綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診常見(jiàn)問(wèn)題

1、綜合醫(yī)院神經(jīng)科常見(jiàn)會(huì)診問(wèn)題,某綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出會(huì)診,總結(jié)2019/7/25~2019/12/31出會(huì)診總數(shù) 235例內(nèi)科 104例外科 131例,會(huì)診科室分布（內(nèi)科）,會(huì)診科室分布（外科）,會(huì)診結(jié)果,本院會(huì)診中，外科會(huì)診略多于內(nèi)科會(huì)診出會(huì)診總數(shù) 235例內(nèi)科 104例外科 131例,會(huì)診常見(jiàn)疾病,帶狀皰疹后神經(jīng)

2、痛周?chē)窠?jīng)病截癱良性位置性眩暈副腫瘤綜合征,神經(jīng)科疾病腦血管病腦梗塞腦出血TIA癲癇老年性癡呆,會(huì)診常見(jiàn)疾病,系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變肝性腦病腎性腦病肺性腦病內(nèi)環(huán)境紊亂休克低血糖昏迷全身系統(tǒng)疾病腫瘤轉(zhuǎn)移藥物不良反應(yīng),會(huì)診常見(jiàn)疾病,會(huì)診結(jié)果,結(jié)論：本院會(huì)診中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病占73%（91/123）腦血管病占44%（55/123）癲癇占21%（27/123）系統(tǒng)疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變占26%（33/1

3、23）,,術(shù)后精神異常,,術(shù)后腦卒中,外科會(huì)診常見(jiàn)癥狀,,,,,,,腦卒中,內(nèi)科會(huì)診常見(jiàn)癥狀,,,,,,,會(huì)診常見(jiàn)癥狀,意識(shí)障礙 50偏癱、偏身麻木、口齒含糊 48癇性發(fā)作 27術(shù)后精神異常

4、 21頭痛 18其它精神異常 13頭暈 9嘔吐 1神經(jīng)痛

5、 1截癱 1,意識(shí)障礙診斷與鑒別診斷,定義,意識(shí)（consciousness）大腦的覺(jué)醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力?；驒C(jī)體對(duì)自身及周?chē)h(huán)境的感知和理解能力。,定義,意識(shí)障礙人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)

6、神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng))受損所引起，嚴(yán)重者昏迷。,解剖結(jié)構(gòu),腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ascending reticular activating system ）雙側(cè)大腦半球,意識(shí)障礙程度,嗜睡 喚醒后定向力基本完整，能配合檢查?；杷^深的睡眠，較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒，模糊作答，旋即熟睡?；杳曰颊邔?duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，不能被喚醒。,意識(shí)障礙程度,急性意識(shí)模糊狀態(tài)表現(xiàn)嗜睡、意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙、注意力不集

7、中，錯(cuò)覺(jué)可為突出表現(xiàn)，幻覺(jué)少見(jiàn)。譫妄狀態(tài)較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向力和自制力均障礙，不能與外界正常接觸，常有豐富的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)。,病因,1、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中 毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲(chóng) 病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎)等。,病因,2 、顱腦非感染性疾病 (1)腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。 (2)腦占位性疾病

8、：腦腫瘤、腦膿腫。 (3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、 外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。 (4)癲癇,病因,3、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦 病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾?。褐囟刃菘?、心律失常引 起Adams-Stokes綜合癥等。5、水、電解質(zhì)平衡紊亂：堿中毒、酸中 毒、低鈉血癥等。,病因,6、外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥

9、、 氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡中毒。7、物理性及缺氧性損害：如高溫中署、 日射病、高山病、觸電、淹溺等。,發(fā)病機(jī)制,腦缺血、腦缺氧、GS供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細(xì)胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和腦活動(dòng)功能減退，產(chǎn)生意識(shí)障礙。,臨床表現(xiàn),1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入 持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正 確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)剌激去 除后又很快入睡。

