糖尿病在外科手術(shù)

1、糖尿病在外科手術(shù)中的問題探討,宜章縣人民醫(yī)院腎內(nèi)內(nèi)分泌科周建華,導(dǎo)言,將給醫(yī)務(wù)專業(yè)人員和糖尿病患者提供在疾病和手術(shù)中治療糖尿病的（各種）知識(shí)和技能。,疾病對(duì)糖尿病控制的影響,在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中，機(jī)體釋放各種應(yīng)激激素，它們的作用與胰島素的作用相反，可持續(xù)地升高血糖，并促進(jìn)酮體的產(chǎn)生和積累。如果處理不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)脫水、酮癥或高滲性高血糖狀態(tài)，必須住院治療。,外科手術(shù)會(huì)影響糖尿病的控制,糖尿病病人可以耐受各種通常的外科手術(shù)和與

2、糖尿病的并發(fā)癥有關(guān)的各種手術(shù)，這些并發(fā)癥包括動(dòng)脈粥樣硬化病、外周血管疾病、神經(jīng)性潰瘍、腎臟疾病和增殖性視網(wǎng)膜病等。,外科手術(shù)會(huì)影響糖尿病的控制,A、手術(shù)時(shí)，病人平時(shí)的治療方案需要進(jìn)行調(diào)整。通常的調(diào)整包括科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)療法、服藥情況和血糖的控制范圍；B、如果糖尿病患者的血糖高過正常，手術(shù)會(huì)增加患者感染的危險(xiǎn)性；C、1型和2型糖尿病患者圍手術(shù)期的治療是不同的。,特殊護(hù)理是非常必要的,為了給患其他疾病或正做手術(shù)的糖尿病患者提供足夠的支持，必須

3、對(duì)人體生理學(xué)有一個(gè)充分的了解。為了獲得并維持正常血糖，保持水和電解質(zhì)平衡，提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，阻礙更多并發(fā)癥的發(fā)生，特殊護(hù)理是非常必要的。,目的,了解疾病和手術(shù)對(duì)血糖水平、酮體水平、水和電解質(zhì)平衡的生理影響；讓醫(yī)務(wù)人員了解在給患者制定醫(yī)療方案時(shí)的一些特殊規(guī)定，一些發(fā)生在辦公室急診病房的需要；注意作出判斷甚至治療的緊急狀態(tài)；了解術(shù)前的注意事項(xiàng)；闡明手術(shù)病人胰島素的用法或血糖的控制方法；說明圍手術(shù)期維持正常血糖水平的重要性；說明術(shù)后

4、的注意事項(xiàng)。,疾病和手術(shù)對(duì)生理和臨床的影響,謝內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定依賴于合成代謝的激素胰島素和主要的分解代謝激素如胰高血糖素、兒茶酚胺、考的松和生長(zhǎng)激素之間的平衡，胰島素的主要作用是降低血糖水平。由于疾病、手術(shù)、感染、外傷、創(chuàng)傷和藥物引起的生理性應(yīng)激能破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而引起高血糖和酮癥。,,在疾病和手術(shù)中，包括考的松、兒茶酚胺（腎上腺素和去甲腎上腺素）、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素在內(nèi)的反向調(diào)節(jié)激素分泌增加兒茶酚胺使心率加快血壓增高擴(kuò)張支氣管以最

5、大限度的攝取機(jī)體所需的氧氣。血液從皮膚表面轉(zhuǎn)而流向體內(nèi)，給體內(nèi)的重要器官提供必要的氧氣。因?yàn)檠翰辉诹鹘?jīng)皮下和皮下脂肪，注射的胰島素可能不被吸收。腎上腺素能減少肌肉組織對(duì)糖的攝取，抑制內(nèi)源性胰島素的釋放,1型糖尿病中，反向調(diào)節(jié)激素使機(jī)體發(fā)生如下的代謝紊亂,反向調(diào)節(jié)激素有利于葡萄糖從肝內(nèi)釋放，它們和胰島素的作用相反。兒茶酚胺和考的松通過以下途徑提高血糖水平使貯存在肝內(nèi)的糖原轉(zhuǎn)換成葡萄糖并釋放入血肝臟把氨基酸、甘油和乳酸異生成多余的

