2017年11月疑難病例討論

1、2017年護(hù)理病例討論,NO級(jí)培訓(xùn)第四組 2017年11月30日,,患者郭**,男,64歲,入院前4+小時(shí)車生車禍后致頭部受創(chuàng)，感疼痛劇烈，伴頭部出血，短暫性昏迷，當(dāng)時(shí)無惡心、嘔吐、大小便失禁。由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救護(hù)車接至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院清創(chuàng)縫合后，通知我院急診科接診，急診行頭顱CT檢查提示：雙額葉多發(fā)血腫，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，后于2017年09月06日18時(shí)32分收入神經(jīng)外科治療。既往疾病史：既往有“高血壓”病史5年，肺氣腫病史6+曾住院治療

2、，否認(rèn)重大病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。,病例,患者于2017年9月7日12:53突然意識(shí)加深，BP下降至75/40mmHg，意識(shí)呈昏睡狀，呼喚睜眼、自主呼吸，心率68次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，光反射靈敏。急診行床旁彩超提示胸腔未見異常，腹腔積液，請(qǐng)普外科急會(huì)診，床旁行腹腔穿刺，抽出黃色液體，測(cè)得床旁血糖25.8mmol/L。立即建立多組靜脈通道大量補(bǔ)液，給予多巴胺升血壓，靜脈泵入胰島素控制血糖，但休克不能完全糾正，經(jīng)科室討論

3、后，給予輸血糾正，于2017年9月7日22時(shí)35分輸注O型陽性去白細(xì)胞紅懸液4U，O型RH陽性冰凍血漿600ml，輸血順利完成，無不良反應(yīng)，血壓維持在124/82mmhg左右，搶救成功。現(xiàn)目前患者Braden Scale評(píng)分11分，跌倒/墜床評(píng)分3分，ADL評(píng)分10分。2017年9月14日在床旁行胸腔閉式引流術(shù)。,病情變化,1該患者存在的最主要的護(hù)理問題、護(hù)理措施與預(yù)期目標(biāo)？2在該病案中如何有效執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度？3該病案中涉及哪

4、些神經(jīng)外科?？浦R(shí)？（意識(shí)分類、GCS評(píng)分、瞳孔觀察、肌力分級(jí)、腦膜刺激征、病理反射,討論的內(nèi)容,護(hù)理診斷,1疼痛：頭疼 與顱內(nèi)壓增高及外傷有關(guān)。2腦組織灌注無效 與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)3感染：與外傷，慢支炎 肺氣腫有關(guān)4氣體交換受損 與意識(shí)及慢支炎 肺氣腫有關(guān)5營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝 嘔吐 高熱有關(guān),6軀體移動(dòng)障礙 與腦損傷后意識(shí)和機(jī)體功能障礙有關(guān)7廢用綜合征 與疾病導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床有關(guān)

5、8潛在并發(fā)癥 腦疝 心搏驟停 猝死9有便秘的危險(xiǎn),護(hù)理診斷,護(hù)理目標(biāo),1病人自述頭疼減輕，舒適感增強(qiáng)。2病人腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦組織的進(jìn)一步損害。3病人營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好4病人未發(fā)生肢體攣縮畸形及功能障礙5病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,護(hù)理措施,1一般護(hù)理2病情觀察3預(yù)防顱內(nèi)壓增高4用藥護(hù)理5心理護(hù)理,6健康教育7并發(fā)癥的護(hù)理8胸腔閉式引流的護(hù)理,一 一般護(hù)理

6、,1 休息與環(huán)境 保持病室安靜舒適，抬高床頭15-30度，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，注意頭顱不要過屈或過伸，以免影響頸靜脈回流。 2 給氧 保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧。3 飲食與補(bǔ)液 神清時(shí)給予普食，限制鈉鹽的攝入。4 避免意外損傷 加強(qiáng)生活護(hù)理，適當(dāng)保護(hù)病人。5 維持正常體溫和防治感染 高熱使機(jī)體代謝增高，加重腦缺氧，應(yīng)及時(shí)給予有效的降溫措施，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。,二 病情觀察,1 意識(shí)狀態(tài)

7、 意識(shí)狀態(tài)的分類及格拉斯哥評(píng)分2 生命體征 急性顱內(nèi)壓增高早期病人的生命體征有“二慢一高”,即呼吸、脈搏減慢、血壓升高3 瞳孔4 顱內(nèi)壓監(jiān)控,嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷,最輕的意識(shí)障礙 病理性倦睡 可被喚醒能正確回答問題停止刺激再入睡,思維活動(dòng)困難言語不連貫定向能力障礙,淺昏迷深昏迷,意識(shí)障礙分類,淺昏迷—意識(shí)大部分喪失，無自主動(dòng)作，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，呑咽反射、咳嗽反

8、射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射仍然存在，生命體征無明顯變化。可有大小便失禁或潴留。 深昏迷—意識(shí)完全喪失，對(duì)外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺均反射消失，生命體征有明顯改變，大小便失禁或潴留。,格拉斯哥昏迷評(píng)分法,最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12~14分輕度意識(shí)障礙；9~11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；最低3分，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重。,三 預(yù)防顱內(nèi)壓增高,1 臥床休息：保持病室安靜，清醒病人不要用力坐起或提重