10、,臨床表現(xiàn),2、意識(shí)模糊：較嗜睡為深。意識(shí)水平輕 度下降。能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但 對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障 礙。3、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)， 不易喚醒。強(qiáng)剌激(壓眶、搖曳)可喚 醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話(huà)含糊。,臨床表現(xiàn),4、昏迷：嚴(yán)重意識(shí)障礙。表現(xiàn)為意識(shí)持 續(xù)的中斷或完全喪失。(1)輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主 運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光剌

11、激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛 剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮 等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反 射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。,臨床表現(xiàn),(2)中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锛案鞣N剌激均 無(wú)反應(yīng)，對(duì)于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御 反射。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射 遲鈍，眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種剌 激全無(wú)反應(yīng)，深、淺反射均消失。,臨床表現(xiàn),5、譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)

12、神經(jīng) 中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識(shí) 模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂(幻覺(jué)、 錯(cuò)覺(jué))、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂。,鑒別癥狀,去皮質(zhì)綜合征（decorticate syndrome）雙側(cè)大腦皮層受損無(wú)動(dòng)性緘默癥（akinetic mutism）腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致。閉鎖綜合癥（locked-in syndrome）雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)延髓束受損。,鑒別癥狀,腦死亡（1

13、981年）所有的腦功能不可逆終止是診斷腦死亡的必備條件。無(wú)反應(yīng)腦干反射缺損呼吸反應(yīng)缺失,診斷及鑒別診斷,問(wèn)診要點(diǎn)1、起病時(shí)間，發(fā)病前后情況，誘因、病 程、程度；2、有無(wú)伴隨癥狀；3、既往病史；4、有無(wú)服毒或毒物接觸史。,診斷及鑒別診斷,意識(shí)障礙判斷是否是意識(shí)障礙意識(shí)障礙癥狀鑒別意識(shí)障礙程度判斷意識(shí)障礙伴隨癥狀,診斷及鑒別診斷,伴隨癥狀1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見(jiàn)于 重癥感染性疾病；

14、先有意識(shí)障礙后有 發(fā)熱，見(jiàn)于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類(lèi)藥物中毒。2、伴呼吸減慢：?jiǎn)岱?、巴比妥?lèi)、有機(jī) 磷等中毒，銀環(huán)蛇咬傷。,診斷及鑒別診斷,3、伴瞳孔散大：顛茄類(lèi)、酒精、氰化物 等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)。4、伴瞳孔縮小：可見(jiàn)于嗎啡類(lèi)、巴比妥 類(lèi)、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒等。5、伴心動(dòng)過(guò)緩：可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥、室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類(lèi)、毒蕈等中毒。,診斷及鑒別診斷,6、伴高血壓：高血壓腦病、

15、腦血管意外、 腎炎等。7、伴低血壓：各種原因的休克。8、伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、淤斑、紫 癜見(jiàn)于嚴(yán)重感染和出血性疾病。9、伴腦膜剌激征：腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔 出血。,診斷及鑒別診斷,10、伴偏癱：腦出血、腦梗死、顱內(nèi)占位性病變。,老年病人術(shù)后急性精神障礙,術(shù)后急性精神障礙定義,術(shù)后精神障礙（postoperative mental state changes）是指在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波

16、動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征，它包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、感知、精神運(yùn)動(dòng)行為等方面的紊亂。,術(shù)后急性精神障礙分類(lèi),術(shù)后急性精神混亂狀態(tài)（postoperative acute confusional state） 術(shù)后譫妄（postoperative delirium） 術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperative cognitive dysfunction） 術(shù)后急性腦衰竭（postoperative acute brain fail

17、ure） 術(shù)后器質(zhì)性腦綜合征（postoperative organic brain syndrome） 術(shù)后毒性精神?。╬ostoperative toxic psychosis）等,發(fā)病率,手術(shù)類(lèi)型 精神障礙發(fā)生率（％）主動(dòng)脈瘤手術(shù) ~46心內(nèi)直視手術(shù) 7－77肝肺移植手術(shù)

18、 ~ 50骨科大手術(shù) 13－41上腹部手術(shù) 7－17,發(fā)病率,術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率：,某綜合醫(yī)院2019年12379例麻醉病人中65歲以上老年病人占26.3％。,,某綜合醫(yī)院SICU2019年11月至2019年3月期間年齡≥65歲術(shù)后老年病人380例，不包括神經(jīng)外科、肝硬化門(mén)脈高壓手術(shù)及老年性癡呆病人。,,多因素分析,發(fā)病因素,

