腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤

1、神經(jīng)膠質(zhì)瘤,趙**，男，39歲主訴：間斷頭疼、失眠18個月余目前診斷：腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤術(shù)后 目前治療：放療+替莫唑胺口服化療,入院前治療經(jīng)過：,,頭MRI （2016.4.8省腫瘤醫(yī)院）：右額葉占位,,病理（2016.4.14省腫瘤醫(yī)院）：（右額葉）星形細(xì)胞瘤（WHOII級，局部III-IV級）。,術(shù)后癥狀緩解，未行放化療等綜合治療,2016.4.13行幕上開顱深部病變切除術(shù),,,頭MRI （2017.8.16省腫瘤醫(yī)院

2、）：右額頂區(qū)膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā),,,2017.8.29行幕上開顱右額葉占位切除術(shù),病理（2017.8.30省腫瘤醫(yī)院）：（右額葉）結(jié)合免疫組化標(biāo)記及病史符合膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。,,術(shù)后癥狀緩解，未行放化療等綜合治療,神經(jīng)膠質(zhì)瘤,顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的40%-50%起源于神經(jīng)上皮組織,分類,星形細(xì)胞瘤 （最常見） Ⅰ～Ⅳ級 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 Ⅰ～Ⅳ級室管膜瘤

3、 Ⅰ～Ⅳ級 髓母細(xì)胞瘤 Ⅰ～Ⅳ級 少突膠質(zhì)瘤 Ⅰ～Ⅳ級,偏良性的膠質(zhì)瘤 混合型少突-星形細(xì)胞瘤 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)

4、胞瘤 惡性膠質(zhì)瘤 原漿型星形細(xì)胞瘤 間變性星形細(xì)胞瘤 神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤 黃色瘤型星形細(xì)胞瘤 間變性混合性膠質(zhì)瘤 室管膜下瘤

5、 高度亞性的膠質(zhì)瘤低度惡性的膠質(zhì)瘤 多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 纖維型（肥胖型）星形細(xì)胞瘤 膠質(zhì)肉瘤 室管膜瘤 大腦半球膠質(zhì)瘤病 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤,美國神經(jīng)外科協(xié)

6、會膠質(zhì)瘤分類方法,臨床表現(xiàn)——一般癥狀,顱內(nèi)壓增高：如劇烈頭痛、噴射狀嘔吐多，與飲食無關(guān)等。當(dāng)腫瘤囊性變或瘤內(nèi)出血時，可表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者或腫瘤晚期者常有腦疝形成，這常是導(dǎo)致患者死亡的直接原因。,臨床表現(xiàn)——局部癥狀,精神癥狀：常見于額葉腫瘤，主要為人格改變和記憶力減退。癲癇發(fā)作：以額、頂、顳葉腫瘤多見。錐體束損害癥狀：進(jìn)行性運(yùn)動功能障礙，一個或多個肢體的無力、癱瘓、肌張力增高、反射亢進(jìn)等。進(jìn)行性感覺障礙：如偏身感覺

7、障礙、深感覺及辨別覺障礙。視野改變：常見顳葉深部和枕葉腫瘤，可出現(xiàn)視野缺損、同向偏盲等。失語：見于大腦半球腫瘤，通常右利者為左半球。,輔助檢查,CT檢查： 纖維型和原漿型星形細(xì)胞瘤，因組織含水量達(dá)81%～82%，CT多呈低密度，較均勻一致，占位效應(yīng)不明顯，瘤內(nèi)無出血灶或壞死灶，瘤周無明顯水腫影。除少數(shù)病例外，一般注射造影劑不增強(qiáng)或稍有增強(qiáng)。核磁共振：對膠質(zhì)瘤檢查較CT更為準(zhǔn)確，影像更為清楚，可發(fā)現(xiàn)CT所不能顯示的微小腫瘤。正電子發(fā)

8、射斷層掃描可得到與CT相似的圖像，并能觀察腫瘤的生長代謝情況，鑒別良性惡性腫瘤。PET/CT的全稱叫正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像。同時提供解剖顯像和功能顯像,是目前影像診斷技術(shù)中最為理想的結(jié)合。特別是在腫瘤的診斷、分期、療效評估等方面發(fā)揮重要的作用。PET/CT可以檢查出不同病灶的代謝活性，從而為鑒別診斷提供重要信息。,手術(shù) 化療 放療,治療方法,18 Walker MD,Strike Ta ,Sheline GE.An

9、 Analysis of dose- effet relationship in the radiotherapy of malignant gliomas, Int. J. Radiation Oncology Biol Phys.1979:5:1725-173119 Pradoc MD et al.Phaco ||| Trial of accelerated hyperfractionation with or without

10、 difluromethylomithine (DFMO)versus standard fractionated radiotherapy with or without DFMO for newly diagnosed patients with glioblastoma multiforme. Int J Radiation Oncology Biol.Phys.Vol 49,No.1,pp.71-77,2001.,16,,,手

11、術(shù)+放療延長GBM患者生存期18,19,術(shù)后放療與未放療患者生存率曲線,,未接受放療治療，中位生存期為18周，接受60Gy治療，中位生存期為42周。手術(shù)后接受放療的患者，中位生存期明顯優(yōu)于未接受放療的患者18,放療對患者生存獲益提高有限，研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)分割放療相比，加速超分割放療 （1.6Gy/d,70.4Gy) 并不能延長患者生存期（42周vs41周，P=0.75）19,24 Stupp R et al. Radiotherapy

12、plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-996,27,提高患者總生存率24：泰道®(替莫唑胺)同步放化療>單獨(dú)放療,單獨(dú)放療與TMZ同步放化療患者生存率曲線,,,泰道®(替莫唑胺)同步放化療+輔助化療治療新診斷GBM中位生存期14.6月，優(yōu)于單獨(dú)放療組（12.1月），P<

