村醫(yī)輪訓(xùn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)培訓(xùn)（2015年村衛(wèi)生室輪訓(xùn)）,課前提問,王某，女，34歲，鄖西縣羊尾鎮(zhèn)人，孕25周+2，女兒4歲。4年前起與婆婆（67歲患有2型糖尿病）在安陽鎮(zhèn)常住。公公2天前患病在家中去世。丈夫，37歲，患有原發(fā)性高血壓4年，安陽人，常住外地打工，偶爾回家。,該家庭成員分別屬于哪類服務(wù)對象？作為村醫(yī)需要開展哪些工作？,請問：,培訓(xùn)概要,1.居民健康檔案2.老年人健康管理3.高血壓及2型糖尿病患者健康管理4.注意事項,1.居

2、民健康檔案——定義,健康檔案以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，是滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。一般將健康檔案分成三個部分：個人健康檔案、家庭健康檔案、社區(qū)健康檔案。,轄區(qū)內(nèi)常住居民包括戶籍居民及居住半年以上的非戶籍居民其中0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點,1.居民健康檔案——服務(wù)對象,1.居民健康檔案——工作模式,主要健康問題和需要填寫

3、記錄表單發(fā)放居民健康卡。完善電話、身份證、醫(yī)療卡號等基本信息,相關(guān)醫(yī)護(hù)人員,在開展門診、住院、入戶醫(yī)療服務(wù)、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、計劃免疫接種、健康教育、疾病篩查、健康體檢等服務(wù)一起進(jìn)行,,工作內(nèi)容,建檔主體,信息采集環(huán)節(jié),將來建立居民健康檔案可以與新農(nóng)合參合、診療等工作結(jié)合,1.居民健康檔案——工作流程,健康評價健康指導(dǎo),住院治療情況主要用藥情況,填寫健康 體檢表,詢問個人一般情況,詢問個人健康史,,

4、包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、工作單位、聯(lián)系電話、聯(lián)系人姓名與電話，以及戶籍類型、血型、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式等,包括藥物過敏史、暴露史、既往史、家族史、遺傳病殘疾情況、生活環(huán)境等,,生活方式現(xiàn)存健康問題,一般狀況、查體、臟器功能、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識,,,,,,填寫個人基本信息表,1.居民健康檔案——工作流程,填寫重點人群健康管理記錄表,填寫封面,,隨訪表,接診記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)診記錄,其它

5、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表,,錄入系統(tǒng),,其它醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中建立的健康檔案相關(guān)記錄表單,,更新利用,,注銷,,死亡或遷出,這僅僅是開始！,,,,,1.居民健康檔案——工作要點,,,,,,,,,檔案更新利用,,,,,,,,,,,,年底個人檔案歸母檔,更新重點人群隨訪信息,建立重點人群登記本,死因監(jiān)測登記上報,建立居民花名冊,外遷、死亡注銷,摸清重點人群,提供相應(yīng)服務(wù),1.居民健康檔案——溝通能力,如何讓百姓愿意接受你的服務(wù),,轉(zhuǎn)變服務(wù)理念

6、提升服務(wù)能力,根本,病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到這就是量量血壓，血糖都不用你們量，怕你們量不準(zhǔn)。護(hù)士：那我先給您建份檔案吧？病人：我不建，我不在你們這里看病。護(hù)士（一轉(zhuǎn)身進(jìn)屋了）醫(yī)生：想量血壓沒問題，但需要先休息一會，您坐下來好嗎？病人：我家離這近，3分鐘就到了，一點都不累，不用休息！醫(yī)生：不是因為您身體感到勞累了，是因為您剛剛活動以后，心臟 的活動是安靜情況下增強(qiáng)的，這樣測量的結(jié)果