19、1.高齡2.高血壓與糖尿病3.心腦血管疾病4.長(zhǎng)期酗酒或服用某些藥物5.手術(shù)和麻醉體外循環(huán)麻醉用藥,發(fā)病因素,6.圍術(shù)期生理變化術(shù)中因素術(shù)后因素7.精神因素和環(huán)境8.基因載脂蛋白E（ApoE）基因膽囊收縮素（CCK）基因突變,發(fā)病機(jī)理,不清楚，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。,發(fā)病機(jī)

20、理,劉存明等報(bào)道，術(shù)后煩躁矛盾反應(yīng)可能是苯二氮作卓類(lèi)藥物改變了腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)(如：兒茶酚胺、5-羥色胺、乙酰膽堿等)的水平，從而導(dǎo)致一些敏感個(gè)體產(chǎn)生“去抑制行為”。 劉存明，張國(guó)樓，王忠云，等.咪唑安定輔助區(qū)域麻醉合適鎮(zhèn)靜深度及用量的討論.臨床麻醉學(xué)，2019，21：20-22.,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后精神障礙可分為： 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過(guò)度興奮，對(duì)刺激的警覺(jué)性增高，以及精神運(yùn)動(dòng)極度增強(qiáng)； 2

21、. 抑郁型 表現(xiàn)為對(duì)刺激的反應(yīng)下降和退怯行為； 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動(dòng)。,臨床表現(xiàn),術(shù)后精神障礙通常發(fā)生在手術(shù)后4天之內(nèi)，夜間容易發(fā)作。主要表現(xiàn)在意識(shí)、認(rèn)知及精神運(yùn)動(dòng)異常等方面。病人意識(shí)障礙，思維進(jìn)行性破壞，語(yǔ)言零亂無(wú)邏輯性，判斷力差， 70%的病人可出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)。,輔助檢查,CT和EEG檢查CT檢查很重要，鑒別術(shù)后腦出血或梗死等器質(zhì)性腦部并發(fā)癥。EEG對(duì)術(shù)后精神障礙的診斷有重要價(jià)值。腦電波節(jié)律普遍減

22、慢，尤其是α節(jié)律，減慢程度與認(rèn)知損害的嚴(yán)重性相關(guān)；還可出現(xiàn)σ和θ波。這些變化也見(jiàn)于高齡和癡呆病人，因此，需要?jiǎng)討B(tài)EEG來(lái)觀(guān)察。,預(yù)防,1. 充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）。2. 選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥。3. 維持術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足的氧供。4. 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、有效鎮(zhèn)痛及預(yù)防呼吸衰竭、糾 正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充多種維生素 、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥。,治療,1.一般性治療 包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平

23、衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸。2.藥物治療 主要針對(duì)譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類(lèi)藥物、異丙酚及氯丙嗪等。3. 心理治療 主要針對(duì)抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好。,治療,氟馬西尼是一種競(jìng)爭(zhēng)性拮抗藥，可逆轉(zhuǎn)苯二氮卓引起的意識(shí)喪失、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制和抗焦慮，減輕術(shù)后煩躁［5］。作用機(jī)制是通過(guò)與苯二氮卓藥物競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞膜受體，即占據(jù)苯二氮卓的受體結(jié)合部位，從而干擾了苯二氮卓類(lèi)

24、藥物的中樞作用，并可迅速清醒，優(yōu)于通常采用的加深鎮(zhèn)靜深度方法。［5］叢遠(yuǎn)軍.氟馬西尼用于開(kāi)胸手術(shù)全麻后拮抗咪唑安定殘留作用的臨床觀(guān)察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2019，20：46.,總結(jié),綜上所述，老年病人術(shù)后急性精神障礙發(fā)病率高，發(fā)病因素和機(jī)理復(fù)雜，對(duì)老年病人造成的危害非常大，且很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視，因此，必須對(duì)其可能的危險(xiǎn)因素和臨床特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)。,癇性發(fā)作,癇性發(fā)作,定義：各種癇性發(fā)作癥狀的發(fā)作過(guò)程，每次發(fā)作或每種

