2.避免誘因 避免劇烈咳嗽、打噴嚏、屏氣、用力大便、大量快速輸液、躁動(dòng)不安等，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜藥、緩瀉劑等。3.病情監(jiān)測(cè) 密切監(jiān)測(cè)患者在癥狀、體征好轉(zhuǎn)后，有無(wú)再次劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,2017.9.12,謝謝