7、就不準(zhǔn)了， 所以，您需要休息10分鐘，行嗎？病人坐下。醫(yī)生趁機(jī)詳細(xì)詢問了他的家庭情況，患病經(jīng)過，治療情況等，順手記錄在健康檔案里。,案例：男性、83歲、高血壓及糖尿病患者,醫(yī)生（看表）：好，10分鐘到了，現(xiàn)在量血壓吧！醫(yī)生幫病人測量血壓，緊接著進(jìn)行了心肺聽診等檢查之后醫(yī)生：請把鞋脫了，我要檢查一下您的足背動脈。病人：啥是“足背動脈”？醫(yī)生(驚訝）：您得這長時間糖尿病，不知道啥是足背動脈？病人：20多年一

8、直在大醫(yī)院找專家看，沒人和我說過?。♂t(yī)生（誠懇地）：糖尿病久了會影響動脈血管，造成腳部潰爛最后截肢是因為糖尿病引起的，您不想發(fā)展到這一步吧，那就得會檢查足背動脈啊。病人順從地脫下鞋襪，接受了檢查，醫(yī)生囑咐他今晚睡前自己練習(xí)觸摸足背動脈，病人擔(dān)心記不住正確位置，用龍膽紫在足背動脈的位置上做出了標(biāo)記。,為什么做足背動脈觸診,糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀

9、態(tài)，查體時可發(fā)現(xiàn)足背、脛后動脈搏動減弱或消失是糖尿病一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,足背動脈一般在第一、二跖(zhí)骨（足背中部大腳趾和第二腳趾）之間通過，位于內(nèi)、外踝背側(cè)的連線上，少數(shù)偏向內(nèi)側(cè)或外側(cè)。用左手輕握患者的足趾以免患足擺動，可將右手食指、中指、無名指并攏，用指腹沿其走行輕輕觸摸。以雙手食指施加相同壓力，尋找并感知兩側(cè)足背動脈的搏動強(qiáng)弱。如

10、果足背動脈搏動明顯減弱或消失則為異常。,（第二天）,第二天上午，病人又來了，說昨晚洗腳時已經(jīng)學(xué)會了觸摸足背動脈。醫(yī)生：誰給您倒的洗腳水？燙嗎？病人：老婆倒的，挺合適的。醫(yī)生：她是怎么給您兌的，用什么方法試的溫度？病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。醫(yī)生：兩個錯誤，大爺，第一，應(yīng)該先到?jīng)鏊蟮綗崴獾萌f一您忘了第二步驟，就燙傷了自己；第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是手試，因為人對于溫度的感覺，手與肘之間差兩度呢，

11、胳膊對熱更敏感些。病人：是嗎？我還真沒聽說過呢。,第三天病人來時，告訴醫(yī)生他學(xué)會了兌洗腳水。醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎？用什么樣的毛巾，擦什么部位？病人：擦腳啊，用我家淘汰的擦臉毛巾，腳的上下左右都擦到了。醫(yī)生：您又出毛病啦。糖尿病人擦腳可有學(xué)問啦，一定要用新的、 軟的毛巾，不要太厚，還不能用有機(jī)器扎過的邊，免得碰 破腳的皮膚。以后您就照這樣的買。 也不能光擦腳的表面

12、，腳趾縫和指甲也要擦干，不然殘留 的水就可能造成腳的感染，因為您的血液里糖分偏高，細(xì) 菌容易繁殖。病人：太好了，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病 了，你連腳的問題都說的這么細(xì)，那么別的方面你一定有 學(xué)問了，我到哪個大醫(yī)院也沒得到像你這樣細(xì)致的服務(wù)啊。三次接觸，讓患者對醫(yī)生產(chǎn)生了信任，從此開始接受服務(wù),姓名：

13、 聯(lián)系電話： 編號□□□-□□-□□□□-□□,,,,正常36.0～36.9℃,臨床上人們習(xí)慣以右臂為準(zhǔn)。測血壓只測一個右手臂也不是絕對的。首次體檢需要測量兩個手臂。,大夫，到底我測哪邊??？,死因監(jiān)測,轄區(qū)居民死亡后上報時限為7天內(nèi)，上報內(nèi)容主要為姓名、性別、職業(yè)、出生年月日、死亡病因、診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)、死亡地點、死亡日