6、糖增加外周組織對(duì)胰島素的抵抗,,高血糖癥時(shí)，由于滲透性利尿使尿量增多，液體的需要量也隨之增多液體需要量增加的癥狀和體征包括多飲、多尿、煩渴和嘴干如果高血糖狀態(tài)持續(xù)存在而沒有足夠的水和電解質(zhì)將會(huì)發(fā)生脫水。必須用足量的胰島素以降低血糖，糾正滲透性利尿，防止發(fā)生酮癥酸中毒。由于脫水引起的癥狀和體征包括由于丟失鈉、鉀、磷、鎂所引起的肌肉乏力和疲勞。,在2型糖尿病患者中，嚴(yán)重的代謝失代償和脫水可出現(xiàn)高滲性高血糖狀態(tài),盡管DKA和HHS通常

7、被看成兩種獨(dú)立的疾病。實(shí)際上，他們?cè)谝幌盗械拇x失代償中，有許多相重疊的部分HHS和DKA的主要區(qū)別在于HHS不產(chǎn)生大量的酮體。在HHS中，可出現(xiàn)血容量的減少和脫水，但酮體的生成減少，這是因?yàn)轶w內(nèi)胰島素的水平可以抑制酮體的產(chǎn)生卻不能抑制高血糖。HHS的顯著特征是嚴(yán)重的高血糖（血漿血糖>600mg/dL 33.3mmol/L）和高滲透壓>330mOsm/kgHHS常見于液體攝入量不足或口渴中樞感覺減退的老年人如果未察

8、覺或沒及時(shí)治療，將會(huì)發(fā)生昏睡、精神萎靡或昏迷HHS的預(yù)防及盡早治療的原則和DKA的原則基本一致,患病時(shí)的藥物調(diào)整,A胰島素和/或大部分的口服藥仍然是需要的。胰島素的用量不當(dāng)是發(fā)生酮癥的一個(gè)重要原因。繼續(xù)常規(guī)注射中效/長(zhǎng)效胰島素每天的胰島素量通常要給足使用胰島素泵的患者應(yīng)該繼續(xù)給予生理量的胰島素,并很有可能需要增加他們的注射頻率。一直到皮下注射的胰島素達(dá)到一個(gè)非常合適的量,這時(shí)才可以撤下胰島素泵。泵植入的部位可能會(huì)引起高血糖和酮癥

9、酸中毒。一定要告訴患者一旦發(fā)現(xiàn)任何意想不到的代謝失代償，就必須更換泵的植入部位。即使注射的部位需要經(jīng)常更換，也必須遵守這一原則。因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)問題，其首發(fā)體征既是持續(xù)的高血糖和酮癥。當(dāng)糖尿病病人身患重病時(shí)，應(yīng)該停用二甲雙胍并開始胰島素治療。服用二甲雙胍治療的患者由于某種疾病引起低血壓和組織灌注減少時(shí)，有發(fā)生乳酸酸中毒的危險(xiǎn)，這是一種罕見的但有可能發(fā)生的副作用。,,如果病人因?yàn)閻盒暮蛥捠巢荒苷＿M(jìn)食時(shí)，可用替代液體或軟飲料。,糖尿病病人的

10、圍手術(shù)期治療,、圍手術(shù)期的治療目標(biāo)是防止低血糖、過高的高血糖、脂肪、蛋白質(zhì)的分解代謝以及電解質(zhì)失衡。,高血糖可能會(huì)導(dǎo)致以下問題,有效的白細(xì)胞數(shù)量減少，血小板聚集的危險(xiǎn)性增加，紅細(xì)胞脆性增加。這些將導(dǎo)致小血管的循環(huán)血量減少，使其氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入量減少。 B 酮癥和酮癥酸中毒往往發(fā)生于持續(xù)的高血糖之后，他們將導(dǎo)致血PH值的下降,對(duì)于1型糖尿病的患者,即使將血糖控制在適當(dāng)范圍,當(dāng)他們做手術(shù)時(shí),也容易發(fā)生酸中毒。 C 血糖

11、高的所有病人都容易因滲透性利尿?qū)е码娊赓|(zhì)紊亂和血容量減少。 D 未發(fā)現(xiàn)和未治療的低血糖可能會(huì)威脅手術(shù)病人的生命。因?yàn)槁樽聿∪说脱菚r(shí)很難被發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期經(jīng)常的血糖監(jiān)測(cè)是絕對(duì)必要的。,,理論上講，建立和保持體內(nèi)平衡對(duì)于傷口的愈合是必要的。正常的血糖水平是蛋白質(zhì)合成的必要條件，而蛋白合成又是無(wú)菌傷口愈合所必須的，對(duì)于傷口愈合來說，最佳條件是血糖必須小于200mg/dl。,術(shù)前評(píng)價(jià)和術(shù)前準(zhǔn)備,A 糖尿病的確診日期 B 包括未治療

