椎間盤疾病診治經(jīng)驗教訓(xùn)

1、椎間盤病變的診治經(jīng)驗與教訓(xùn),山東省立醫(yī)院疼痛科 宋文閣,E-mail：wenge_song@163.com,1.獨立的閉合系統(tǒng)2.血運差、營養(yǎng)困難3.容易退變、突出4.組成少、功能多5.神經(jīng)支配復(fù)雜,椎間盤的特點：,椎間盤的功能,維持正常脊柱高度連接椎體活動分散均勻傳遞應(yīng)力維持關(guān)節(jié)突的距離和高度保持椎間孔的大小維持生理屈度,退變的病因、誘因,一般認(rèn)為退變的原因是細(xì)胞外基質(zhì)合成與降解的失衡。目前認(rèn)為外傷、酶、缺血缺氧、

2、免疫、炎性介質(zhì)等是退變的主要原因。,1、外傷,表現(xiàn)型,間盤細(xì)胞,外傷,間盤細(xì)胞,,,,合成正常膠原,合成異常膠原,,,Ⅱ型>Ⅰ型,Ⅱ型<Ⅰ型,,,Ⅱ型結(jié)構(gòu)異常,,,膠原容易降解或丟失髓核纖維化,無血管椎間盤,外傷,血管侵入,破壞脊索細(xì)胞,髓核纖維化,,,,,降解基質(zhì),,,軟骨終板完整性,軟骨終板,外傷,髓核纖維化,,髓核,椎體中中性蛋白酶,,激活,降解基質(zhì),,,,,,2、酶,中性蛋白酶,,

3、金屬蛋白酶,絲氨酸蛋白酶,,,膠原酶,彈性蛋白酶,明膠酶,,,膠原分解,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞,水分丟失,纖維環(huán)薄 弱,軟骨終板纖維化,電荷密度降低,蛋白多糖流失,結(jié)構(gòu)強度下降,,,,,,,,,,,椎間盤突出,椎體,細(xì)胞凋亡,,,,自身激活,3、缺血缺氧,四歲,椎間盤,椎間盤,椎間盤,十歲,,,脊索細(xì)胞,纖維母細(xì)胞,軟骨細(xì)胞,纖維母細(xì)胞,軟骨細(xì)胞,血管,AF,CEP,血管,AF,CEP,AF,CEP,

4、,,,,,,,,,,,,蛋白多糖,CS,KS,GLU,,,葡萄糖醛酸內(nèi)酯,半乳糖,,,,,,,,,,椎間盤退變,4、炎性介質(zhì),椎間盤,Il-1,,,,MMPs,NO,蛋白多糖,,,,抑制合成,增加降解,,,水,,,椎間盤退變,,5、免疫,纖維環(huán)破裂,Tc介導(dǎo)的遲發(fā)超敏反應(yīng),軟骨細(xì)胞溶酶體膜通透性,,溶酶酶釋放,,,,,椎間盤退變,,病理變化,1.突出前期：髓核、纖維環(huán)退變，腰部不適，無下肢癥狀?！　?.&#

5、160;突出期：膨出、突出、脫出、脫垂、游離、schmorl`s結(jié)節(jié)，下肢疼痛癥狀，急性可有馬尾神經(jīng)障礙。　 3. 突出晚期：48%～73%再吸收，纖維化、鈣化，骨贅、間隙變窄，神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損害，黃韌帶肥厚、鈣化，椎間關(guān)節(jié)退變、增生，繼發(fā)性椎管狹窄。,六、分類,1．按突出的部位分：中央型、后外側(cè)型、椎間孔型。 2．按突出的病理分：膨出型、突出型、脫出型、脫垂型、游離型、schmorl`s結(jié)節(jié)。 3．按纖維環(huán)損傷病理分：

6、邊緣型、環(huán)狀撕裂、放射狀撕裂。 4．按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中間型19%。,輔助檢查,X-ray CT MRI,X-ray,a decrease in the height of space between discsbone spursnerve bundle sclerosis (hardening)facet hypertrophy (enlargement)and

7、 instability during flexion or extension of limbs. fracturesinfectionsor tumors,CT,disc problems degeneration of bones, such as bone spur formation or facet hypertrophy (enlargement). soft tissues,MRI,verify loss of