14、期、戶籍住址等，如出生日不詳可填年齡,,,2.老年人健康管理——內(nèi)容,按照規(guī)范要求：每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。實際工作中：以通知體檢、健康教育、定期上門家庭訪視為主要工作重點，以基本信息更新、指導(dǎo)老年人進(jìn)行疾病預(yù)防和自我保健為核心。尤其要注意的是外出、死亡老年人要及時備注、上報、更新。,2.老年人健康管理——服務(wù)要求,具備服務(wù)所需的基本設(shè)備和條件。（見下一頁參考清單）

15、年初鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展集中體檢之前，以上一年度花名冊為基礎(chǔ)，掌握并更新轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。并加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。集中體檢后及時將相關(guān)信息記入健康檔案的健康體檢表告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。對于已納入相應(yīng)慢病管理的老年人，本次體檢服務(wù)可作為一次隨訪。健康指導(dǎo)內(nèi)容：健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等。積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。,2.老年人健康管理——責(zé)任

16、分解（建議）,1、老年人生活方式和健康狀況評估指導(dǎo)村衛(wèi)生室對老年人開展健康生活方式和健康狀況評估。組織開展健康危險因素調(diào)查和一般體格檢查，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）掌握轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人口數(shù)量和有關(guān)情況，實行動態(tài)管理。（村衛(wèi)生室）2、體格檢查和健康指導(dǎo)采用集中體檢、入戶補(bǔ)充、預(yù)約到衛(wèi)生院等方式對轄區(qū)65歲以上老人進(jìn)行一次健康體檢，按照規(guī)范做好體檢表的填寫、更新，完善老年人健康檔案。（鄉(xiāng)鎮(zhèn)

17、衛(wèi)生院）通知轄區(qū)內(nèi)的65歲以上老年人按時進(jìn)行健康體檢；指引、配合衛(wèi)生院開展入戶補(bǔ)充體檢，并開展健康指導(dǎo)。（村衛(wèi)生室）,2.老年人健康管理——注意事項,每年一次完整體檢（輔助檢查必須完成）不能自報，必須面對面詢問和測量項目檢測要求 口腔、中醫(yī)體質(zhì)辨識、生活自理能力評估必須完成結(jié)果反饋很重要,,,3.慢病患者健康管理——原發(fā)性高血壓,服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。確 診 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓

18、≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 （一次血壓值異常不能診斷為原發(fā)性高血壓）,3.慢病患者健康管理——原發(fā)性高血壓,1、及時掌握轄區(qū)患者信息變化。落實35歲以上患者首診測血壓；2、通知患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

19、院或集中體檢點接受健康管理。對行動不便、臥床、有事不在的患者，帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上門檢查。年度健康體檢后及時將信息記入健康檔案。體檢或患者就診可作為一次隨訪。完成4次/年的隨訪。3、協(xié)助衛(wèi)生院對患者緊急情況（如高血壓危象）進(jìn)行應(yīng)急處理4、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。對發(fā)現(xiàn)的高危人群（標(biāo)準(zhǔn)見下頁）半年測量一次血壓，并提供生活方式指導(dǎo)。,3.慢病患者健康管理——原發(fā)性

20、高血壓,高危人群標(biāo)準(zhǔn)收縮壓介于120-139mmHg之間和/或舒張壓介于80-89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽。,3.慢病患者健康管理——原發(fā)性高血壓,轉(zhuǎn) 診 如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能

21、平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,3.慢病患者健康管理——原發(fā)性高血壓,隨訪評估 （1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥

22、物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（若患者拒絕，簽字并注明原因）,3.慢病患者健康管理——原發(fā)性高血壓,轉(zhuǎn) 診 如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同

23、時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。,日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量

