糖尿病綜合圍手術

1、糖尿病的綜合治療,解放軍總醫(yī)院老年內分泌科田 慧,糖尿病的危害性,大血管病變與相關臟器 心臟血管 腦血管 內臟血管 下肢血管,動脈粥樣硬化,糖尿病有什麼危害,WHO為糖尿病下的定義：糖尿病時的慢性高血糖，將導致各種組織，特別是眼睛、腎臟、神經、心血管及腦血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。,血管損傷 — 大血管病變—心、腦、肢體血管梗塞 微血管病變—腎臟、視網膜、神經等病變,代謝異常 —

2、 酮癥酸中毒，高滲性昏迷,,代謝綜合征— 高血壓病，糖尿病，脂代謝紊亂，肥胖， 尿酸代謝異常（痛風）,致殘率高盲、聾、呆拐、癱,國內資料顯示 ，糖尿病相關死亡慢性病死亡中已排為第四、第五位,身心、社會、經濟影響大,中國2000年——3000萬糖尿病 人均醫(yī)療費9000人民幣/年 全年：270億人民幣,糖尿病的大血管病變,中國糖尿病并發(fā)疾病（患病率%）,CDS組織調查全國大城市244

3、96例在內分泌科住院糖尿病患者的合并癥情況,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年——1997年9月,23家醫(yī)院，入選5102例新診斷的2型糖尿病，隨診觀察近十年/例,主要結果 ①嚴格控制血糖—— 微血管病終點危險性減少25% DM相關終點危險性減少12% HbA1c自9%降至8%，每下降1個白分點 DM

4、相關死亡下降25%，各種原因死亡下降7%， 致命、非致命心梗降低18%,UKPDS,(United Kingdom Prospective Diabetes Study),1976年——1997年9月,主要結果 ②嚴格控制血壓(<150/85mmHg)——每千人年發(fā)生危險度 致死性心肌梗塞減少30% (P=0.10) 心功能衰竭減少55.5% (P=0.0043)

5、 致死性卒中減少58% (P=0.044) 非致死性卒中減少43.8% (P=0.029) 視網膜光凝治療減少38.6% (P=0.023) 任何糖尿病相關終點減少24% (P=0.0046) 糖尿病相關死亡減少32.5% (P=0.019) 大血管合并癥減少37.5% (P=0.0092),（亞太地區(qū) 2 型糖尿病政策組制定——2005年）,2 型糖尿病控制目標和干預的閾

6、值,糖尿病現(xiàn)代治療,宏觀上—— 重于早防早治,早治,早防,避免非遺傳因素的影響合理飲食、增加運動加強健康保健知識的宣教,定期普查，盡早查出糖代謝異常減輕Ｂ細胞負荷，控制體重控制血糖，綜合治療，整體達標,早期正常血糖高胰島素血癥,２型糖尿病的三級預防,一級預防—預防糖尿病發(fā)生 高危人群早查、早診斷、早干預二級預防—預防糖尿病并發(fā)癥 診斷后加強治療，嚴格控制各項代謝指標三級預防—減少糖尿病的殘廢率和死亡率

7、 相關并發(fā)癥的積極治療及臟器保護,預防糖尿病—強化生活方式干預 藥物干預,,,,IDF建議代謝綜合征的一級預防,一級預防：生活方式的改進,,?中等程度的熱卡限制（頭一年體重下降達到5-10%）?中等程度體力活動增加?飲食成份的改變,Fulvio M等對41名肥胖代謝綜合征自愿者進行為期2年的低熱量（500大卡/日）飲食治療，治療結束時，各項異常指標都有明顯改善 [Diabetes Ca

8、re 2005 ]。一項糖耐量異常患者二甲雙胍（850mg,Bid）和強化生活方式治療3年的對照研究，與對照組比較，二種治療方式分別減少代謝綜合征發(fā)病17%和41% [Ann Intern Med. 2005 ]。,IDF建議代謝綜合征的二級預防,二級預防：藥物輔助治療,目的：通過減少單個組份的相關風險而降低總體的CVD和 糖尿病風險 減低TG（同時降低ApoB和非HDL膽固醇）升高HDL-C水平