8、 water in a disc facet joint hypertrophy (enlargement), stenosis (narrowing of spinal canal),herniated disc (protrusion or rupture of the intervertebral disc).High sensitivity low specility,椎間盤病變的診斷流程圖,定性診斷,病史、癥狀、體征、

9、影像學(xué)確診為PLID或排除PLID。,2、定位診斷,L3/4后外側(cè)型： 壓迫L4 大腿前外、小腿前內(nèi)、股四頭肌肌力減弱、膝腱反射（—～+）。L4/5后外側(cè)型：壓迫L5 腰痛、一側(cè)下肢痛 小腿前外或足、伸拇趾肌力減弱、膝跟腱反射（++）。L5/S1后外側(cè)型：壓迫S1 腰痛、一側(cè)下肢痛 小腿后外側(cè)、足跟、足外側(cè)、伸趾肌力減弱、跟腱反射（—～+）L4/5極外側(cè)型：壓迫L4的癥狀、體征

10、。L5/S1極外側(cè)型：壓迫L5的癥狀、體征。 中央型： 腰痛、雙下肢根性放射痛、對下肢肌力和感覺有廣泛影響、可有鞍區(qū)感覺減退或消失、可有大小便障礙。游離型：持續(xù)性疼痛、麻木、鞍區(qū)麻木、大小便障礙、休息及任何體位均不能緩解。,,,,,,鑒別診斷,TBTUMORASSacroiliac (SI) joint syndrome,診斷教訓(xùn),病史詢問不詳細(xì)體格檢查不全面分析影像學(xué)資料不仔細(xì),三、典型病例分析,典型病例1 ：

11、 患者女，30歲，腰、背、雙下肢疼痛2個月；診斷為強直性脊柱炎，體格檢查發(fā)現(xiàn)：中胸段、腰部掌壓痛（++），T7-L1雙棘旁壓痛（+），L2-S1、雙L3橫突壓痛（++），雙骶髂關(guān)節(jié)壓痛（++），直腿抬高試驗（+），4字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（++），皮膚淺感覺正常，病理征（-），考慮為強直性脊柱炎。,CT示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)髂骨面局限性硬化，與典型的強直性脊柱炎所致不同。考慮成骨性轉(zhuǎn)移瘤（見圖1），建議行ECT檢查，ECT顯示

12、廣泛骨轉(zhuǎn)移瘤（見圖2）。,,經(jīng)追問病史，患者訴7年前曾行右側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理報告為良惡交界性瘤。該患者帶給我們的教訓(xùn)是：沒有仔細(xì)詢問手術(shù)史，體格檢查不全面，未發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)疤痕，所幸我們沒有忽略骶髂關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)了疑點，最終明確診斷。,典型病例2： 患者女，72歲，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。體格檢查發(fā)現(xiàn)：被動體位、L5/s1棘間、右側(cè)椎旁小關(guān)節(jié)、犁狀肌壓痛（++），直腿抬高試驗右30°（+），

13、犁狀肌下孔緊張試驗右（+），膝腱反射（+），跟腱反射（-），病理征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：30×109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系輕度左移。腰椎CT：退行性變、L3/4、L4/5、L5/S1間盤膨出壓迫硬膜囊并L5水平椎管狹窄（圖3） ，初診為“退行性腰椎?。ㄩg盤突出、椎管狹窄）”。,入院后給予“營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛”治療5天，疼痛略減輕。出現(xiàn)右下肢腫脹、不紅、不熱?？紤]靜脈病變 或靜脈受壓。再次查體發(fā)現(xiàn)右

14、下腹可觸及條索狀包塊，約6×12cm2大小，質(zhì)稍韌。腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)：右下腹部可見8×15×6cm3軟組織腫塊，考慮右側(cè)腰大肌膿腫或惡性腫瘤（圖4）。,再仔細(xì)閱讀患者以前的腰椎CT片，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰大肌明顯增粗，經(jīng)手術(shù)治療病理報告為脂肪肉瘤。 該患者帶給我們的教訓(xùn)是：首先沒有仔細(xì)查體，初診時沒有發(fā)現(xiàn)腹部包塊；其次閱片不仔細(xì)，閱片時沒有發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腰大肌增粗這一明顯病變，因而在臨床工作中要仔細(xì)查體，認(rèn)真分

