血?dú)夥治鲋v解及練習(xí)題

1、血?dú)夥治?肺臟主要功能為攝入氧氣， 排出二氧化碳，并且具有調(diào)節(jié)酸堿失衡作用，一旦患病可引起各種酸堿失衡，而酸堿失衡的判斷，主要依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?一、常用酸堿指標(biāo)及其臨床意義,(一) 酸堿度（PH）酸→凡能釋放出氫離子的物質(zhì)堿→凡能接受氫離子的物質(zhì)H2CO3 →H++HCO3- H2CO3 ←H++HCO3- HCL→ H+ +CL- HCL← H+ +CL-,PH指溶液內(nèi) [H+]的負(fù)對(duì)數(shù)，血液PH取決于HCO3-與H2

2、CO3之比。Henderson------Hasselbalch方程式為： [HCO3-]PH=PK+log-------------- [H2CO3],當(dāng)溫度37℃時(shí)，PK=6.1。正常人動(dòng)脈血[HCO3-]為24mmol/L，[H2CO3]為1.2mmol/L

3、 24故上式為PH=6.1+log------ =6.1+log20 =6.1+1.30 =7.40 1.2,又因?yàn)閇H2CO3]濃度是和溶解在體內(nèi)的二氧化碳濃度成正比，溫度37℃時(shí)，血漿內(nèi)二氧化碳溶解量為0.03mmol/mmHg，故方程式又可寫成 [HCO3-] PH=PK+

4、log------------------ 0.03×PCO2 24 =6.1+log------ 1.2 =6.1+1.30 =7.40,由此可見：在PH為7.40時(shí)，[HCO

5、3-]與[H2CO3] 之比為20：1，而[HCO3-]與PCO2 之比為0.6：1， [HCO3-]即PH-------------。 [PCO2],PH正常與否是由上述比例決定，比值降低則PH下降，比值升高則PH上升，正常PH值為7.35---7.45，平均7.40，PH＜7.3

6、5為失代償性酸中毒，PH＞7.45為失代償性堿中毒。,（二）動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）,PaCO2為酸堿失衡中呼吸性指標(biāo)。正常值為35---45mmHg（4.67—6.0KPa）。PaCO2 ＜35為呼吸性堿中毒，PaCO2 ＞45為呼吸性酸中毒。,（三）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）,SB是指血液37℃，用PCO2 40mg(5.33KPa)的氣體平衡后測得的血漿碳酸氫值，AB是指人體血漿中碳酸氫實(shí)際含量，通常寫成HC

7、O3- 。正常人SB和AB是一致的，酸堿失衡時(shí)，SB不受呼吸因素直接影響，AB受呼吸影響，故二者數(shù)值不盡相同。通常PaCO2每升高10mmHg(1.33KPa)，可增加HCO3- 1—1.2mmol/L，因此，呼酸時(shí)，AB＞SB。呼堿時(shí)，AB＜SB。SB和AB正常值為22—27mmol/L，其中AB（HCO3- ）更具有實(shí)用價(jià)值。,（四）剩余堿（BE）,指標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度37℃，PCO2為40mmHg）將血漿或全血滴定到PH7.40時(shí)所

8、需要的酸量或堿量。剩余堿有血液剩余堿（BEb），血漿剩余堿（BEp），但臨床上常采用細(xì)胞外液剩余堿（SBE，BEecf或BEHb5）。BE正常值為±2.5mmol/L，代酸時(shí)BE負(fù)值增大。代堿時(shí)BE正值增大。當(dāng)BE＞+10要懷疑代堿存在，若BE＞+15肯定存在代堿。,（五）緩沖堿（BB）,指所有緩沖堿之和，包括碳酸氫鹽，磷酸鹽，蛋白質(zhì)和血紅蛋白。BB正常值為48mmol/L。,（六）二氧化碳總量（TCO2 ）,TCO2指血漿內(nèi)

9、CO2總和，即TCO2 =[HCO3- ]+0.03×PCO2 ， TCO2正常值為24---29mmol/L,(七)陰離子隙（AG）,AG是指血清中所測定的陽離子（Na+ ）和陰離子（Cl-，HCO3- ）之差。 其公式是：AG= Na+ -（ Cl-+HCO3- ），AG正常值為12±4mmol/L，它是診斷代酸的重要指標(biāo)。計(jì)數(shù)AG可鑒別不同類型代酸及識(shí)別三重酸堿失衡。AG升高見于代酸，脫水，堿中毒（

10、低鉀、低鎂、低鈣）以及某些抗生素的應(yīng)用等；AG降低無臨床意義。,（八）PaO2,主要反應(yīng)呼吸功能，但由于Hb氧合程度與酸堿平衡有關(guān)，故可作為判斷酸堿失衡參考。正常值：80—100mmHg（10.7—13.3KPa）依年齡增加而下降。[104.2-(0.27×年齡)]，靜息時(shí)，人體每分鐘需氧150—250ml。低氧原因：通氣降低，通氣/灌注失調(diào)，彌散降低，分流增大。PaO2 =(760-47) ×21%-(1.25