9、 （貝特類藥物-PPAR?激動劑）降低LDL-C水平（其水平升高表示代謝綜合征風險增加） （他汀類）治療不同級別的高血壓（血壓?140/?90mmHg）， （非特定藥） 糖尿病患者，血壓?130/?80mmHg就應進行抗高血壓治療減低胰島素抵抗、延緩2型糖尿病的發(fā)病 （二甲雙胍、格列

10、酮類、阿卡波糖和奧利司他）,‘防’的措施,早查、早治,定期普查 — 一般人群重點篩查 — 高危人群,有糖尿病家族史者、肥胖者合并其他代謝綜合征者,,,進行健康生活方式指導促進體重正常化根據情況及早伍用藥物,2 型糖尿病的易感人群,?血緣親屬中有患糖尿病者，尤其是父母；?貪食肥胖，特別是腹部肥胖者；?分娩過8斤以上巨大胎兒的婦女；?出生時低體重兒（40歲以上者；?生活富裕，缺少體力勞動者；?患有高血壓、冠心病、腦血

11、栓、血脂 或血尿酸不 正常者；?有過胰腺疾病或膽石癥者；?吸煙、嗜酒者；?曾查見血糖不正常者。,[目的]嚴格控制血糖及各項代謝異常，減少急、慢性合并癥的發(fā)生、發(fā)展，提高生存質量,,,模 式 圖,提倡糖尿病患者自我管理、自我監(jiān)測血糖,糖尿病綜合治療,降 糖 藥 物,2 型糖尿病和代謝綜合征的治療,2 型糖尿病的綜合治療 ? 糖尿病教育 ? 飲食治療 ? 運動治療 ? 自我監(jiān)測 ? 降糖藥,,?

12、衛(wèi)生防病教育? 生活習慣調整? 自我管理? 藥物協(xié)助代謝綜合征治療,看得見的 有形的看不見的 無形的,糖尿病患者的自我管理,管理目標—— ?提高糖尿病患者總體控制水平； ?提高糖尿病患者自我保護能力，減少上當受騙 和不必要的浪費； ?提高糖尿病患者的生活質量，減少合并癥及相 關疾病的危害； ?節(jié)約能源和經費。,價值觀是否值得,糖

13、尿病患者的自我管理,管理內容—— ?學習掌握糖尿病基本知識； ?學會自我監(jiān)測方法，作監(jiān)測記錄； ?了解自己血糖變化的特點及影響因素； ?學會在特殊情況下，小范圍（劑量）調整降糖藥； ?了解如何定期到醫(yī)院就診、檢查（一般、特殊）； ?了解糖尿病相關疾病的檢查和治療知識。 ?學會發(fā)生意外情況下如何保護自己。,接受能力—知曉率,自控能

14、力—治療率,自管能力—達標率,不同時點血糖監(jiān)測的意義,8:00 AM – 肝糖異生10:00 AM - ?-細胞功能的狀況5:00 PM – 估計HbA1c<7%, 切點為7.0 mmol/L，敏感性 91% 監(jiān)測安全性/低血糖風險 (如果血糖 < 6.0 mmol/L風險增加),FreeStyle 利舒坦,1、可多部位取血，10秒鐘顯示結果；2、顯示屏幕字體大易讀，

15、可存儲250個紀錄；3、試紙有雙個取血區(qū)，僅需1/3微升血樣。,需要多少 ？,能負荷多少 ？,吃多少 ？,飲食量。。出入平衡,量體而食量出為入,飲食治療是糖尿病治療的基本措施,飲食治療,按需要提供滿足生理活動的營養(yǎng)素 — 總熱量控制根據病情配給各種營養(yǎng)物質 — 供能要素比例合理避免單次進餐負荷過多致餐后高血糖 — 少吃多餐注意降糖藥和飲食的相互影響 — 盡可能定時定量慢性病終身治療需要良好的飲食習慣

