胸痛ppt課件

1、胸痛的鑒別診斷與處理,現(xiàn)代社會重要的流行疾患， 急診科常見的就診癥狀許多醫(yī)院建立了胸痛中心，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其非常重視其中有些引起胸痛的疾病為危急重癥，處理不好死亡率高，醫(yī)患糾紛發(fā)生率高某些病例正確診斷，及時處理尚有難度,1,胸痛原因,肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配器官與食管迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)的感覺纖維,胸痛,2,胸痛原因,胸骨，胸廓疾病頸椎等疾病胸膜，肺疾病心臟

2、，血管疾病食管，胃，甚至膽囊等消化系統(tǒng)疾病,3,門診急診中胸痛原因,精神原因 10% 心血管源性 20%胸壁/骨骼肌 40%胃腸道 8%呼吸/肺 5%肺栓塞 2%其他

3、15%,4,胸痛,危及生命的胸痛,,急性冠脈綜合癥,主動脈夾層,肺栓塞,相對安全的胸痛,,肋軟骨炎帶狀皰疹創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷頸胸椎病支氣管炎/肺炎胸膜炎早搏心包炎心肌梗死后綜合征食管疾病腹腔臟器疾病精神障礙所致胸痛,張力性氣胸,少見,,食管穿孔，破裂,縱隔炎,心包炎致心包填塞,5,ACS定義,病理特征 斑塊破裂臨床組成STEMINSTEMIUnstable Angina Pectoris,6,ACS的癥狀

4、,胸骨后壓迫性疼痛，心絞痛數(shù)分鐘心梗時疼痛更重，性質(zhì)類似時間〉30分鐘有瀕死感心梗時大量冷汗,7,不典型的心絞痛表現(xiàn),8,急性下壁心肌梗塞,9,RCA完全閉塞,10,非ST段抬高急性心肌梗塞,11,不穩(wěn)定心絞痛,12,新的進展-高敏肌鈣蛋白,13,診 斷,A 12-lead ECG must be obtained as soon as possible at the point of FMC, with a target

5、delay of ≤10 min.ECG monitoring must be initiated as soon as possible in all patients with suspected STEMI.The use of additional posterior chest wall leads (V7–V9 ≥0.05 mV) in patients with high suspicion of infe

6、robasal myocardial infarction (circumflex occlusion) should be considered.Blood sampling for serum markers is recommended routinely in the acute phase but one should not wait for the results before initiating r

7、eperfusion treatment.（心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白， CK-MB）Echocardiography may assist in making the diagnosis in uncertain cases but should not delay transfer for angiography.,14,明確ACS救治流程,15,可疑ACS的處理流程,16,在我國，上海形式不樂觀,17,,18

8、,主動脈夾層,,,,常有高血壓病史，且與血壓控制不佳密切相關(guān)或者Marfan氏綜合癥40歲以上多見，男性比女性多見,19,主動脈夾層,疼痛多在前胸部靠近胸骨區(qū)特點：向背部放射，由上向下放射，甚至背部的劇痛以腹痛為主的多為Debakey3型疼痛甚至比急性心肌梗塞還重，呈撕裂樣，刀割樣，病人煩躁不安，大汗淋漓，嗎啡等也不能完全止痛如撕裂進展，疼痛再發(fā),20,主動脈夾層,向背部放射，由上向下放射無典型的胸部壓榨感，除非A型

9、夾層，有時導(dǎo)致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗A型夾層新出現(xiàn)的主動脈瓣返流,21,主動脈夾層疼痛區(qū),22,主動脈夾層體檢,心臟: 影響冠狀動脈開口----心肌梗塞，右冠常見嚴(yán)重的主動脈瓣返流（瓣環(huán)擴張或撕裂）新發(fā)的四肢血壓不對稱壓迫的各種非特異性合并癥累及心包 心包摩擦音頸靜脈，Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟收縮減弱）奇脈，,23,輔助檢查,心電圖：劇烈疼痛卻反復(fù)檢查心電圖正常時要高度懷疑夾層，但

10、心電圖異常不能排除夾層心肌酶譜同樣，如未累及心臟則正常，如發(fā)生累及心臟的心梗，酶譜也可增高增強CT，磁共振可明確診斷超聲心動圖對累及心臟的情況有幫助,24,增強CT,,25,處 理,積極聯(lián)系心外科，或血管外科內(nèi)科方面：告知病危忌抗凝，抗血小板藥物血壓控制（100-120/60-70mmHg），心率控制（B受體阻滯劑，鈣拮抗劑如地爾硫卓等）止痛,26,肺栓塞,危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、

11、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀：胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征：頸靜脈充盈，P2亢進分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG：竇速，S1Q3T3，V1-V3T波倒置，,27,肺栓塞心電圖,,28,實驗室檢查,血檢驗：D-dimer升高，但排除診斷價值更大血氣分析 Po2胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過度增高，偏側(cè)膈肌升高螺旋CT：可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征

12、和肺動脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。,29,急性心包炎,心包摩擦音心電圖：ST段弓背向下的抬高，ST段普遍抬高而無鏡像關(guān)系的壓低病史可能有急性上呼吸道感染史,30,急性心包炎,31,32,非心絞痛,33,胸壁痛,胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點：局部壓痛,34,肋骨軟骨炎,有長時間伏案的歷史胸痛甚至壓迫樣，引起病人焦慮

13、疼痛隨活動、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨有明確的壓痛,35,早搏的疼痛,36,致胸痛的食管疾病,胃食管返流食管裂孔疝彌漫性食管痙攣賁門失失遲緩癥食管腫瘤,37,返流性食管炎,體位性的癥狀變化臥位時加重，座位，立位時減輕伴反酸，嘈雜感洛賽克，嗎丁嚀有非常好的效果進一步檢查，胃鏡，食管下端測酸性值等,38,胸膜炎疼痛,,,胸痛隨呼吸加重，使病人不愿深呼吸與體位有一定關(guān)系，立位可能更明顯胸膜摩擦音與體位有一定關(guān)系