9、物。2 穩(wěn)定情緒：避免病人情緒劇烈波動(dòng)，以免血壓驟升而加重顱內(nèi)壓增高。3 保持呼吸道通暢4 避免劇烈咳嗽和用力排便。5 處理躁動(dòng)和控制癲癇發(fā)作,四 用藥護(hù)理及心理護(hù)理,用藥：1 脫水劑：20％甘露醇250ml,在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注完，脫水治療期間準(zhǔn)確記錄出入量2 糖皮質(zhì)激素：地塞米松，治療期間應(yīng)注意防止并發(fā)高血糖、感染和應(yīng)激性潰瘍3 胰島素：用藥期間定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止低血糖心理：鼓勵(lì)病人和家屬說出其心理感

10、受，幫助接受疾病帶來的改變。介紹疾病有關(guān)的知識(shí)和治療方案，消除疑慮和誤解，指導(dǎo)學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)和技能,六 健康教育,1生活指導(dǎo),2康復(fù)訓(xùn)練,3復(fù)診指導(dǎo),七 并發(fā)癥的護(hù)理,1，壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥2，呼吸道感染：保持呼吸道通暢3，廢用綜合征：四肢關(guān)節(jié)保持功能位4，便秘5，顱內(nèi)壓增高和腦疝,八 胸腔閉式引流的護(hù)理,1，保持管道密閉：更換引流瓶或搬動(dòng)病人時(shí)，先用止血鉗雙向夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入，放松止血鉗時(shí)，先將

11、引流瓶安置低于胸腔引流口平面的位置2，嚴(yán)格無菌操作3，保持引流通暢：病人取半坐臥位，經(jīng)常改變體位，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以利于胸膜腔內(nèi)液體和氣體的排出，促進(jìn)肺復(fù)張。4，觀察記錄引流：引流的顏色、性狀、量，水封瓶長(zhǎng)管中水柱波動(dòng)的情況5，處理意外事件：引流管滑脫的處理6，拔管護(hù)理：囑病人先深吸一口氣，在深吸氣末屏氣，迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，包扎固定。,瞳孔,在自然光線下，瞳孔直接為2~5mm，圓形，兩側(cè)等

12、大、等圓。5mm為瞳孔散打。瞳孔縮?。簝蓚?cè)瞳孔針尖樣縮小可見于腦橋出血、有機(jī)磷中毒或藥物中毒(如鎮(zhèn)靜催眠藥或嗎啡等)，一側(cè)瞳孔縮小可見于霍納綜合征。瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大和光反射消失提示中腦受損、腦缺氧和阿托品類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大、固定可見于腦疝(動(dòng)眼神經(jīng)麻痹)。也可見于視神經(jīng)病變失明。,瞳孔大小,瞳孔直接對(duì)光反射：瞳孔大小隨光照強(qiáng)度而變化的反射。瞳孔間接對(duì)光反射：光照一側(cè)瞳孔時(shí)，除被照瞳孔縮小外，同時(shí)未受光照側(cè)瞳孔也縮

13、小。直接、間接對(duì)光反射均受損為動(dòng)眼神經(jīng)病變；直接受損，間接存在為視神經(jīng)病變。,瞳孔對(duì)光反應(yīng),0級(jí)：完全癱瘓，肌肉無收縮1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體能在床面上平移，不能抗重力抬起3級(jí)：肢體能抗重力而抬離床面，不能抗阻力4級(jí)：能對(duì)抗阻力的動(dòng)作，但較正常為差5級(jí)：正常肌力,肌力分級(jí),肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度稱為肌張力。肌張力降低—檢查肌肉弛緩柔軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力減低，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大；見于周圍神經(jīng)、脊

14、髓前角、小腦等病變。肌張力增高—檢查肌肉僵硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減?。哄F體束損害，椎體外系損害，中樞性偏癱。,肌張力,腦膜或其附近病變波及腦膜時(shí)，刺激脊神經(jīng)根而使相應(yīng)的肌肉發(fā)生痙攣產(chǎn)生的反應(yīng)。包括頸強(qiáng)直、克匿格證、布魯津斯基征腦膜刺激征陽性可見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦水腫、顱內(nèi)壓增高者。,腦膜刺激征,是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強(qiáng)直，尤其是伸肌，頭前屈明顯受限，即被動(dòng)屈頸遇到阻

15、力，頭側(cè)彎也受到一定的限制，頭旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限較輕，頭后仰無強(qiáng)直表現(xiàn)。見于各種類型腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高、頸椎疾病等。,頸強(qiáng)直,又稱屈髖伸膝試驗(yàn)，患者仰臥位使膝關(guān)節(jié)屈曲成直角，然后被動(dòng)使屈曲的小腿伸直，當(dāng)膝關(guān)節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關(guān)節(jié)形成的角度不到135°時(shí)為K征陽性。,凱爾尼格征,患者仰臥位，前屈其頸時(shí)發(fā)生雙側(cè)髓、膝部屈曲；壓迫其雙側(cè)面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其趾骨聯(lián)合時(shí)出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收，均稱為

16、 Brudzinski征陽性。,布魯津斯基征,巴彬斯基征(Babinski征)：用竹簽輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分開。提示錐體束受損。,病理征,奧本海姆征(Oppenheim征)：檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。戈登征(Gordon征)：檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽性反應(yīng)為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開