1-2胸痛中心的概念機(jī)轉(zhuǎn)診機(jī)制

1、宜都市第一人民醫(yī)院胸痛中心胸痛中心的基本概念急性胸痛快速轉(zhuǎn)診及聯(lián)絡(luò)機(jī)制,,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,胸痛簡(jiǎn)介,認(rèn)識(shí)從這里開始胸痛是一種癥狀，引起胸痛的疾病有50余種胸痛為急診就診的第二大常見原因,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,撲朔迷離，危害極大,很多患者對(duì)胸痛認(rèn)識(shí)不足 麻痹大意有病不治自以為是隨便服藥耽誤時(shí)機(jī)懊悔莫及,

2、胸痛四大“殺手”,急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心臟填塞高危非心源性疼痛： 主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,,我國(guó)“急性胸痛”救治現(xiàn)狀,急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程 ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理 各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤，再灌注時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到（ACC/AHA）指南推薦的標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死患者預(yù)后差,我國(guó)建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要

3、性,我國(guó)ACS發(fā)病率、死亡率逐年增加，有年輕化趨勢(shì)。但是研究顯示，我國(guó)ACS治療存在明顯不足：就診延遲、診斷及治療不規(guī)范、ACS臨床預(yù)后差、聯(lián)診制及轉(zhuǎn)院制不完善、基層醫(yī)院診治條件較差。2007北京“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究”顯示，只有22%患者D2B時(shí)間<90min,與指南要求相差甚遠(yuǎn)。我國(guó)急性胸痛的診治流程中存在諸多問題，治療規(guī)范亟待改善，在我國(guó)推廣“胸痛中心”建設(shè)非常必要。,,什么是胸痛中心？胸痛

4、中心的運(yùn)作流程？,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,“胸痛中心”的概念,“胸痛中心”最初是為了降低急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前已延伸。急性胸痛是一種常見危及生命的病癥,，心?；颊甙l(fā)病初期90分鐘的救治時(shí)間尤其寶貴，如何在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的病因作出準(zhǔn)確的判斷并實(shí)施正確的治療，對(duì)救治提高搶救成功率至關(guān)重要 通過多學(xué)科（包括EMS，急診科、心內(nèi)科、影像科、心外科、

5、胸外科、呼吸科、消化科等）聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)，快速的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估與處理，對(duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，降低心肌梗死發(fā)生危險(xiǎn)或避免心肌梗死發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出主動(dòng)脈夾層、肺栓塞以及ACS低危患者，減少漏診、誤診及過度醫(yī)療，改善患者的臨床預(yù)后。本,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,快速診斷、及時(shí)治療、降低死亡、避免浪費(fèi),胸痛中心,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)建立，目前已有多個(gè)國(guó)家相繼建

6、立了“胸痛中心”，美國(guó)“胸痛中心”已發(fā)展到5000多家。2018年03月，我院?jiǎn)?dòng)胸痛中心的建設(shè)，成立胸痛中心中心委員會(huì)。,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,胸痛中心—綠色通道,胸痛中心：急救中心→急診科、心內(nèi)科→導(dǎo)管室→CCU形成一個(gè)快速急性心肌梗死救治鏈,2024/3/12 Shanghai Chest Hospital,,區(qū)域協(xié)同的流程優(yōu)勢(shì) 實(shí)現(xiàn)院前-院內(nèi)無(wú)

7、縫連接,12導(dǎo)聯(lián)心電圖等 生命監(jiān)測(cè)信息患者未到，信息先到 ——院前診斷,院前啟動(dòng)術(shù)前準(zhǔn)備知情同意導(dǎo)管室準(zhǔn)備,繞行急診科直接進(jìn)入導(dǎo)管室,縮短FMC-to-B,“胸痛中心” 的優(yōu)勢(shì),提高心肌梗死早期救治的能力顯著降低了胸痛確診時(shí)間，降低STEMI再灌注治療時(shí)間縮短STEMI住院時(shí)間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要的檢查費(fèi)用改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量,2024/3/12 Shang