24、，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。,運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。理想目標(biāo)值為5次/周，30分鐘/次。

25、 注意階梯性增加/減少量。,轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××醫(yī)院xx科 并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 拒絕請簽字說明,高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表,3.慢病患者健康管理——原發(fā)性高血壓,注意事項1、何謂面對面隨訪？2、一年4次，多次？如何記錄多次隨訪？3、如何具體干預(yù)指導(dǎo)？是提高隨訪依從性、服藥率，血壓控制率的關(guān)鍵,3.慢病患者健康管理——原發(fā)性高血壓,1、“面對面”：因人而異、因

26、地制宜2、多次隨訪：重點記錄4次，制定多次隨訪表格（按照高血壓防治指南，最多可隨訪12次，見下頁）3、干預(yù)與指導(dǎo)： 針對性的個性化干預(yù)；加強(qiáng)技能學(xué)習(xí)（防病知識、健康宣傳、溝通技巧等）；《中國高血壓防治指南》規(guī)范管理，尤其是治療知識的學(xué)習(xí)。,《中國高血壓防治指南》---高血壓分級管理,,,3.慢病患者健康管理——2型糖尿病,服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。確 診 出現(xiàn)糖尿病癥狀，且隨機(jī)血糖≥11.1 m

27、mol/L或空腹≥7.0 mmol/L；無糖尿病癥狀者，需擇日重復(fù)測定血糖明確診斷。,3.慢病患者健康管理——2型糖尿病,1、及時掌握轄區(qū)患者信息變化。2、篩 查 開展高危人群篩查（標(biāo)準(zhǔn)見下頁），半年測量一次血糖，并提供生活方式指導(dǎo)。3、隨 訪 通知患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或集中體檢點接受健康管理。對行動不便、臥床、有事不在的患者，帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上門檢查（足背動脈觸診必做）。年度健康體檢后及時將信息記入健康檔案，體檢或患者就診可作為一次

28、隨訪。完成4次/年的隨訪。3、協(xié)助衛(wèi)生院對患者緊急情況（如高血壓危象）進(jìn)行應(yīng)急處理4、參與對轄區(qū)居民開展健康教育和健康促進(jìn)，開設(shè)健康課堂。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的居民愿意接受服務(wù)。,3.慢病患者健康管理——2型糖尿病,有糖調(diào)節(jié)受損史*。年齡≥45歲。肥胖（BMI≥28 kg/m2）*。有巨大兒（出生體重≥4Kg）分娩史。妊娠糖尿病史。高血壓（血壓≥140/90 mmHg）。血脂異常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL

29、及甘油三酯≥250 mg/dL。心腦血管疾病。,*重點人群,3.慢病患者健康管理——2型糖尿病,轉(zhuǎn) 診 空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度；有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼

30、痛；妊娠期及哺乳期血糖高于正常等；存在不能處理的其他疾病。觸摸不到足背動脈搏動，也應(yīng)轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,3.慢病患者健康管理——2型糖尿病,隨訪評估 （1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要

31、時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（若患者拒絕，簽字并注明原因）,,此項必填，空項視為不合格,（三）患者隨訪管理,健康指導(dǎo)要有針對性。健康生活方式核心信息：http://www.yxcdc.com.cn/ECDownload.asp?FileName=pdf/2

32、012-6/2012610164944173.pdf,可改善的生活質(zhì)量例子步行乏力 使用助力器具體力下降 練習(xí)合適運動經(jīng)常跌倒 訓(xùn)練平衡， 改善家居安全家務(wù)困難 運用省力技

33、巧記憶衰退 訓(xùn)練記憶人際問題 改善溝通經(jīng)常失眠 學(xué)習(xí)睡眠技巧不安情緒 消除壓力、焦 慮及抑郁的輔導(dǎo),,,,,,,,,可改善的慢性疾病例子糖尿病高膽固醇/高血脂痛風(fēng)關(guān)節(jié)痛楚體重過