16、— 持之以恒,必需營養(yǎng)素,維生素,無機鹽,微量元素,纖維素,水,原則,糖尿病的運動治療,,因人而宜 適可而止 動靜結合 貴在堅持,調整心態(tài)，調整情趣增強體質，改善代謝異常,由弱漸強，從慢到快量時合適，點面均及,原則,方法,目的,,2 型糖尿病治療方案選擇,糖尿病降糖藥應用的原則,有利于血糖及各項控制指標達標 ?掌握適應癥和禁忌癥 有利于保護

17、23;細胞的功能 ?減輕糖代謝的負荷 有利于防治合并癥、并發(fā)疾病 ?堅持合理治療，避免過度治療 有利于臟器功能的保護 ?注意藥物間的相互作用,糖尿病圍手術期治療,解放軍總醫(yī)院老年內分泌科田 慧,手術對血糖的影響手術前的準備術中、術后的處置,糖尿病圍手術期治療的內容,糖尿病……手術,約50%的糖尿病患者一生中會經受1次手術；外科手術病人合并糖尿病的約為2%；在因外科感染入院治療的

18、患者中糖尿病約占1/3；約30-48.7%經歷手術的糖尿病患者在術前檢查時才得到診斷；合理應用胰島素和抗生素，糖尿病患者手術預后與非糖尿病者相似。,Eldidge AJ, Star JW. Anaesthes 1996;5:45. 黃漢源，曾憲九. 糖尿病學(池芝盛主編) P323-6.Jacober SJ, Sowers JR. Arch Intern Med 1999;159:2405-11.,手術…影響血糖的因素,手

19、術創(chuàng)傷（應激）：一般手術可使血糖升高<20mg/dl (1.11mmol/L)，大手術可使血糖升高37-82mg/dl (2.05-4.55mmol/L)；手術類型：創(chuàng)傷大、人體耗損多增加胰島素需要量；垂體或腎上腺切除、膿腫或感染臟器的切開引流或去除，緩解應激狀態(tài)（減輕胰島素抵抗），使其需要量減少；手術相關用藥：麻醉藥（乙醚、氟烷）、糖皮質激素、抗生素（加替沙星）可不同程度的升高血糖；,常見手術合并癥,感染（切口感染，肺部感染

20、，泌尿系感染）出血（吻合口出血，消化道出血）與血糖有關：酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖靜脈血栓形成,血糖異常對手術預后及合并癥的影響,血糖過高（>13.9mmol/L,250mg/dl）可致傷口愈合延遲或合并感染，延長手術恢復期；嚴重高血糖（>33.3mmol/L,600mg/dl）致高滲脫水、低血糖出汗過多脫水，均易誘發(fā)靜脈血栓形成；血糖高、胰島素應用不當致組織能量供應不足，脂肪分解過多，引發(fā)酮癥（酸中毒）。,循證

21、醫(yī)學的提示,1548名手術后接受呼吸機治療的患者（63%為心血管手術），用持續(xù)靜脈胰島素灌注方式將血糖控制在80-110mg/dl，與對照組比，減少死亡率34%，減少相關事件40-50%。（比利時）…,Van den Bergme G, N Eng J Med 2001;345,圍手術期血糖控制的標準,術前 良好 一般 可接受 差FBG(mmol/L) <6.2 6

22、- 8 <11.2 ?11.2術中 7 - 11.1 mmol/L (8.3-13.9mmol/L) （120-180 mg/dl）（150-250 mg/dl）術后 FBG < 7.8 mmol/L,術前檢查項目,血糖控制水平： FBG PBG HbA1c 糖化血清蛋白 尿酮體肝、膽、胰、腎臟功能： ALT AS