13、0.001。與單獨(dú)放療相比，泰道®(替莫唑胺)同步放化療+輔助化療治療新診斷GBM, 死亡風(fēng)險降低37% 。,28,25 Stupp R et al.Effects of radiotherapy with concimitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised ph

14、ase Ⅲ study:5-year analysis.Lancet Oncol 2009;10: 459-66.,總生存率(%),,,持續(xù)提高患者生存率：泰道®(替莫唑胺)同步放化療>單獨(dú)放療5年生存率達(dá)9.8% 25,21 Rhee DJ et al.Efficacy of temozolomide as adjuvant chemotherapy after postsurgical radiotherapy

15、alone for glioblastomas.Clin Neurol Neurosurg.2009 Nov;111(9):748-51.Epub 2009 Aug 28.,TMZ組中位生存期為18.2月，而NUBC組中位生存期為14.5月，兩組差異顯著（P=0.019）TMZ組2年生存率為29.3%優(yōu)于NUBC組（14.8%）,18,NUBC=亞硝基脲類藥物（卡莫司汀等）,術(shù)后放療+化療改善新診斷GBM患者生存率21：放療+泰道

16、®(替莫唑胺）>放療+亞硝基脲類,一項(xiàng)隨機(jī)開放性臨床研究，用于確定泰道®輔助化療的療效。119例新診斷GBM患者分別接受TMZ輔助化療和NUBC輔助化療。TMZ劑量方案，200mg/m2/d，療程第1-5天用藥，每28天為一個周期。NUBC給藥方案：卡莫司汀200mg/m2/d，療程第1天用藥，每8周為一個療程，共6個療程；或PCV方案：洛莫司汀110mg/m2/d，療程第1天用藥，甲基芐肼60mg/m2

17、/d，療程第8-21天用藥，長春新堿1.4mg/m2/d，療程第1天用藥。每6-8周為一個療程，共6-8個周期。,21 Rhee DJ et al.Efficacy of temozolomide as adjuvant chemotherapy after postsurgical radiotherapy alone for glioblastomas.Clin Neurol Neurosurg.2009 Nov;111(9):74

18、8-51.Epub 2009 Aug 28.,19,泰道輔助化療組與亞硝脲類輔助化療組患者3-4度血液學(xué)毒性發(fā)生情況,術(shù)后放療+化療不良反應(yīng)發(fā)生率：放療+泰道®(替莫唑胺)<放療+亞硝基脲類藥物21,與亞硝脲類藥物相比，泰道®(替莫唑胺) 輔助化療3-4度血液學(xué)毒性的患者比例明顯更低,20,泰道®（替莫唑胺）治療的總體療效優(yōu)于亞硝基脲類藥物，臨床顯著的生存獲益持續(xù)達(dá)24個月 泰能®（

19、替莫唑胺）組24個月的ABI（17%)明顯高于局部治療組（5%）和亞硝基脲類藥物組（1%）,術(shù)后放療+化療生存獲益：放療+泰道®(替莫唑胺)>放療+亞硝基脲類藥物21,22 Spiegel B. M.R et al. Clinical Impact of Adjuvant Chemotherapy in Glioblastoma Multiforme. A Meta-Analysis.CNS Drugs 20

20、07:21(9):775-787.,,一項(xiàng)對1996-2006年間發(fā)表的16個隨機(jī)、照研究進(jìn)行的薈萃分析，用于評估不同化療藥物，如亞硝基脲類，局部治療藥物（卡莫司汀植入膜劑等）以及泰道對新診斷GBM的療效 。該研究共納入2792例新診斷GBM患者。平均年齡49-59歲，平均隨訪時間42個月。,31,泰道®(替莫唑胺)同步放化療+輔助化療治療對>50歲，預(yù)后不良患者仍有顯著治療意義24,25,24 Stupp R et

21、al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-9625 Stupp R et al.Effects of radiotherapy with concimitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on

22、survival in glioblastoma in a randomised phase Ⅲ study:5-year analysis.Lancet Oncol 2009;10: 459-66.,C組患者為大于50歲，MMSE評分小于等于26分的患者，對于此類患者來說，預(yù)后通常不好Kaplan-Meier曲線表明：與單獨(dú)放療相比，泰道®（替莫唑胺）同步放化療+輔助化療對于預(yù)后不良的患者仍有顯著療效。,,33,26 St

23、upp R et al. Health-related quality of life in patients with glioblastoma: a randomised controlled trial. . Lancet Oncol. 2005 Dec:6(12):937-44.,泰道®(替莫唑胺)同步放化療+輔助化療保證患者生活質(zhì)量26,。,一項(xiàng)臨床調(diào)查研究，對于參加EORTC 26981研究的573名患者中的49

24、0名患者進(jìn)行健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）隨訪評估，評估泰道®同步放化療+輔助化療的療效及患者的生活質(zhì)量,泰道®同步放化療+輔助化療組HRQOL總體評分自基線無顯著改變,方案,歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）和加拿大國家癌癥研究所（NCIC）進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)（2005年報道），在新診斷GBM患者中比較單純放療和放療聯(lián)合替莫唑胺化療的療效，兩組放療總劑量均為60Gy/6周，聯(lián)合組放療期間加用TMZ

25、同步化療：75mg/（m2/d），共6周，放療后進(jìn)行TMZ輔助治療150~200mg/（m2/d），共5d，28d為1個療程，共6個療程。,24 Stupp R et al. Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005;352:987-996,24,32,,24,研究中TMZ治療的3-4級血液學(xué)毒性