8、hai Chest Hospital,新服務(wù)體系 ——五環(huán)服務(wù),2.急性胸痛快速轉(zhuǎn)診及聯(lián)絡(luò)機(jī)制,,急性胸痛患者評(píng)估和救治,建立胸痛中心的目的,時(shí)間要求是STEMI患者救治的關(guān)鍵,首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張(first medical contact to balloon, FMC-to-B)時(shí)間,從ST段抬高的急性心肌梗死患者進(jìn)入醫(yī)院的大門（Door）到急診介入治療術(shù)中球囊（Balloon）擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B）,如何縮短總?cè)毖獣r(shí)間,

9、院內(nèi)綠色通道—流程優(yōu)化,急性胸痛早期甄別檢查評(píng)估要點(diǎn),ECG檢查：在FMC后10min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)ECG檢查。ECG診斷：確保首份心電圖完成后10min內(nèi)由具備診斷能力的醫(yī)師解讀；若急診醫(yī)師不具備心電圖診斷能力，心血管內(nèi)科醫(yī)師或心電圖專職人員應(yīng)在10min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn)，或通過遠(yuǎn)程12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸系統(tǒng)或微信傳輸?shù)确绞竭h(yuǎn)程確認(rèn)心電圖診斷。接診：所有急性高危胸痛患者應(yīng)在FMC（分診臺(tái)）后10min內(nèi)由首診醫(yī)師接診。肌鈣蛋

10、白檢測(cè)：床旁快速檢測(cè)確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測(cè)結(jié)果。ACS診治總流程：當(dāng)ECG提示為ACS時(shí)，能指引一線醫(yī)師進(jìn)行后續(xù)的診療過程。所有急性胸痛患者均應(yīng)詳細(xì)記錄資料，錄入認(rèn)證云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)。,急性胸痛早期甄別檢查評(píng)估要點(diǎn),在胸痛鑒別診斷流程圖中應(yīng)盡可能全面考慮其它非心源性疾病。診斷不明確、暫無(wú)急性心肌缺血證據(jù)的急性胸痛患者，應(yīng)復(fù)查心電圖（15-30min）、肌鈣蛋白（6h），病情變化或加重時(shí)及時(shí)評(píng)估（CTnI正常不能排除急性心肌梗死）。

11、對(duì)于癥狀提示為非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鑒別診斷流程圖應(yīng)能指引一線醫(yī)師根據(jù)臨床判斷進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，以便盡快明確或排除可能的診斷。,急性胸痛早期甄別檢查評(píng)估要點(diǎn),經(jīng)臨床初步評(píng)估高度懷疑主動(dòng)脈夾層或急性肺動(dòng)脈栓塞的患者，能在30min內(nèi)（從通知CT室到患者開始掃描）進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。懷疑A型夾層、急性心包炎患者能在30min內(nèi)完成心臟超聲檢查。制定主動(dòng)脈夾層的早期緊急治療方案。制定針對(duì)不同類型主動(dòng)脈夾層的診治流程圖。,

12、STEMI直接PCI比例對(duì)比,STEMI診斷,疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)行ECG。20min內(nèi)測(cè)定肌鈣蛋白I或T，而非CPK或LDH。超聲有助于鑒別診斷，但并非必需。原則：STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應(yīng)該等待生化或影像結(jié)果而延誤治療。,STEMI急救流程,新版指南更改為2-24小時(shí),三種不同來(lái)院方式STEMI患者總救治流程,2-24小時(shí)行CAG,2-24小時(shí)行CAG,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,目標(biāo)：

13、 1.在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確的將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運(yùn)至開展急診PCI的醫(yī)院。 2.進(jìn)行院前急救處理。 3.傳遞院前信息（包括ECG）給目標(biāo)醫(yī)院（宜都一醫(yī)胸痛中心交流群）。4.24小時(shí)值班電話 0717-4903127。,歡迎掃描二維碼,心電圖傳輸聯(lián)絡(luò)平臺(tái),救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程,要點(diǎn)： 1.根據(jù)癥狀描述，就近派出符合STEMI急救要求的救護(hù)車。 2.指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)。 3.評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場(chǎng)急救。 4.