12、的糖尿病病人在內(nèi)的患者的所有癥狀和體征。 C 藥物包括種類、劑量、胰島素的作用時(shí)間和/或口服降糖藥。D 升血糖藥物。E 通過平時(shí)血糖水平記錄單來評(píng)價(jià)平時(shí)的新陳代謝情況，必要時(shí)，可測(cè)HbA1c。F 目前的體重和最高體重。G 既往所行手術(shù)和所患疾病。H 對(duì)于女性，應(yīng)詢問末次月經(jīng)及生育史。I 過敏史。J 既往是否發(fā)生過酮癥酸中毒、HHS和嚴(yán)重的低血糖,,為保證電解質(zhì)平衡和血容量充足，在做特殊條件的手術(shù)之前，

13、必須再看一下診斷性的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。,,應(yīng)該知道病人的心腦血管、外周血管、呼吸、神經(jīng)和腎臟系統(tǒng)的特殊情況。,必須了解一些病人心血管系統(tǒng)的情況。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和估計(jì)是必須的。對(duì)腎臟進(jìn)行一定的評(píng)價(jià)和估計(jì)也是必須的,。,對(duì)于1型糖尿病的圍手術(shù)期治療,A.靜脈輸注葡萄糖和胰島素能使血糖在手術(shù)中和手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)控制在最佳狀態(tài).a速效和短效的胰島素和生理鹽水放入注射泵通過靜脈注入體內(nèi),最初應(yīng)每小時(shí)0.5-1.5U,開始時(shí)小劑量注入非常安全,并

14、且根據(jù)血糖檢測(cè)情況調(diào)整胰島素劑量.b. 對(duì)于大部分病人,常用5%或10%的糖溶液?jiǎn)为?dú)加入胰島素.不同的病人加入的胰島素和葡萄糖的比例不同.這種方法即能調(diào)整胰島素的劑量又能調(diào)整糖的輸入量.c.每小時(shí)的毛細(xì)血管的血糖檢測(cè)用于調(diào)整皮下胰島素的劑量.,,B 在一些能吃午餐的病人的小手術(shù)中,通常給患者打少量的皮下胰島素.靜脈輸入5%或10%的葡萄糖時(shí),應(yīng)皮下注射適量的速效胰島素.以將血糖控制在理想水平.用于計(jì)算胰島素劑量的方法很多,以每公斤體

15、重注射胰島素的單位數(shù)到每天的總劑量.胰島素調(diào)整范圍可從0.5-5U/每小時(shí).另一種方法是:早晨不打速效或者短效的胰島素,而給予一半劑量的中效胰島素,而這種方法會(huì)因?yàn)榛颊邔?duì)其吸收速率的不同發(fā)生不可預(yù)測(cè)的血糖波動(dòng),并且會(huì)降低術(shù)中的外周灌注,然而如果在一個(gè)小手術(shù)前只給了基礎(chǔ)水平的胰島素用量,則可根據(jù)床邊血糖的監(jiān)控結(jié)果調(diào)整中效或短效胰島素的用量.C.帶泵的患者手術(shù)中可繼續(xù)帶泵并根據(jù)情況調(diào)整靜脈胰島素用量.,,2對(duì)一個(gè)胰島素分泌減弱的病人在手

16、術(shù)中,足夠的葡萄糖能防止低血糖發(fā)生,并能提供基礎(chǔ)水平的能量攝入,每24小時(shí)給予150g葡萄糖可以預(yù)防酮癥。3注意補(bǔ)充電解質(zhì)并把其加入糖溶液。4對(duì)于需要限制液體量的腎衰或心衰的病人可以通過中心靜脈輸入高濃度少量的葡萄糖溶液。5需要禁食的手術(shù)和實(shí)驗(yàn)應(yīng)安排在上午早些時(shí)間，以免長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食。如果實(shí)驗(yàn)或手術(shù)被安排在上午晚些時(shí)候或下午，那么在上午必須輸入,,糖和胰島素，以避免高血糖或低血糖及酮癥。如果一個(gè)帶泵的正在做胰島素加強(qiáng)治療的病人需要做隔