11、×PCO2 )。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2 ) ＜40KPa(ALI)(ARDS) (PaO2/FiO2 ) ＜26.7KPa,(九) SO2指血液中Hb在一定PaO2下與O2結(jié)合程度的百分比。,Content 19----------- = ------ =95%，若SO2 ＜89%則為右 capacity 20 向左分流，PaO2與SO2關(guān)系呈“S”形（氧離曲線）Rig

12、ht shift：(PH↓ PaO2↑ T↑) O2易從Hb中放出。Left shift：O2不易從Hb中釋出，如CO中毒。,二、酸堿失衡判斷,(一)單純性酸堿失衡診斷依據(jù)首先應(yīng)明確PaCO2與HCO3-的變化何為原發(fā)性，何為繼發(fā)性（代償性）。若原發(fā)病為呼吸功能紊亂引起PaCO2異常，后為HCO3-改變 ，則為呼吸性酸堿紊亂；若因各種原因先引起HCO3-異常，繼為PaCO2變化，則為代謝性酸堿紊亂。1、呼

13、酸：① PaCO2升高②HCO3-代償性增高③PH正?；騊H＜7.352、呼堿：① PaCO2降低②HCO3-代償性下降③PH正常或PH＞7.453、代酸：①HCO3-降低② PaCO2代償性降低③PH正常或PH＜7.354、代堿：①HCO3-升高② PaCO2代償性增高③PH正?；騊H ＞ 7.45,代謝性酸中毒紊亂時(shí)，機(jī)體通過肺進(jìn)行代償，達(dá)到最大代償僅需12—24小時(shí)，故不分急慢性，呼吸性酸堿時(shí)，以腎進(jìn)行代償，這最大代償約需5

14、—6天，故有急、慢性之分，急性呼吸性酸堿紊亂指在發(fā)病6—18小時(shí)之內(nèi)，慢性系指2—4天以上。,（二）混合性酸堿紊亂失衡診斷依據(jù),混合性酸堿紊亂，是指二種或二種以上的單純性酸堿紊亂同時(shí)存在，這種酸堿紊亂臨床上最為常見，包括呼酸并代酸，呼酸并代堿，呼堿并代酸，呼堿并代堿及三重酸堿紊亂。,1、單純性與混合性酸堿失衡判斷要點(diǎn)：,①PaCO2與HCO3-呈一致方向改變?yōu)閱渭冃?，呈相反方向?變?yōu)榛旌闲?。②顯著原發(fā)病存在，PaCO2與HCO3

15、-又明顯異常，而PH正常為混合性。③代償有一定限度，若代償參數(shù)在代償預(yù)計(jì)范圍之內(nèi)，表示為單純性，如果代償參數(shù)超過或不及代償預(yù)計(jì)范圍之內(nèi)則為混合性（見下表）,附表： 酸堿失衡代償預(yù)計(jì)公式,例題：A：糖尿病酮癥酸中毒 （1）PH7.30 PCO225 HCO3-12（2）PH7.18 PCO232 HCO3-12（3）PH7.40 PCO220 HCO3-12B：出血熱PH7.0

16、99 PCO245.3 PO234 HCO3-14.2C：肺心病PH7.436 PCO250.3 HCO3-34.2,2、三重酸堿紊亂判斷,根據(jù)電中和原理 AG上升1mmol/L，便有等量HCO3- ↓，所以潛在HCO3- =實(shí)際HCO3- +△AG當(dāng)潛在HCO3- ＞預(yù)計(jì)HCO3-即合并代堿存在,例A：一肺心病人：PH 7.26 PaCO2 72 HCO3- 32 AG 25

17、預(yù)計(jì)：HCO3- = 24+（72-40）×0.4+3 = 24+0.4×32+3 = 36.8+3 = 39.8潛在：HCO3-=32+△AG（25-16=9）=41 即：潛在HCO3- ＞預(yù)計(jì)HCO3- （41＞39.8）診斷：呼酸+代酸+代堿,例B：一休克病人測得PH 7.55 PaCO2 28 HCO3- 25 AG 26預(yù)計(jì)：HCO3- =24-（40-2

18、8）×0.5+2.5 =18+2.5=20.5潛在：HCO3- =25+10=35即：潛在HCO3- ＞預(yù)計(jì)HCO3- （35＞20.5）診斷：呼堿+代酸+代堿 （不計(jì)算也可作出診斷）,呼酸型三重紊亂特點(diǎn)： ①PaCO2 ↑ ②AG↑ ③實(shí)際HCO3- +△AG 大于24+（ PaCO2 -40）×0.4+3 （慢性呼酸代償公式）

19、呼堿型三重紊亂特點(diǎn)： ① PaCO2 ↑ ②AG↑ ③實(shí)際HCO3- +△AG 大于24-（40- PaCO2 ）×0.5+2.5 （慢性呼堿代償公式）,例題計(jì)算： PH PaCO2 HCO3- 1．胰頭癌 7.508 44.2 35.52