23、T TB DB 淀粉酶 脂肪酶 Cr UN血液電解質、蛋白水平： K+ Na+ Cl- Ca+ P- CO2CP TP Alb凝血指標炎癥指標（血尿常規(guī)）,,術前血糖控制水平的影響因素,手術的迫切性 即刻 緩期 擇期 手術性質（創(chuàng)傷程度） 小 中 大患者承受手術的能力

24、 年齡 少 中 老 臟器功能 好 中 差以往血糖水平 正常 中等 不詳 差,血糖控制力度 弱 強,,術前口服降糖藥

25、的調整,小手術（<2h），幾乎不影響進食小創(chuàng)傷（白內障、皮膚病變、骨關節(jié)病變等）——術前血糖控制 良好、中等：維持術前治療 差：輔用胰島素治療，擇期手術,術前口服降糖藥的調整,中大手術FBG <6.7mmol/L 術前2-3天停長效降糖藥 6.8-8mmol/L 術前7天合用胰島素 8~ mmol/L 術前7天改用

26、胰島素長效磺脲類降糖藥應在術前48-72h停用，輔用中短效胰島素急診手術 即時停用全部口服藥,術前胰島素的應用,合用胰島素治療模式（中、小手術）2次/日（預混胰島素），3次/日（短、速效）強化胰島素治療模式（皮下注射）3次/日（2短、速效+1預混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰島素泵（皮下注射）,胰島素泵的優(yōu)勢,胰島素泵——持續(xù)胰島素皮下注射模式（CSII, continuous subcutan

27、cous insulin infusion）術前應用的優(yōu)勢：明顯縮短調整期及治療期時間（2.95/8.57天*）在相同血糖控制條件下，減少胰島素用量 （27.0±7.9 / 30.2±5.8天*）減少低血糖發(fā)生（3.84% / 21.42%*） *p <0.05,劉潔等；臨床內科雜志 2005；22(4):272-3,急診手術前血糖控制措施,約有5-10%的糖尿病患者遇到外科急癥；急癥時血糖水平

28、變化較大，可伴發(fā)不同程度的酮癥酸中毒、水電解質酸堿平衡紊亂；根據急癥對人體造成危害程度的嚴重性決定可能的血糖控制水平：如推遲手術會威脅生命，可邊手術邊控制血糖(范圍在8.0-16.7Mm/L) ，糾正酸堿平衡；如有數(shù)小時余地，積極控制血糖<15mmol/L，糾正酮癥后再進行手術；急癥治療時加用胰島素劑量不宜過多，可分次注射，避免發(fā)生低血糖。注意監(jiān)測血糖…,手術中血糖控制措施,監(jiān)測血糖，1次/2小時，或酌情；40U/日，需

29、用胰島素，隨靜脈液體輸入，注意與葡萄糖的比例；急診手術、有酮癥者先用生理鹽水加胰島素，血糖降至<15Mm/L可改用含糖液體，根據血糖情況配用胰島素，糾正酮癥。,手術后血糖控制,強化血糖控制模式——持續(xù)靜脈胰島素泵入：優(yōu)勢最大，維持24h與靜脈營養(yǎng)對應，適當調整晝夜節(jié)律；持續(xù)皮下胰島素泵入：不以靜脈營養(yǎng)需要為主者，注意胰島素給與時間及作用間的差；簡短胰島素皮下注射：中小手術，不影響進食者；維持口服降糖藥或原治療：小手術。,

30、術前、術中葡萄糖的補充,為保證人體功能所需，每日應補充150-200克葡萄糖（腦細胞和紅細胞需用葡萄糖100-150克/日，體內糖原儲備300-400克，僅維持2天）。大、中手術中須用5-10克葡萄糖/小時，以抑制脂肪分解、防止酮癥和低血糖。術前禁食者，應給與適量激化液（葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液）。,術后葡萄糖和胰島素的應用,小手術不影響正常進食，在監(jiān)測血糖的基礎上，調整口服降糖藥或胰島素用量，達到血糖良好控制水平；中、大手術需