17、夜禁食實(shí)驗(yàn)，基礎(chǔ)水平的胰島素或中效胰島素需要繼續(xù)注射。要經(jīng)常進(jìn)行血糖檢測(cè)以為制定治療方案6經(jīng)常的血糖和尿酮監(jiān)測(cè)有助于評(píng)價(jià)胰島素劑量是否合適以及熱量攝入攝入是否充足A 每4-6小時(shí)或血糖大于240mg/dl時(shí)都要監(jiān)測(cè)尿酮體水平B 用血糖儀經(jīng)常監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖是既實(shí)用又經(jīng)濟(jì)的至少必須在術(shù)前術(shù)后以及在調(diào)整胰島素劑量時(shí)檢測(cè)血糖，如果病人血糖不穩(wěn)定或需要調(diào)整胰島素劑量時(shí)，必需每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次胰島素水平術(shù)后應(yīng)每30-60分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖。、2

18、型糖尿病病人手術(shù)前的護(hù)理1 需要手術(shù)治療的2型糖尿病病人要用胰島素控制糖尿病癥狀 A 這些病人的代謝紊亂類似于1型糖尿病病人，因此治療方案也是相同的。 B 2型糖尿病病人治療的關(guān)鍵是病人手術(shù)當(dāng)天的代謝狀態(tài)。2 采用MNT或MNT加口服降糖藥物治療能有效控制癥狀的糖尿病病人不再需要特殊治療。用藥物能使血糖降至140mg/dl以下的病人，可以在手術(shù)當(dāng)天早上服藥并開始輸入葡萄糖；但是有時(shí)要建議病人手術(shù)前一天晚上停服藥物

19、，手術(shù)前48-72小時(shí)要停服長(zhǎng)效的氯磺丙脲，手術(shù)當(dāng)天早上停服二甲雙胍，術(shù)后直至病人恢復(fù)普通飲食和正常的腎功能才能繼續(xù)服用。3 口服藥物控制不佳的2型糖尿病病人，術(shù)前要和1型病人一樣使用胰島素積極處理高血糖，維持足夠的水合作用能防止HHS和感染的發(fā)生，并能促進(jìn)傷口愈合,手術(shù)后的護(hù)理,1當(dāng)血葡萄糖水平超過200mg/dl時(shí)，就會(huì)影響傷口愈合。 A 需要仔細(xì)觀察傷口的炎性改變或傷口的引流情況，注意病人的體溫改變，對(duì)于預(yù)防感染來說，細(xì)致的傷

20、口護(hù)理是必須的。 B 對(duì)于可能伴有周圍血管病變的糖尿病病人來說，維持和改善血液循環(huán)以促進(jìn)傷口愈合尤為重要。,,2 術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖和血電解質(zhì)。高血糖尤為重要，因?yàn)殡S著手術(shù)應(yīng)急的消退或感染得到治療，血糖水平和胰島素劑量會(huì)相應(yīng)地顯著下降。,,3術(shù)后營(yíng)養(yǎng)包括兩個(gè)階段，采納專業(yè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的建議有助于在這些階段和藥物治療之間完成成功的過渡，這對(duì)于好的預(yù)后是必須的。 A 營(yíng)養(yǎng)處理的第一個(gè)時(shí)期是基本的分解代謝時(shí)期，這一時(shí)期從手術(shù)前貫穿

21、整個(gè)手術(shù)過程。第二個(gè)時(shí)期是過渡時(shí)期，這一時(shí)期病人從負(fù)氮平衡狀態(tài)到正常的膳食標(biāo)準(zhǔn)。 B 在重新攝入食物例如流質(zhì)飲食時(shí)，最好繼續(xù)使用低維持量的胰島素?？梢圆捎闷は禄蜢o脈注射速效胰島素或靜滴短效胰島素的方法來維持血糖水平。 C 盡快回到正常膳食水平會(huì)促進(jìn)傷口愈合，重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，每天要攝入足夠的碳水化合物以避免饑餓引起的酮癥。只要病人能夠耐受，可盡快開始普通飲食。,,一旦病人可以重新耐受食物，就要停止靜脈注射胰島素，計(jì)

