綜合性醫(yī)院內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科門診對身心疾病與抑郁障礙的認識

1、綜合性醫(yī)院內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科門診對身心疾病與抑郁障礙的認識,,身心疾病及抑郁障礙：臨床治療所面臨的挑戰(zhàn),1.如果你是一位工作多年的內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師,可能經(jīng)常會碰到這樣的情況:病人反復(fù)多次地找你復(fù)診,表情非常痛苦的向你述說自己身體的不適,癥狀多而不系統(tǒng),你對此曾進行過詳細的體格檢查及相關(guān)的實驗室檢查,仍不能得出一個能說服自己的診斷,且治療效果不好,此時你是否考慮到患者有身心疾病或精神障礙的可能?2.對身心疾病及抑郁障礙的治療不能簡單地、機

2、械地根據(jù)現(xiàn)行的治療指南僅對符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥予以治療，因為抑郁癥的就診率、識別率和未治率等仍很高3.如果有患者因為軀體癥狀或抑郁癥狀而影響到工作和生活功能的話就該考慮給予治療，而不是單純地生搬硬套診斷標(biāo)準(zhǔn)。56%的與會專家同意該觀點，只有22%的學(xué)者認為要符合診斷標(biāo)準(zhǔn)才能予以治療4.身心疾病和抑郁障礙的識別與治療并非單純依靠精神科醫(yī)師，仍舊需要臨床各科醫(yī)師的參與。對于絕大多數(shù)非精神科的臨床醫(yī)師而言，不能籠統(tǒng)地、簡單地給予“填鴨”式

3、知識培訓(xùn)，而應(yīng)該側(cè)重臨床識別與治療技能的培訓(xùn)與提高，尤其是要提高對抑郁障礙的重視與診治興趣。,,慢性疼痛與抑郁癥密切相關(guān)。與會學(xué)者中，25%的認為疼痛是抑郁癥患者的一種表達方式，21%的認為疼痛是抑郁癥的軀體癥狀之一近期有多項研究證實，約47%的慢性疼痛與抑郁癥有關(guān)，尤其是合并內(nèi)科疾病的疼痛患者比例更高（54%）；而且抑郁癥狀表現(xiàn)與疼痛呈正相關(guān)，即癥狀越多、越嚴(yán)重，疼痛的發(fā)生率就越高合并有慢性疼痛的抑郁癥患者誤工天數(shù)是普通人群的5倍

4、，是不伴疼痛抑郁癥患者的2倍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。,醫(yī)師對藥物選擇及選擇因素考慮,醫(yī)師對藥物選擇考慮,醫(yī)師對藥物不良反應(yīng) 的考慮,患者最不喜歡的的藥物副反應(yīng)(N=501),A. 胃腸道 196人（39.12％） B. 頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 125人（24.95％） C.性功能 46人（9.18％） D.體重、內(nèi)分泌變化 64

5、人（12.77％） E.其他 59人（11.78％） 11人（2.20％）認為不只1個答案。,在用過的抗抑郁藥中患者最常見的藥物副反應(yīng)(N= 505),A. 胃腸道 281人（55.64％）B. 頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 69人（13.66％）C.性功能 19人（3.7

6、6％）D.體重、內(nèi)分泌 25人（4.95％）E.其他 104人（20.59％） 7人（1.39％）認為不只1個答案,如果不用“抑郁癥”這個詞告知，醫(yī)師最希望用的名稱 (N=91),A. 神經(jīng)衰弱 11人（12.09％） B. 神經(jīng)官能癥 8人（8.42％） C.