25、發(fā)作稱(chēng)為癇性發(fā)作?；颊呖捎幸环N或數(shù)種發(fā)作類(lèi)型的癥狀。,癇性發(fā)作,正常人發(fā)熱、電解質(zhì)失調(diào)、藥物等原因均可引起偶爾一次發(fā)作。小兒熱性驚厥發(fā)作也屬此類(lèi)。,繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W1,先天性疾?。喝缛旧w異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水。產(chǎn)前期和圍生期疾?。寒a(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見(jiàn)病因。高熱驚厥后遺：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)無(wú)缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。 外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為15％，開(kāi)放性腦外傷約為40％。,繼發(fā)性癲

26、癇的病因?qū)W2,感染：見(jiàn)于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲(chóng)病，如豬囊蟲(chóng)、血吸蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)等感染。中毒：鉛、汞、一氧化碳、乙醇、異煙肼中毒以及全身性疾病如妊娠高血壓綜合征、尿毒癥等。顱內(nèi)腫瘤：成人３.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致。,繼發(fā)性癲癇的病因?qū)W3,腦血管疾?。鹤渲泻蟀d癇多見(jiàn)于中、老年，約占５％；青年人以動(dòng)靜脈多見(jiàn)。變性疾?。喊⒍暮Ｄ『推た瞬∫渤０橛邪d癇。營(yíng)養(yǎng)、代謝性疾?。阂葝u細(xì)胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢

27、、甲狀旁腺功能減退和維生素B1缺乏癥等均可產(chǎn)生癇性發(fā)作。,環(huán)境因素對(duì)癇性發(fā)作的影響,年齡：有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)。內(nèi)分泌：在女性患者中，少數(shù)患者僅在經(jīng)期內(nèi)有發(fā)作，稱(chēng)為經(jīng)期性癲癇。更有少數(shù)患者僅在妊娠早期有發(fā)作，稱(chēng)為妊娠性癲癇。睡眠：特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類(lèi)似現(xiàn)象。缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會(huì)誘發(fā)發(fā)作。,癲癇的診斷,定性診斷臨床表現(xiàn)反復(fù)性、刻板性、短暫性（主訴或旁證） *提

28、示癇性發(fā)作的病史特點(diǎn)：a）與局灶性起始癇性發(fā)作有關(guān)的先兆；b）全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作后意識(shí)模糊狀態(tài) *有兩次發(fā)作以上才能稱(chēng)其為癲癇,癲癇的診斷,EEG癲癇樣放電（尖、棘、尖慢、棘慢波）最重要發(fā)作間期異常率僅50％左右，誘發(fā)后80％左右，故間歇期EEG正常并不能排除癲癇。反復(fù)檢查；延長(zhǎng)記錄時(shí)間；誘發(fā) 排除了其他發(fā)作性疾?。Y、暈厥、TIA、偏頭痛等）抗癇藥物治療有效性,癲癇的診斷,病因診斷：CT、MRI、MRA、DSA、S

29、PECT、PET、CSF、化驗(yàn)等,癲癇的鑒別診斷,癲癇的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要！ 癲癇的診斷和鑒別診斷是我們工作中最容易出問(wèn)題的地方，把真性癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作區(qū)別開(kāi)來(lái)，也有時(shí)同一病人既有癲癇發(fā)作，又有假性癲癇發(fā)作，這時(shí)的診斷就更尤為重要了。,鑒別診斷,暈厥癔癥其他發(fā)作性疾病，如TIA、偏頭痛、低血糖等,暈厥,定義：一過(guò)性全腦缺血導(dǎo)致短暫意識(shí)喪失和跌倒。分類(lèi)： 1）反射性暈厥： 血管迷走性暈厥（單純性