14、到達(dá)后10min內(nèi)完成ECG檢查。 5.維持生命體征穩(wěn)定，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、含服硝酸甘油等 6.對(duì)持續(xù)胸痛＞15min和心電圖ST段抬高無(wú)禁忌癥的患者，即刻給予阿司匹林300mg頓服（爵服），如有可能加服氯吡格雷300mg。 7.優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院。 8.利用車載信息系統(tǒng)、微信、彩信等多種形式傳輸 心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院。 9.撥打醫(yī)院專用電話，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科。 10

15、.如條件允許，將患者直接送至導(dǎo)管室。 11.完成患者和資料的交接手續(xù)，并確認(rèn)簽字。,可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,目標(biāo)： 1.建立院內(nèi)胸痛中心/急救綠色通道。 2.確認(rèn)/排除STEMI診斷。 3.及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備。,可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,要點(diǎn)： 1.完成交接，妥善記錄、保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息。 2.10min內(nèi)完成首份ECG，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)

16、果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診及再灌注治療。 3.核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重 復(fù)。無(wú)禁忌的STEMI患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林 300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方 式確定。吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其它對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。 4.迅速評(píng)估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案

17、。 5.簽署知情同意書，一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診PCI。 6.避免在家屬談話和簽署知情同意書、手術(shù)費(fèi)用、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī)， 手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理。 7.拒絕急診PCI患者行急診科溶栓或送至CCU溶栓治療。 8.保守治療患者送至CCU繼續(xù)治療。,不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,目標(biāo)： 1.建立院內(nèi)胸痛中心/急救綠色通道。 2.確認(rèn)/排除STEMI診斷。 3.及早

18、啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備。,不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,要點(diǎn)： 1.完成交接，妥善記錄、保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息。 2.10min內(nèi)完成首份ECG，盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查，不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診及再灌注治療。 3.核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物、抗凝藥物等用藥情況，避免用藥過量及重 復(fù)。無(wú)禁忌的STEMI患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林 300mg、氯吡

19、格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治 療方式確定。 4.吸氧、心電監(jiān)護(hù)、藥物等其它對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定。,不可行急診PCI醫(yī)院急診科處理流程,要點(diǎn)：5.根據(jù)患者病情，擇機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行急診PCI醫(yī)院。（1）.如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲≤120min，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院 。（2）.如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開通的時(shí)間延遲大于120min ，迅速評(píng)估溶栓治

20、療的適應(yīng)癥和禁忌癥：有指征的患者簽署知情同意書，在急診科或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)至CCU溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院；有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院。（3）.合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者，無(wú)論時(shí)間延誤，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 。,低危及非心源性胸痛的相關(guān)疾病,穩(wěn)定型心絞痛急性胸膜炎胃、十二指腸潰瘍或穿孔膽石癥、胰腺炎食管裂孔疝、反流性食管炎縱隔占位病變肋間神經(jīng)痛肋軟骨炎帶狀皰疹神經(jīng)官能癥,低危

21、及非心源性胸痛的評(píng)估,應(yīng)有完整病歷資料、輔助檢查及結(jié)果、轉(zhuǎn)歸。除開展運(yùn)動(dòng)ECG外，尚應(yīng)開展至少一項(xiàng)以上其它心臟負(fù)荷試驗(yàn)。對(duì)于從急診直接出院的低危胸痛患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情制定后續(xù)診療和隨訪計(jì)劃，并進(jìn)行冠心病的知識(shí)宣傳教育。對(duì)于未完成全部評(píng)估流程而提前離院的急性胸痛患者，急診醫(yī)師應(yīng)告知潛在風(fēng)險(xiǎn)、再次癥狀復(fù)發(fā)時(shí)的緊急處理、預(yù)防措施等注意事項(xiàng)，簽署并保存相關(guān)知情文件。,非心源性胸痛的評(píng)估處理,主動(dòng)脈夾層治療：心電、血壓監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；控