7、 情緒問題 63人（69.23％） D. 適應(yīng)障礙 2人（2.20％） E. 其他 7人（7.37％）,如果不用“抑郁癥”這個詞告知，患者最希望用的名稱(N= 513),A. 神經(jīng)衰弱 164人（31.97％） B. 神經(jīng)官能癥 62

8、人（12.09％） C. 情緒問題 190人（37.04％） D. 適應(yīng)障礙 30人（5.84％） E. 其他 67人（13.06％）,心身醫(yī)學(xué)的概念,廣義：研究生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)因素在人類健康和疾病過程中相互關(guān)系的學(xué)科狹義：研究心身疾病的發(fā)病因素、發(fā)病機制、診斷、治療和預(yù)防，闡述心理因素在疾病的發(fā)生、

9、發(fā)展和防治過程中所起的作用,心身疾病的特點,有器質(zhì)性病理基礎(chǔ)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后轉(zhuǎn)歸受心理/社會因素明顯影響不是精神病和神經(jīng)癥,個性與疾患,偏頭痛病人的個性特征不能滿足過分的自我要求，感到強烈不滿，對比自己成功的競爭者妒忌，性格謹(jǐn)小慎微，拘泥細節(jié)，至善主義和雄心勃勃，不能達到時便導(dǎo)致自我懲罰,心身疾病的最常見癥狀,病人就診主訴調(diào)查,常見心身疾病,軀體與心理或精神障礙的聯(lián)系,身-心,病人常見心理反應(yīng),病人角色與醫(yī)患關(guān)系疾病診治過

10、程中的心理反應(yīng)臨床各科病人的心理問題,醫(yī)/護-患關(guān)系（Physician-patient relationship）,父母成人兒童,父母成人兒童,,,,,,,,,,,,醫(yī)護人員,患者,醫(yī)/護-患關(guān)系聯(lián)結(jié)你、我、他,多一點耐心，少許多糾紛多一些微笑，多幾分滿意低一點聲調(diào)，少許多吵鬧少一些責(zé)備，多幾分尊重,疾病診治過程中的心理反應(yīng),患病本身、求醫(yī)過程、診斷檢查與治療過程病人可能會出現(xiàn)：抑郁、焦慮、易

11、激惹 ——情緒問題疑病、軀體化 —— 求醫(yī)問題失眠、慢性疼痛、飲食與性等 —— 行為問題自殺、藥物依賴、合并精神障礙 —— 特殊問題,抑郁癥: 一個系統(tǒng)性疾病,Adapted from:DSM-IV-TR?. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,最常見抑郁癥

12、狀-1(N=524),最常見抑郁癥狀-2(N=524),基層醫(yī)療保健中，主訴癥狀對精神障礙診斷的影響,Bridges KW, Goldberg DP. J Psychosom Res. 1985;29:563-569.,N=500,患心理/精神障礙的病人 (%）)）,正確診斷 (%）),正確診斷,主訴,抑郁癥遠未被識別診斷,不求醫(yī)治療 66%,主動求醫(yī) 34%,看內(nèi)科 65%,看專科 35%,診斷 50%,未診斷 50%

13、,,,衛(wèi)生保健制度方面,醫(yī)生方面,患者方面,診斷治療率低下的原因,,軀體化的概念,Stekel：神經(jīng)癥引起軀體障礙的假設(shè)過程。Katon：一種以軀體癥狀表達心理痛苦的現(xiàn)象。Kleinman：以軀體癥狀來表達痛苦的疾病行為方式。病人有精神癥狀的感受，但僅選擇精神癥狀的軀體成分來尋求幫助。,Katon W, Kleinman A, Roson G. Depression and somatization: a review. Am J

14、Med, 1982; 72: 127-135,,Lipowski：一種體驗和表達軀體不適和癥狀的傾向；這些軀體不適或癥狀，醫(yī)學(xué)上無法解釋，并常被歸咎為軀體疾病而尋求醫(yī)學(xué)幫助。常被認為是心理社會應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn),,軀體化的概念,Lipowski ZJ. Somatization: the concept and its clinical application. Am J Psychiatry, 1988; 145: 1358-1368,基