30、暈厥）：迷走N張力↑，血壓 ↓，心率↓。 低血壓暈厥、排尿暈厥、咳嗽暈厥、吞咽暈厥等。 2）心源性暈厥： 3）腦源性暈厥： 4）其他暈厥,癲癇大發(fā)作與暈厥的鑒別,臨床特征 癲癇發(fā)作 暈厥 先兆癥狀 無(wú)或短（數(shù)秒） 較長(zhǎng)（數(shù)十秒） 與體位關(guān)系 無(wú)關(guān) 直立位多 發(fā)作時(shí)間 夜間或白天

31、 白天多 發(fā)作時(shí)膚色 青紫 蒼白 肢體抽動(dòng) 強(qiáng)直陣攣、時(shí)間長(zhǎng) 驚厥呈角弓反張式全身痙攣 與意識(shí)喪失同時(shí)發(fā)生 意識(shí)喪失10秒鐘以后 尿失禁及舌咬傷 常見(jiàn) 少見(jiàn) 發(fā)作后意識(shí)模糊 常見(jiàn) 無(wú)或極短 神經(jīng)陽(yáng)性體征 可有

32、 無(wú) EEG異常 常有 罕見(jiàn),癔 癥,又稱(chēng)歇斯底里，大多是以突然發(fā)病，出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能紊亂，或暫時(shí)的精神異常。癥狀常因暗示而產(chǎn)生 ，也因暗示消失為特點(diǎn)發(fā)病年齡：多在16~30歲之間，以女性較多見(jiàn)。臨床特點(diǎn)：表現(xiàn)多樣，帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點(diǎn)發(fā)作時(shí)防御反應(yīng)存在；暗示和自我暗示對(duì)癥狀的發(fā)生和消失有明顯的影響。 EEG正常,癲癇大發(fā)作與癔癥性抽搐的鑒

33、別 癲癇大發(fā)作 癔病性發(fā)作 誘因 不明顯 精神因素 起病 突然

34、 緩慢 先兆 常有 無(wú) 場(chǎng)所 任何處 安全或有人 發(fā)作特點(diǎn) 刻板，無(wú)情感反應(yīng)

35、 多樣，情感反應(yīng)強(qiáng)烈 跌傷、咬傷，尿失禁 無(wú)外傷和尿失禁 眼位及面色 眼球上串、面色發(fā)紫 眼球亂動(dòng)、面色白或紅 瞳孔 瞳孔散大、光反應(yīng)（—） 可散大、光反應(yīng)（+） 對(duì)

36、抗活動(dòng) 不能 可以 病理征 （+） — 持續(xù)時(shí)間 短暫（5-10分） 長(zhǎng)可數(shù)小時(shí) 意識(shí) 喪失

37、 不喪失 逆行遺忘 有 無(wú) EEG 癇樣放電 正常 暗示治療 無(wú)效

38、 有效,頭痛的診斷與鑒別診斷,概述,頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)癥狀，也是其他系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀之一。 大多數(shù)頭痛為頭部敏感結(jié)構(gòu)的可逆性變化引起，屬于良性。,概述,頭痛可能是某些嚴(yán)重疾病的早期或唯一癥狀，詳細(xì)了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，查明原因，及時(shí)治療。部分頭痛是由于致病因子（物理性或化學(xué)性的）作用于頭顱疼痛敏感組織內(nèi)的傷害感受器，經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路至中

39、樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)分析、整合產(chǎn)生痛覺(jué)。至于心因性因素則純屬于主觀(guān)體驗(yàn)。,頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機(jī)制,顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu) 硬腦膜 尤其顱底的硬腦膜。顱神經(jīng) 含傳導(dǎo)感覺(jué)的神經(jīng)如三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。硬腦膜動(dòng)脈 比硬腦膜對(duì)疼痛更敏感，其中, 腦膜中動(dòng)脈對(duì)疼痛最敏感。大的靜脈竇及從腦表面注入其中的大的靜脈。 這些顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)的牽引、移位、炎癥刺激、動(dòng)脈擴(kuò)張均可成為頭痛的原因。,頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機(jī)制,小腦幕上疼痛敏