22、劃新的治療方案，要考慮到諸如感染、疼痛、類固醇或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)這樣的因素。對(duì)于口服藥物治療的病人，應(yīng)給予常用劑量的藥物外加速效或短效胰島素治療。對(duì)于使用胰島素治療的病人，要聯(lián)合使用中效胰島素加速效胰島素，或中效胰島素加短效胰島素。如果僅使用速效或短效胰島素，要注意不能使胰島素分泌量減少的病人體內(nèi)缺乏基礎(chǔ)胰島素水平。為了防止高血糖的發(fā)生，要注意至少在停用任何靜脈注射的胰島素30分鐘之前皮下注射胰島素，這一點(diǎn)非常重要。每天至少四次監(jiān)測(cè)毛細(xì)

23、血管中的血糖水平，通常在三餐前和睡前監(jiān)測(cè)來衡量治療效果。疼痛會(huì)引起升糖激素的釋放，充分治療疼痛有助于減輕這種反應(yīng)。因?yàn)橹雇此幬飼?huì)使人昏昏欲睡，所以必須經(jīng)常檢測(cè)來認(rèn)識(shí)高血糖癥。高血糖會(huì)增加病人疼痛感。周圍神經(jīng)病變和外周血管病變會(huì)增加發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)真監(jiān)測(cè)血壓、盡快下地活動(dòng)都有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后的家庭護(hù)理要按照出院證明來進(jìn)行。如果適用的話，可以加上胰島素和其他藥物的使用、飲食治療、體育鍛煉、傷口護(hù)理的說明。,急癥手術(shù)

24、,在需要急癥手術(shù)的情況下，糖尿病的處理要依賴病人的代謝狀態(tài)。尤其在感染的情況下急癥手術(shù)由于脫水和高血糖，會(huì)引起快速的分解代謝，最終會(huì)使1型病人發(fā)生酮癥。如果病人處在DKA的早期或已發(fā)生DKA，首先要改善代謝狀態(tài)。,,如果病人沒有嚴(yán)重的代謝紊亂，糖尿病的治療可采用靜脈注射葡萄糖的方法。如果病人脫水，要使用生理鹽水補(bǔ)充水份。,兒童的手術(shù)治療,兒童糖尿病患者的外科治療幾乎沒有什么正規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，可采用成人的治療策略。要注意計(jì)算液體量和胰

25、島素的需要量，如果可能的話，向兒科的內(nèi)分泌大夫咨詢一下。,教育關(guān)鍵,1糖尿病日常護(hù)理是一門急救技術(shù)，應(yīng)恰當(dāng)?shù)貍魇诮o所有糖尿病病人。A對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育應(yīng)在醫(yī)院的治療和護(hù)理實(shí)行之前，在入校，進(jìn)入大學(xué)之前，應(yīng)在傳染病的高發(fā)季節(jié)到來之前, 在疫苗接種和離家長(zhǎng)途跋涉之前進(jìn)行。,B 患者所學(xué)的知識(shí)只有通過實(shí)際應(yīng)用才能得到鞏固.因?yàn)榛颊邔?duì)該指南的學(xué)習(xí)是在健康狀態(tài)下進(jìn)行的,所以對(duì)患者掌握程度的評(píng)估不能只包括病人的短期記憶情況,更重要得是估計(jì)

26、其長(zhǎng)期記憶能力.,,,給患者一本書面教育材料可以增強(qiáng)教育效果,但材料應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷. 如果合適,問病人以下方法是否有所幫助:抄下指導(dǎo)方案，在提供的材料上注釋以加強(qiáng)效果,并把這些書面材料針對(duì)不同的病人具體化. 詢問病人指導(dǎo)方案張貼在那里或放置在哪里,需要時(shí)便于獲取. 建議病人準(zhǔn)備急救箱,內(nèi)放一些發(fā)病時(shí)可用的必需品. 眾所周知，糖尿病人都不習(xí)慣保存含糖的食品，如成形- O 明膠,普通軟飲料或在家里常喝的軟飲料。想想發(fā)病時(shí)手頭上有這些