15、本特點,軀體化必然有軀體不適或癥狀的感知，并以此作為求醫(yī)原因軀體癥狀的感受、表達受心理社會文化因素的影響軀體癥狀不能以軀體疾病來解釋,軀體化可分為三種形式,醫(yī)學(xué)不能解釋的癥狀（medically unexplained symptoms）：通過必要的檢查仍不能解釋的軀體癥狀。疑病性的軀體化（hypochondriacal somatization）：身體不適并過分擔(dān)憂可能患了嚴(yán)重軀體疾病或病患。精神障礙的軀體表現(xiàn)（som

16、atic presentation of psychiatric disorder）：原發(fā)疾病為精神障礙，而非軀體形勢障礙，但臨床表現(xiàn)卻以軀體癥狀為主（如抑郁癥、驚恐障礙）。,精神障礙軀體化——三個層次的定義,患有精神障礙，但以軀體癥狀為求醫(yī)主訴 患有精神障礙，但以多種醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀（癥狀數(shù)≥3）為主訴患有精神障礙，但對精神癥狀完全否認而代之以軀體癥狀,,,Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M

17、, et al. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999; 341: 1329-1335,患病率,WHO以軀體癥狀指數(shù)（Somatic Symptom Index, SSI）為標(biāo)準(zhǔn)，在15個不同國家地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙在基層醫(yī)療保健病人中的總的患病率為19.7％（ 7.6％～3

18、6.8％ ）以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)，軀體形式障礙的患病率為22.3％（14％～36％）中國上海：應(yīng)用SSI對綜合性醫(yī)院的門診病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患病率為18.3％北京、天津、哈爾濱應(yīng)用ICD-10發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙約占門診病人的18.2％,性別,女性的軀體化癥狀主訴仍較男性多，性別差異最顯著的癥狀有頭痛、呼吸困難、頭昏、疲勞、背痛和胃腸功能紊亂國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)軀體化癥狀以女性居多，約為所有患者的2/3女性 （24.9％） VS

19、 男性（18.4％）女性情緒障礙較多見，且常以軀體不適等癥狀為主訴，更易表達和夸大軀體癥狀，尋求醫(yī)療保健的閾值較低,醫(yī)療費用支出,軀體形式障礙病人一年的就診次數(shù)幾乎是其它病人的兩倍Kroenke等針對14種常見軀體癥狀，回顧性分析了1000名內(nèi)科門診病人資料，結(jié)果顯示：僅16％找到了器質(zhì)性病因，10％與心理病因相關(guān)；而74％的軀體主述原因不明，且多數(shù)被認為可能與心理社會因素有關(guān)最終診斷為器質(zhì)性疾病的病人僅占16％，但有超過2/3

20、的病人接受了詳細的醫(yī)學(xué)診斷檢查。,經(jīng)濟負擔(dān),常見于軀體形式障礙病人的某一癥狀年費用約為：頭痛診治7778美元/例，背痛7263美元/例，胸痛4354美元/例，頭昏2532美元/例Katon的研究報告顯示，基層醫(yī)療保健中的高醫(yī)療資源利用病人，有20％符合軀體形式障礙診斷軀體形式障礙病人工作能力明顯受損，造成間接的經(jīng)濟損失國內(nèi)亦有研究報告，軀體形式障礙病人在過去的12個月中，平均工作時限大約只有7.5個月，即約有至少4個月不能工作,,

21、軀體化的4種假設(shè)(1),軀體化作為精神疾患的一種隱匿性主訴,,精神障礙 精神癥狀 心理防御不能解釋的軀體癥狀醫(yī)療保健就診,,,,,,軀體化的4種假設(shè)(2),軀體化作為一種放大的感知方式,精神障礙不能解釋的軀體癥狀 精神癥狀 放大的感知方式 醫(yī)療保健就診,,,,,,,軀體化的4種假設(shè)(3),軀體化作為術(shù)后的常見癥狀,常見軀體癥狀