15、析輔助檢查的資料，不能忽略任何可疑的征象。,典型病例3： 患者女50歲，因“雙下肢疼痛麻木三年”入院，雙下肢疼痛無明顯根性特征，以小腿后側(cè)為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁。直腿抬高試驗（-），跟膝反射（++），肌力正常。,到青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診，診斷為“腰椎間盤突出癥”，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效。 轉(zhuǎn)北醫(yī)三院就診：診斷為“更年期綜合征”，治療3個月無效。 又轉(zhuǎn)診301醫(yī)院就診：診為“腰椎

16、間盤突出癥，更年期綜合征”，治療無效。,2002年5月到我科就診，根據(jù)患者“雙下肢疼痛無明顯根性特征，以小腿后側(cè)為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁”等病史特征，考慮患者為椎管內(nèi)病變，壓迫脊髓，建議患者行胸椎MRI檢查。,治療方法,椎管外為主椎管內(nèi)為主椎管內(nèi)外混合型不同類型的治療方法和程序不同,依據(jù)病變的部位,1.椎管外為主,藥物,有效不能維持,無癥狀,明顯減輕,銀質(zhì)針,,理療,臥床,牽引,針灸、理療,,2.椎管內(nèi)為主

17、,微創(chuàng)手術(shù)：溶盤術(shù)、等離子、PLDD、 RF、O3、IDET 、間盤鏡、切吸術(shù)、旋切術(shù)、硬膜外腔鏡技術(shù)等。開放手術(shù)：開窗髓核摘除術(shù)、全椎板切除減壓術(shù)、椎間盤置換術(shù)等。,手術(shù)治療,溶盤術(shù)等離子PLDD RFO3IDET 旋切術(shù)硬膜外腔鏡技術(shù),微創(chuàng)技術(shù)的正確選擇與合理應(yīng)用,所謂靶點注射 就是病變組織內(nèi)的注射因此必須在注射前準(zhǔn)確判斷病變的確切位置和病理類型,病變位于椎管外，則不進椎管病變位

18、于神經(jīng)根，可采取側(cè)隱窩穿刺入路，達(dá)側(cè)隱窩病變位于突出部位，可進針達(dá)突出物內(nèi)，射頻消融突出物病變?yōu)殚g盤膨出，則應(yīng)進針達(dá)間盤內(nèi)，行PLDD或等離子消融術(shù),熟悉解剖知識及影像知識，確切把握穿刺定位及定向要領(lǐng)，提高一次穿刺成功率，減輕患者穿刺損傷，減少醫(yī)師射線損傷。,熟練掌握各種微創(chuàng)技術(shù)的操作要領(lǐng)和能量（劑量）要求，確保安全并發(fā)揮最佳療效。,①.結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)各自的優(yōu)勢，選擇不同機理的微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，改善治療效果。 ②.不要忽視

19、無創(chuàng)治療。,重視綜合治療,硬膜外腔鏡技術(shù),硬膜外粘連FBSS椎管狹窄癥,病例摘要1,患者王×，女，33歲腰及左臀部、大腿內(nèi)側(cè)鈍痛5年，伴下肢發(fā)涼勞累、久坐、受涼后癥狀加重左下肢肌肉萎縮牽引、理療、藥物治療均無效果,腰2~3棘間、左棘旁壓痛肌力正常余（-）CT：L2~3椎間盤突出L2~3間盤造影誘發(fā)癥狀，行RF+O3治療無效,病例摘要2,患者趙× × ，女，24歲腰及臀部、大腿后外側(cè)、小

20、腿外側(cè)酸痛8個月，左側(cè)重于右側(cè)勞累、久坐（10mins）后癥狀加重，咳嗽、打噴嚏時疼痛加重；休息后緩解口服藥物治療癥狀減輕70%,腰1~2、4~5、5~S1棘間壓痛、L2~3左棘旁壓痛肌力正常余（-）CT：L4~5椎間盤突出L4~5間盤RF+O3治療后癥狀沒有減輕治療后有時伴有輕度麻木,手術(shù)前并發(fā)癥,馬尾神經(jīng)綜合征，罕見，急癥手術(shù)其他器官并發(fā)癥：心梗、腦梗塞,手術(shù)中并發(fā)癥,麻醉意外：神經(jīng)損傷：相應(yīng)肌肉麻痹（張琳、云南患