27、東西的合理性，再?zèng)Q定病人是否應(yīng)有這末一個(gè)工具箱并找一個(gè)合適的地方存放。D 在發(fā)病中對(duì)病人的實(shí)際應(yīng)用能力加以評(píng)價(jià)。 通過電話聯(lián)系或病發(fā)時(shí)的探望，讓病人陳述發(fā)病時(shí)采取的措施及結(jié)果。 讓病人描述一下急救措施的效果并為了更好的效果決定是否需要改變措施。,自我回顧,1 評(píng)價(jià)疾病和外科手術(shù)在血糖、酮體、流質(zhì)和電解質(zhì)平衡水平上的生理影響。2 在處理并發(fā)癥時(shí)，對(duì)專業(yè)治療所遵循的特殊指導(dǎo)方案進(jìn)行討論。3 在辦公室、緊急場(chǎng)所、醫(yī)院里發(fā)病，列舉

28、其需要檢查和可能治療的情況。4 陳述心血管手術(shù)的作用。5 控制高血糖對(duì)需要手術(shù)的糖尿病人很重要，并陳述其情況。6 列舉需外科治療病人控制高血糖的方法。7 陳述手術(shù)前處理的內(nèi)容。,,8 在術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用胰島素有兩種選擇，討論兩種選擇的好處與不利。9 列舉糖尿病人普通存在的四種潛在術(shù)后并發(fā)癥。列舉在手術(shù)當(dāng)天早晨停止的口頭醫(yī)囑。,病歷分析1,RS,32歲,銷售代表,一年前被診斷為1型糖尿病。一直應(yīng)用混合胰島素治療方案：早餐前注射速

29、效和長(zhǎng)效胰島素，午餐前應(yīng)用速效胰島素，晚餐前應(yīng)用速效和長(zhǎng)效胰島素。一天監(jiān)測(cè)4次血糖并且長(zhǎng)期進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制，他目前已經(jīng)學(xué)會(huì)了低血糖的診斷和處理，酮體監(jiān)測(cè)，以及應(yīng)急情況的處理，并每2到3個(gè)月來醫(yī)院做隨訪檢查。 一天早晨RS打電話說他感到惡心。他說，早餐前血糖水平為233mg/dl，并且早餐前注射了與往常同樣劑量的胰島素。他只喝了一小杯蘋果汁然后就開始感到惡心，現(xiàn)在已是中午，仍覺惡心以至他不想吃午飯也不想上班。RS說他好象記得接受過糖

30、尿病教育，但他現(xiàn)在仍不知該怎么做，因?yàn)檫@是他患糖尿病以來首次出現(xiàn)這種情況。要討論的問題：1此時(shí)此刻你還想知道病人的其他治療。 2你會(huì)給病人提出什么樣的建議和指導(dǎo)。,討論,1收集信息來判斷病人此時(shí)的情況是否穩(wěn)定 A估計(jì)患者是否有嘔吐腹瀉，如有發(fā)作的頻率和持續(xù)的時(shí)間是多少 B 詢問病人是否有呼吸窘迫的癥狀以及是否有呼吸困難 C RS匯報(bào)說沒有嘔吐腹瀉和呼吸困難

31、,,2急性呼吸窘迫被排除，就應(yīng)了解他最近的血糖和尿酮體水平。盡管糖尿病酮癥酸中毒一般需要幾小時(shí)后發(fā)生，但可能已存在高血糖和酮癥狀態(tài)。只是患者未必能及時(shí)進(jìn)行血糖和酮體的檢測(cè)，或即使檢測(cè)了由于操作方法的不規(guī)范也可能漏診。,,A RS早餐后未查血糖和酮體，他被要求立即進(jìn)行這兩項(xiàng)檢查。 B 健康中心的專家既可以等待患者匯報(bào)檢查結(jié)果，也可以告知患者結(jié)果一出來就打電話通知他,這一切都可根據(jù)情況而定. C

32、RS告知醫(yī)生他的血糖水平為20.2MMOL/L,并有少量酮體.,,3 估計(jì)液體和事物的攝入情況. A 液體的攝入量已知,因?yàn)镽S說他早晨因?yàn)榭诳识攘艘稽c(diǎn)軟飲料,由于惡心只喝了8OZ.B 他沒有吃任何主食.C已經(jīng)囑咐患者要飲用足量的液體來防止脫水的發(fā)生.D因?yàn)樗难菫?0.2MMOL/L,他同意進(jìn)食一些肉湯(含有一定量的鈉和液體)和一些軟飲料作為午餐.二者都是他平時(shí)喜歡的食物并且在家里就可以拿到.他也同意在下午和