22、 醫(yī)療保健就診 心理應(yīng)激,,,軀體化的4種假設(shè)(4),軀體化作為醫(yī)療保健系統(tǒng)激勵動機的一種反應(yīng),心理應(yīng)激 不能解釋的軀體癥狀 醫(yī)療保健系統(tǒng),,,抑郁癥與軀體化-1,綜合性醫(yī)院，有超過一半的抑郁癥病人以軀體不適或癥狀（如各種疼痛、胃腸不適等）為求醫(yī)主訴。也包括如睡眠紊亂、食欲下降、精力不足、疲乏等常見抑郁癥生物學(xué)癥狀。,抑

23、郁癥與軀體化-2,軀體化被認為是抑郁癥識別率不高的主要原因之一。病人的主訴直接影響臨床醫(yī)生的診斷正確性。,抑郁癥與軀體化-3,早先的研究顯示，非西方國家和發(fā)展中國家抑郁癥軀體化現(xiàn)象較多見目前，一些研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥軀體化是一個普遍現(xiàn)象主要與采用的軀體化定義不同有關(guān)。,抑郁癥與軀體化-4,從軀體癥狀的感知角度來看，軀體化可能是抑郁癥的神經(jīng)生物性的核心癥狀。從對軀體癥狀的異常關(guān)注或是疑病害怕角度來說，軀體化可能是有國界的，受到社會文化因

24、素的影響（5）,抑郁癥與軀體化-5,中國上海的抑郁癥病人中以軀體癥狀為求醫(yī)主訴達到87％，屬于高軀體化率中心；以多種醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀為主訴，占33％，與其他中心資料比無顯著性差異，也不屬于相對高的中心。,國內(nèi)抑郁癥軀體化研究現(xiàn)狀,目前國內(nèi)已有一些抑郁癥軀體化的研究，但對軀體化的界定并不統(tǒng)一。以文化相關(guān)為軀體化概念的基礎(chǔ)這些研究為提高臨床醫(yī)生對抑郁癥的識別能力提供了幫助。,臨床分類,軀體化障礙（Somatization Dis

25、order）未分化軀體形式障礙（Undifferentiated Somatoform Disorder）疑病癥（Hypochondriasis）軀體形式的植物功能障礙持續(xù)的軀體形式疼痛障礙其它（如體像障礙，Body Dysmorphic Disorder，BDD）,臨床常見慢性內(nèi)科病人的主訴,軀體化障礙,至少4個多部位的疼痛不適至少2個胃腸道癥狀至少1個泌尿生殖或性癥狀至少1個假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀30歲前起病，病程多年

26、醫(yī)學(xué)檢查不能證實或解釋,未分化軀體化障礙,只有1項或數(shù)項軀體癥狀主訴病程至少6個月,,在綜合性醫(yī)院就診者中，反復(fù)就醫(yī)，往返各科之間，對自己健康過分關(guān)注，根據(jù)自己一知半解的知識，作出災(zāi)難性解釋，以致惶惶不可終日。,疑病 --- 健康焦慮（Hypochondriasis）,疑病癥,對嚴(yán)重疾病或健康的害怕，存在對軀體癥狀的先占（Preoccupation）醫(yī)學(xué)檢查或保證不能消除病人的先占將癥狀來代替疾?。人?肺癌、胸痛=心肌梗

27、死）病程至少6個月,病例-2,男性，54歲，胸悶氣急伴胸痛7月，近1周來癥狀明顯加重，被懷疑患冠心病入院。BP140/90mmHg，24h/HOT基本正常，EKG竇性心律不齊，HR86/S，ST段輕度壓低父親58歲因急性心肌梗死病故，長兄56歲也因急性心肌梗死2年前病故。,慢性疼痛的臨床特征,“The disease of the Ds”能力喪失

28、 （Disability）功能退縮 （Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain）藥物不恰當(dāng)使用 （Drug misuse）逛醫(yī)生商場 （Doctor shoppi