40、感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛，經(jīng)三叉神經(jīng)投射到額、顳和前頂部。小腦幕下疼痛敏感結(jié)構(gòu)的刺激產(chǎn)生的疼痛則經(jīng)舌咽、迷走神經(jīng)和上頸神經(jīng)投射到枕、上頸和耳后。從胚胎發(fā)生學(xué)，頭由第1、2頸節(jié)，下頜由第3頸節(jié)形成。故上頸部的病變可產(chǎn)生頭任何部位的疼痛。 三叉神經(jīng)脊髓束核與頸髓后角相連，從而把三叉神經(jīng)通路與頸1-3后角聯(lián)結(jié)起來(lái)，故枕部病變可引起額部痛；反之，額部病變可引起頸部痛,頭痛敏感結(jié)構(gòu)和頭痛機(jī)制,幾乎所有頭部表面結(jié)構(gòu)都對(duì)疼痛敏感,可因炎癥、外

41、傷、動(dòng)脈擴(kuò)張引起疼痛。疼痛多限于病變部位，也可擴(kuò)大范圍，這可能是神經(jīng)興奮的中樞擴(kuò)散。但更常見(jiàn)是局部病理刺激引起的頭部和頸部肌肉持續(xù)收縮。 病理刺激亦可致顱外動(dòng)脈擴(kuò)張而產(chǎn)生頭痛。,頭痛的病史及檢查,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解頭痛發(fā)生的誘因、時(shí)間、頻度、加重和減輕的原因，以及伴發(fā)癥狀等。這些情況對(duì)分析頭痛的原因非常重要。尤其慢性復(fù)發(fā)性頭痛常主要根據(jù)病史診斷。,頭痛的病史及檢查,起病年齡 頭痛出現(xiàn)時(shí)間頭痛發(fā)作

42、頻度頭痛持續(xù)時(shí)間頭痛部位頭痛性質(zhì)頭痛誘因及加重因素合并癥狀進(jìn)一步檢查,起病年齡,偏頭痛，緊張性頭痛多見(jiàn)于青年；高血壓頭疼，顳動(dòng)脈炎則見(jiàn)于老年。,頭痛出現(xiàn)的時(shí)間,,1. 腦腫瘤早期和副鼻竇炎引起的頭痛常出現(xiàn)于早 晨（睡眠后）。2. 緊張性頭痛多出現(xiàn)于午后或午后加重。3. 叢集性頭痛多發(fā)生于晚上入睡后。4. 睡后頭痛痛醒多提示為顱內(nèi)器質(zhì)性病變。,頭痛發(fā)作頻度,偏頭痛表現(xiàn)為發(fā)作性頭痛。腦腫瘤、緊張性頭痛、蛛網(wǎng)膜

43、下腔出血引起的頭痛呈現(xiàn)持續(xù)性。連日發(fā)作可能是叢集性頭痛,頭痛持續(xù)時(shí)間,疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分多為顱、頸神經(jīng)痛。 偏頭痛或緊張性頭痛持續(xù)1-2小時(shí)至1-2天。低顱壓頭痛和耳、鼻性頭痛可持續(xù)幾天。頭痛持續(xù)進(jìn)行性加重高度提示顱內(nèi)腫瘤。蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下血腫引起的頭痛為卒中樣發(fā)生并呈持續(xù)性。,頭痛部位,腦腫瘤、緊張性頭痛、腰穿后頭痛為全頭痛。偏頭痛、顳動(dòng)脈炎、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、耳、鼻性頭痛為一側(cè)頭痛。叢集性頭痛、眼性頭痛、三叉神經(jīng)

44、第一支痛為前頭痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血、緊張性頭痛、枕大神經(jīng)痛、后顱凹腫瘤、頸性頭痛為后頭痛。心因性頭痛則部位不定。,頭痛性質(zhì),頭痛性質(zhì) 偏頭痛和各種血管擴(kuò)張性頭痛為搏動(dòng)性頭痛。 緊張性頭痛為頭部發(fā)緊似鉗夾。 蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下血腫引起的頭痛為刀割、鉆痛樣痛。,頭痛誘因及加重因素,顱內(nèi)壓增高性頭痛常因咳嗽、噴嚏等用力而引起或加重。血管擴(kuò)張性頭痛于臥位時(shí)加重。低顱壓頭痛則于臥位時(shí)減輕或消失。第三腦室腫瘤可因體位改變