33、晚上,每小時(shí)喝8OZ的不含熱量和咖啡的飲料,并且在必要時(shí)可用吸管吸.,,4 確保胰島素用量的合理性并防止漏用胰島素.A RS已按醫(yī)生的要求重新核對(duì)了今早的胰島素用量,并且結(jié)果顯示劑量是合適的. B醫(yī)生告訴他在通完電話后立即注射午餐前的胰島素.,,5對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的指導(dǎo) A建議RS在3小時(shí)內(nèi)以及晚餐前和睡前都要檢查血糖和酮體.B醫(yī)生囑咐他如果血糖大于16.7MMOL/L有中到大量的酮體時(shí),應(yīng)及時(shí)告知他們.C如果出現(xiàn)

34、一次以上的嘔吐,五次以上的腹瀉以及出現(xiàn)呼吸困難時(shí)都應(yīng)立即到醫(yī)院就診.,,病例分析2· CB，女性，42歲，17歲時(shí)診斷為1型糖尿病。她準(zhǔn)備在全麻下接受膽囊部分切除術(shù)。CB是高血壓患者，采用ACE-I進(jìn)行治療，同時(shí)她還患有糖尿病視網(wǎng)膜病變和蛋白尿。CB每天監(jiān)測(cè)血糖3-4次，注射15個(gè)單位的特慢胰島素鋅混懸液。早餐前6個(gè)單位的 胰島素，午餐前4個(gè)單位，晚餐前8個(gè)單位，睡前15個(gè)單位的 在CB入院手術(shù)前一天的小組

35、會(huì)上，住院醫(yī)生建議采用以下方案： 1基于CB的血糖水平，對(duì)胰島素的量進(jìn)行以下調(diào)整： ·<150mg/dl (8.3mmol/l)=不需使用胰島素 ·151-200mg/dl (8.4-11.1mmol/l)=4個(gè)單位胰島素 201-250mg/dl ( 11.2-13.9mml/l)=6個(gè)單位胰島素·251-350mg/dl (140-19.4mmol/l)=8個(gè)單位胰島素

36、 2 建議CB在手術(shù)當(dāng)天早上注射常規(guī)劑量的特慢鋅胰島素混懸液。 3 每4h測(cè)一次毛細(xì)血管血糖值并調(diào)整lispro胰島素的用量 問題討論 1 從住院醫(yī)師的計(jì)劃中你能看出什么問題?2還要考慮其他一些什么樣的選擇?3對(duì)于CB和她的家人來說，,,討論 1注射胰島素/糖混合物可能會(huì)是最佳選擇。A 在一個(gè)比較長(zhǎng)的手術(shù)過程之前使用中效或長(zhǎng)效胰島素會(huì)引起高血糖或低血糖。B

37、手術(shù)過程中不采取皮下注射胰島素的方法，因?yàn)殡S著體溫、血壓、以及麻醉狀態(tài)的改變，難以預(yù)測(cè)胰島素的吸收情況。如果采用胰島素/糖混合物注射的方法，手術(shù)中就可以停用皮下胰島素泵。在停止靜脈注射胰島素前的1-2h，就應(yīng)該采用常規(guī)速度的胰島素泵或注射中效或長(zhǎng)效胰島素。靜脈注射的速效或短效胰島素的半衰期太短,,C 在CB能攝取食物之后可停止輸液。D 有蛋白尿的病人只能耐受少量靜滴的液體，如果要滿足一個(gè)終末期腎病患者在手術(shù)中對(duì)熱量的要求，可以使用

38、高濃度的葡萄糖。 2 手術(shù)前應(yīng)增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)。A 手術(shù)過程中應(yīng)每30-60分鐘監(jiān)測(cè)一次血糖，直到CB從麻醉狀態(tài)蘇醒。B 只要CB開始靜注胰島素，每1-2h應(yīng)監(jiān)測(cè)一次血糖。3手術(shù)后待患者完全清醒可給予ACE-I類藥物. 4 CB和她的家人都要接受糖尿病教育.,,A手術(shù)前教育包括血糖簡(jiǎn)測(cè)的頻率、手術(shù)程序以及術(shù)后護(hù)理。B 寫一份出院證明給CB，她可以盡快出院。給CB和她的家人的出院證明應(yīng)包括傷口護(hù)理，傷口感染的評(píng)估，監(jiān)測(cè)的頻率