29、ng）依賴 （Dependency/ emotional）道德感減退 （Demoralization）抑郁癥 （Depression）過多的體訴不適

30、 （Dramatic accounts of illness）,上海研究 ---趙梅等,比較軀體化主訴和精神癥狀主訴抑郁癥病人的臨床特征、治療反應(yīng)；以增加對抑郁癥的認識；并希望對臨床醫(yī)生對此類抑郁癥病人的早期識別及治療提供幫助。 了解綜合性醫(yī)院非精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)生對抑郁癥的識別和處理情況。,表1-5-1 兩組病人首次求醫(yī)對象分析,*P<0.05,**P<0.01,,首次求醫(yī)的主動性,,真實反映自身疾病情況,軀體化組：均

31、自認為反映了真實情況精神癥狀組：有3人（10％）在首診時隱瞞病期,對主要癥狀的歸因,軀體化組：1人不清楚，29人認為是軀體疾病精神癥狀組：1人認為正常；13人認為軀體疾病 16人認為是精神疾病。,,了解抑郁癥的途徑（例數(shù)）,,,對抑郁癥的認識（例數(shù)）,軀體化組綜合性醫(yī)院首診處理,共27例，軀體疾病治療者為21例（77.8％） 抗抑郁劑治療3例（11.1％） 轉(zhuǎn)診2例（7.4％）

32、 鎮(zhèn)靜劑或安眠藥1例（3.3％）,精神癥狀組首診處理,綜合性醫(yī)院8例：其中抗抑郁劑治療3例；轉(zhuǎn)診2例；軀體治療2例；鎮(zhèn)靜劑或安眠藥1例。精神科或心理咨詢科14例：全部給予抗抑郁劑治療,兩組病人首診處理情況（例數(shù)）,治療反應(yīng)-1－有效率和痊愈率,,*P<0.05,精神癥狀組有1例病人在第1周因副反應(yīng)和軀體化組有2例病人在第4周療效不佳退出本研究,治療反應(yīng)1－有效率和痊愈率,軀體形式障礙的鑒別診斷步驟 1. 首先考慮身體疾病，

33、進行周密的身體檢查。 2. 考慮抑郁癥和焦慮癥（特別是驚恐障礙）軀體化的可能性。 3. 軀體形式障礙范圍內(nèi)進行鑒別診斷。,,軀體形式障礙認知行為治療的原則目標(biāo)：幫助病人認識問題的性質(zhì)注意：病人多相信自己問題是軀體性的，常常拒絕探討心理問題，因此，認識問題性質(zhì)是以評估、詢問方式進行的,,醫(yī)生應(yīng)認同患者確有癥狀存在，表達醫(yī)生對患者的關(guān)心，力求設(shè)身處地地理解其痛苦感受。,,軀體形式障礙認知行為治療的原則,同病人討論：對健康的

34、焦慮如何維持著身體癥狀 維持癥狀的因素有：① 生理激活增強。② 對身體感知方面注意聚焦。③ 反復(fù)檢查、尋求保證、避開危險的信念。治療會談決不可變成爭論,,軀體形式障礙認知行為治療的原則,軀體化問題病人的藥物治療,黛力新或SSRI 根據(jù)病人的情況，有時可合用舒必利等藥物,疑病癥的治療,定期隨訪、限制就診時間與患者交談主要是圍繞其癥狀及其對疾病的擔(dān)憂和想法重視體檢的結(jié)果給予解釋和教育 - 根據(jù)體檢發(fā)

35、現(xiàn)解釋客觀體征 - 解釋認知曲解或感知歪曲（如指出患者的功能失調(diào)形式） - 糾正對過去診斷的誤解對客觀發(fā)現(xiàn)可考慮作進一步檢查，而非針對主觀主訴作進一步檢查在適當(dāng)時候給予有益建議（如體育鍛煉、飲食改變、體療）建議心理/精神科會診,軀體化障礙的治療（10點建議）,及早診斷軀體化障礙，并將診斷告知患者盡量讓患者看1位醫(yī)師，盡可能減少患者與其他醫(yī)務(wù)人員接觸確定心理社會誘因，但要避免牽強附會安