胸痛與胸痛中心ppt課件

1、急性胸痛與胸痛中心,急性胸痛類(lèi)型,低危胸痛高危胸痛 急性冠脈綜合征 急性主動(dòng)脈夾層 急性肺動(dòng)脈栓塞 急性氣胸,胸痛中心的概念,不是一個(gè)新的實(shí)體機(jī)構(gòu)整合醫(yī)院內(nèi)部現(xiàn)有資源、優(yōu)化診治流程，規(guī)范診治行為與院前急救系統(tǒng)實(shí)行無(wú)縫銜接達(dá)到快速診斷、及時(shí)治療、降低死亡、避免浪費(fèi)的目的。,建立胸痛中心的必要性和可行性,過(guò)去的胸痛救治模式，以急性心肌梗死為例，預(yù)后改善不明顯就診延誤原因關(guān)鍵在于縮短總?cè)毖獣r(shí)間現(xiàn)代

2、通信技術(shù)使縮短總?cè)毖獣r(shí)間成為可能黎榮山\%bd胸痛中心建設(shè)理念及認(rèn)證要求_向定成.pdf,,胸痛中心培訓(xùn)材料\中國(guó)胸痛中心建設(shè)理念及認(rèn)證要求_向定成.pdf,,胸痛中心建設(shè)的核心就是時(shí)間管理,類(lèi)型及特點(diǎn),臨床類(lèi)型： 1.不穩(wěn)定性心絞痛( unstable angina pectoris,UAP) 2.非ST段抬高型的心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial

3、infaction, NSTEMI ) 3.ST段抬高型的心肌梗死(ST segment elevation myocardial infaction STEMI )特點(diǎn) 發(fā)病急、變化快、死亡率高、,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.,,,,,,ACS共同病理過(guò)程,動(dòng)脈粥樣硬化 粥樣

4、斑塊的形成 粥樣斑塊的破裂 形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。 如果形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高的急性心肌梗死。,斑塊破裂,覆蓋在斑塊上的內(nèi)皮喪失,膠原暴露,血小板粘附，聚集結(jié)合纖維蛋白原而變大,血栓形成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖,纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),,脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞(收縮型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,,,→,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,ST段抬高ACS,ST段不抬高ACS,CK-MB或肌鈣蛋白升高,肌鈣蛋白升高或正常,ACS的診斷,STEM

7、I的診斷UA/NSTEMI的診斷,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變* 大多數(shù)STEMI患者可以根據(jù)胸痛癥狀及典型心電圖改變作出診斷，不需要等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，以免延誤診治。,,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)-心電圖,胸部不適或提示STEMI的其他癥狀，到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢查 最初ECG不能診斷，仍有癥狀

8、，每隔5～10分鐘連續(xù)進(jìn)行ECG檢查或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生的ST段抬高 下壁STEMI的病人中，采用右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來(lái)篩查提示右室心肌梗死的ST段抬高,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁,V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室,實(shí)驗(yàn)室檢查

9、一般化驗(yàn)檢查 白細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清心肌壞死標(biāo)記物,,,血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化,STEMI治療的重點(diǎn)是盡快開(kāi)始再灌注治療，目前主要是

10、用溶栓和PCI方法盡快開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，盡量縮小梗死面積，這對(duì)于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要。目前要求進(jìn)急診—開(kāi)始溶栓時(shí)間<30 min；進(jìn)急診—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90 min,STEMI治療,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,,,,,STEMI血運(yùn)重建的方式,再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注

11、指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差,溶栓效果差,成功率高，90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復(fù)心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時(shí)間增加EF,STEMI介入治療的優(yōu)點(diǎn),纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？,如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可,溶栓 PK 急診介入,溶栓時(shí)間窗 ≤3hPCI

12、 ≥3h ＜12h,STEMI胸痛癥狀發(fā)作后12h內(nèi),有PCI條件的醫(yī)院,無(wú)PCI條件的醫(yī)院,3h—12h,<3h,立即轉(zhuǎn)院,溶栓,失敗,成功,直接PCI,挽救PCI,24h內(nèi)能行PCI,24h不能行PCI,溶栓后PCI,擇期PCI,,,,,,,,,,,,,,,,,STEMI治療流程,二、非ST段抬高ACS:首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層這類(lèi)患者PCI指征要建立在危險(xiǎn)分層基礎(chǔ)上。,

13、(1)嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或>30min， 瀕臨 MI 表現(xiàn)。(2)心肌生物標(biāo)志物顯著升高和(或)心電圖示ST段 顯著壓低(注2 mm) 持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大。(3)有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓,心力衰竭 或心源性休克表現(xiàn)。 (4)嚴(yán)重惡性心律失常:室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。,極高?；颊?符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)):,(1)心肌生物標(biāo)志物升高。(2)心電圖有 ST 段壓低(<2 mm)。(3

14、)強(qiáng)化抗缺血治療 24 h 內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛。(4)有MI病史。(5)造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄病史。(6)PCI后或CABG后。(7)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%。(8)糖尿病。(9)腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min)。,中、高危患者(符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)):,不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高M(jìn)I,,,,,TIMI IIIB,,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC